【镜·界】宫腔镜并发症-假道:警惕危险因素,牢记防治管理

作者: 单位: 来源:Hysteroscopy Newsletter(www.hysteroscopy.info) 编者:
2018-5-15 阅读


宫腔镜是一种内镜检查,可评估宫颈和子宫腔,也可通过阴道镜评估阴道。宫腔镜也可进行宫腔内手术操作,是一种微创妇科手术,但也是存在风险的。事实上,在宫腔镜检查手术过程中或术后可能会出现许多并发症,但不会经常发生。


假道的产生是在宫腔镜检查及手术中遇到罕见的并发症。 我们应该如何定义它? 它是如何发生的?后果是什么?什么是预警标志?它又应该如何管理?


【定义】


在宫腔镜检查过程中,宫颈管指引镜体进入子宫腔。这是“正确的通道”。有时,通过正确的通道存在困难,这可能导致在子宫颈或子宫壁中“挖隧道”或强行产生一个通道。


因此,错误的置入镜体或扩宫棒,通过在宫颈壁、子宫内膜与肌层间或在子宫肌层内挖掘新的通道便产生了假道。(图1-2)


【危险因素】


任何宫颈管堵塞的情况都可导致假道的产生,因为术者可能会加大力度来克服阻力。


任何原因都可能导致假道的产生,如一个紧致的宫颈、宫颈管狭窄、偏离的宫颈管通道或子宫急性的角度扭曲(子宫极度前倾或后屈)。在这些情况下,假道产生的风险更高,特别是如果术者缺乏经验并倾向于使用暴力。


这也可能发生在宫腔手术中,比如在置入电切镜前强行扩张宫颈。复杂的宫腔粘连或严重Asherman综合征的手术治疗是造成假通道的另一个高风险因素。


【结局】


假道会增加膨宫介质的吸收,尤其是在子宫肌层内形成的假道,会打开更大的血管通道。这可能导致体液稀释和严重的并发症,取决于使用的膨宫介质以及发现(或未发现)假道后手术的时间。


此外,如果未识别假道,继续置入镜体可能导致子宫穿孔以及与其相关的所有并发症,例如肠道损伤或大量出血。


由于这些原因,在宫腔镜检查中诊断出假道可能会根据情况导致手术终止。此外,假道也可能导致未来妊娠期间的产科并发症。由于所有这些原因,识别假道的产生十分重要但最重要的是预防其产生。


【诊断】


应该让妇科医生怀疑产生假道的主要线索是子宫腔的异常外观。输卵管开口不可视。 当子宫肌层和子宫内膜之间形成通道时,我们可以看到后者漂浮在异常的子宫腔内(图3)。 肌层的肌肉纤维表面清晰可见(图4)。当撤出宫腔镜时,我们可以看到假道以外的宫颈管全景(图5)。

【管理】


首先,应慢慢撤出宫腔镜,以便识别宫颈管的外口。动作应非常轻柔缓慢,以便评估新形成的假道。一旦“正确的通道”被识别,便使通过引导到达子宫腔成为可能。如果在复杂粘连的治疗过程中产生假道,超声辅助引导可能会有帮助。


在任何情况下,继续或终止手术取决于缺损的大小、位置以及手术的长度,同时始终牢记液体缺失并持续监测患者。相关视频很好地说明了这种情况下所遇到的操作和典型图像。但是,管理这种并发症的最好方法就是预防其发生。


【预防】


首先,在任何宫腔镜手操作之前,建议进行双合诊盆腔检查以及超声检查以评估子宫的位置和形状,包括子宫颈。如果发现假道的诱发因素必须要谨慎操作。


宫颈扩张必须可视且循序渐进,轻柔缓慢,持续进行,或在复杂粘连或严重Asherman综合征的情况下进行超声引导。小直径器械的使用对预防这些并发症有很大的帮助,因为它可以在大多数情况下直接置入宫腔镜而不需要宫颈扩张。如果遇到困难,可以使用单齿宫颈钳矫正子宫角度。


【结论】


假道是在宫腔镜检查和手术过程中罕见的并发症。对于危险因素的警惕和预防的方法是非常重要的,同时熟悉假道产生后的管理方法可尽量减少并发症带来的危害。



【本期翻译】

史小雨,男,28岁,博士在读,2013年毕业于首都医科大学临床医学专业,同年开始就读首都医科大学附属北京天坛医院硕士研究生,师从冯力民教授。2016年开始就读首都医科大学附属复兴医院医院博士研究生,师从T.C.Li教授。参与多项国家及市级课题。在读期间发表核心期刊2篇。



【审校简介】

夏恩兰,1955年9月毕业于西北医学院,现任首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心主任,妇产科教授、硕士研究生导师,国际宫腔镜培训中心亚洲分中心主任.国际妇产科学等杂志编委。1992年开始享受政府特殊津贴。


夏恩兰是中国宫腔镜诊治医学的奠基人与开拓者。她于1990年在我国率先开展了宫腔镜电切术并专门从事宫腔镜技术的临床、科研和技术培训。国内外首创单角子宫矫形术和极简式腹腔镜宫颈环扎术治疗不孕不育患者显著改善生殖预后,深受患者欢迎!1993年创建了国内首家宫腔镜诊治中心,带教硕士研究生15人,发表论著255篇,出版《宫腔镜学及图谱》等专著4部,译著《诊室宫腔镜》等5部获各级科技成果奖30项,《宫腔镜的临床应用及基础研究》获2004年国家科技进步二等奖。


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