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【编者按】
子宫内膜病变患者的生育问题管理属于妇科肿瘤与生殖医学交叉领域，保留生育功能治疗不仅包括对癌前病变和恶性肿瘤的治疗，还涵盖生育力保留、辅助生殖、安全妊娠分娩等全流程，需要妇科肿瘤、生殖医学、影像、病理、产科、内分泌等多学科协同。
当前，子宫内膜病变患者数量逐年递增，而且发病年龄日趋年轻化。生育力保护已成为多学科共同关注的核心焦点，近3年国际国内陆续发布多项相关指南与共识，为临床实践提供重要依据。本期《深度灼见》，特邀中山大学孙逸仙纪念医院杨冬梓教授对子宫内膜病变患者生育问题管理相关指南共识进行梳理与解析。
1、生育力保存决策与治疗选择更细化、更多样
针对不同风险分层、生育力水平的患者，治疗方案从单一模式转向个体化、精细化选择。
2、分子分型风险分层模型成为核心突破
基于分子分型的风险评估是近年指南最重要更新内容，彻底改变子宫内膜病变的传统诊疗模式。
3、基因检测与遗传评估全面融入诊疗
基因检测、遗传评估可预判病变预后，直接影响生育力保存决策与遗传咨询，分子诊断已成为子宫内膜癌治疗的必备环节。
4、生育力评估标准化
生育力评估是判断能否保留生育功能、预测完全缓解后妊娠结局的关键指标，指南明确引入AMH测定值等量化标准。
5、合并症与体质量管理同步强化
启动保留生育功能治疗时，需同步积极处理合并症、管控体重。
6、完全缓解后积极推行辅助生殖
子宫内膜病变完全缓解后，建议首选体外受精-胚胎移植提升妊娠率，且辅助生殖过程中需采取措施保护子宫内膜。
7、全流程多学科（MDT）管理
覆盖肿瘤、影像、病理、分子诊断、遗传生殖、产科、乳腺科、内分泌、心理学等全学科，贯穿诊疗每一环。
1、病理评估
除了常规开展子宫内膜病理检查，还应进行雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）检测，排除特殊病理类型，P53突变型子宫内膜癌进展与转移风险极高，需重点甄别。
2、生育力评估
以AMH检测为核心，结合年龄实现生育力精准量化评估。
对生育力差的患者，不建议进行保留生育功能治疗：如抗苗勒管激素AMH<0.5~1.1 ng/mL、子宫内膜损伤严重、合并较严重的子宫腺肌病等，即使积极辅助生殖，生育概率也很低。
年龄原则：保留生育功能治疗患者最大不超过45岁；年龄大于35岁的患者卵巢功能减退，子宫内膜病变完全缓解后积极辅助生殖，生育概率也低，需充分知情告知。
3、影像和宫腔镜评估
通过影像学检查与宫腔镜，直观评估宫腔形态、病灶范围及肌层浸润情况，为治疗提供形态学依据。
4、遗传评估
遗传性子宫内膜癌突变占全部子宫内膜癌的3%~5%，年轻有保留生育功能需求的子宫内膜癌患者，均应进行遗传性肿瘤筛查，对可疑病例需进行胚系检测。确诊遗传性子宫内膜癌患者，需开展全面遗传咨询。
5、临床评估
临床评估要有整体观念，全面排查肥胖、糖尿病、高血压等代谢异常合并症，血栓、乳腺癌的高危因素，生殖系统外恶性肿瘤或其他妇科恶性肿瘤，家族性肿瘤病史或多发癌倾向。同时检测肝肾功能、卵巢储备功能、糖脂代谢、肿瘤标志物（CA125、HE4）等基线状态。
强化多学科（MDT）全程管理
所有有保留生育力愿望的患者，需经妇科肿瘤、生殖医学、病理、影像学等多学科团队联合评估和管理。
（1）保留生育力治疗前，必须由生殖医学专家评估生育潜力并提供专业咨询；
（2）肥胖是I型子宫内膜癌及其前期病变的主要危险因素，BMI每增加5 kg/m²，患子宫内膜癌的风险就会增加60%。
（3）治疗不能仅依赖孕激素，需针对PCOS、肥胖、胰岛素抵抗、高血压、代谢综合征、2型糖尿病等核心诱因制定个体化方案，如二甲双胍、运动、减重等，指南证实二甲双胍可改善内膜癌患者总生存率与无癌生存率；
（4）代谢管理新要求：超75%内膜癌患者合并肥胖，减重7%~10%可显著改善预后，通过生活方式干预控体重、降血糖，能降低内膜非典型增生与内膜癌发生发展风险。
肥胖与生殖管理共识
（1）超重/肥胖对生殖的影响：干扰排卵和月经功能、降低不孕症治疗成功率、影响产科结局、损伤自然生育力、影响助孕安全性及子代影响，同时带来社会经济负担。
（2）肥胖干预策略：
强化生活方式干预：6个月~1年内由专业人员开展至少12~16次的干预治疗。
药物治疗：GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽）、奥利司他，适用于BMI≥24 kg/m²且有合并症、或BMI≥28 kg/m²经生活方式干预无效者，PCOS患者可常规选用；使用GLP-1RA需告知不良反应、停药反弹风险，缺乏妊娠安全数据，有生育需求者需严格避孕。
减肥手术（MBS）治疗：在减重、改善心脏代谢风险、控制2型糖尿病方面，效果优于生活方式干预与常规护理；
辅助生殖技术的应用指南建议
（1）推荐积极采用ART，可提升妊娠率、缩短受孕间隔，且不增加复发风险；
（2）生育潜能良好者，可尝试6~9个月自然受孕；
（3）数据证实：ART助孕活产率（39.4%）显著高于自然受孕（14.9%）；
（4）内膜非典型增生完全缓解后，优先推荐ART助孕；
（5）肥胖患者一线方案：左炔诺孕酮宫内缓释系统维持治疗同时促排卵取卵，避免高雌激素刺激内膜，后续取出左炔诺孕酮宫内缓释系统行冷冻胚胎移植。
总结
子宫内膜病变患者保留生育力治疗是妇科肿瘤与生殖医学共同面临的临床挑战，该领域理念与技术进展迅速，需要持续学习最新指南共识，并且必须依托多学科团队协作实现全流程规范化管理。
新指南围绕精准分子诊断、规范遗传咨询、AMH量化生育力评估、强化代谢异常干预、孕激素方案个体化实现核心优化，临床核心策略为高效利用生育窗口期，缩短缓解至妊娠时间，积极推行辅助生殖技术，最大化提升妊娠率与母婴安全性。
作者简介
杨冬梓教授
中山大学孙逸仙纪念医院
中山医科大学医学博士中山大学孙逸仙纪念医院妇产科生殖专科一级主任医师、二级教授、博导中山大学名医，逸仙名医澳门医学科学院院士，兼任澳门镜湖医院生殖中心顾问医生。学术任职:《中华妇产科杂志》副总编，《中国妇产科临床杂志》副主编，《医学参考报-生殖健康专刊》副主编，中国医师协会生殖医学专业委员会第一、二届副主委，中华医学会妇产科学分会第八至第十二届常委，中国医疗保健国际交流促进会生殖医学委员会第一、二届副主委， 中国医疗保健国际交流促进会妇产科学委员会第一、二届副主委，广东省女医师协会第五届副会长，粤港澳大湾区首届妇产科医生联盟主委。长期致力于妇产科学及生殖健康相关医教研工作，在生殖内分泌学、生殖障碍性疾病诊治、生育力保护保存和女性全生命周期保健等深入研究和积累。参与制定卫生部PCOS诊疗常规、主持或参加全国多个诊疗常规和指南。研究成果多次被国际顶级学术团体的指南共识所引用；参加制定国际PCOS指南；多次受邀在国际国内会议演讲。先后荣获首届“中山大学名医”，首届“羊城好医生
