妇产科在线APP下载
编者按
十月怀胎，本是满怀期待迎接新生命降临的幸福旅程，然而，当梅毒悄然“入侵”孕期，这份喜悦便蒙上了一层阴影。梅毒是一种由苍白螺旋体引起的慢性、系统性且具有高度传染性的性传播疾病，可导致全身多系统病变。妊娠合并梅毒是指妊娠期间发生的梅毒感染，包括妊娠期感染梅毒或梅毒感染者合并妊娠。
根据数据报告，未接受适当治疗的梅毒感染妊娠女性，80%可能发生流产、早产、先天性梅毒及新生儿死亡等不良妊娠结局。全球范围内，梅毒是导致自然流产、死胎/死产的第二大传染病，并且是婴儿死亡的重要可干预、可避免的因素。令人欣慰的是，通过规范管理，大多数妊娠合并梅毒患者可以获得健康婴儿。本文将重点介绍妊娠合并梅毒的最新诊断与治疗方案，为临床实践提供科学而详实的参考依据。
1、母婴传播风险与时机
梅毒螺旋体在整个妊娠阶段均可以垂直传播。自妊娠2周起，梅毒螺旋体即可感染胎儿，引起流产。妊娠16~20周后，梅毒螺旋体可通过感染胎盘而播散到胎儿所有器官，引起死胎、死产或早产。
孕妇有梅毒，传染给胎儿的风险因疾病阶段而异，一期梅毒约为50%，一期潜伏期梅毒约为40%，晚期梅毒的传播性明显下降，约为10%。
2、对胎儿的严重影响
孕妇感染梅毒，体内有活动性的梅毒螺旋体，而梅毒螺旋体特别纤细，很容易侵犯胎盘，导致胎盘水肿、肿大，可能引起流产，流产率约为40%。
从怀孕第9周到第10周开始，梅毒螺旋体就可以传播给胎儿。怀孕20周以后胎儿的免疫系统发育到一定程度，可以对入侵的梅毒螺旋体作出免疫反应，超声检查就能观察到胎儿的异常。
胎儿宫内感染梅毒，整个外貌、脏器功能会受到影响，比如胫骨前凸、肝脾肿大等，皮肤黏膜也会受到不同程度的影响。
1、筛查建议
所有孕妇应在首次就诊或产检时（最好在怀孕3个月之内）进行梅毒筛查。2025年美国预防服务工作组（USPSTF）在发布的妊娠期梅毒感染筛查建议中提出，所有妊娠女性应在妊娠期间尽早进行梅毒感染筛查。
梅毒高发地区的孕妇或梅毒高危孕妇，需要在妊娠28周时重复筛查，并在分娩时再次筛查。美国疾病控制与预防中心（CDC）推荐在妊娠28~32周及分娩时重复进行梅毒筛查。妊娠期未筛查的临产女性或妊娠20周后发生死胎的女性，分娩时进行梅毒筛查。
2、筛查方法
对于初次接受孕产期保健的孕产妇，不能采用非梅毒螺旋体抗原血清学试验，应当采用梅毒螺旋体血清学试验进行初筛。初筛结果呈阳性反应者，应用非梅毒螺旋体血清学试验进行复检，确定其是否为梅毒感染孕产妇。
对临产时梅毒感染状态未知的孕产妇，应当同时采用梅毒螺旋体血清学试验和非梅毒螺旋体血清学试验两类检测方法进行筛查。
3、血清学检测方法
非梅毒螺旋体抗原血清学试验包括快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）、甲苯胺红不加热血清学试验（TRUST）等。这些试验有出现假阳性可能，可作定量试验，用于疗效判断。
梅毒螺旋体抗原血清学试验包括梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）、化学发光免疫试验（CLIA）、快速检测（RT）等。感染梅毒后该抗体将终身阳性，可做定性判断，不能用于疗效、复发或再感染的判定。
4、特殊检测结果解读
梅毒特异性抗原血清学试验阳性，非特异性抗原血清学试验阴性，可能有三种情况：①极早期梅毒；②以往感染过梅毒；③早期梅毒治愈后。这种情况下，孕妇需要治疗一个疗程，并每月进行非梅毒螺旋体血清学检测。
如果非特异性抗原血清学试验阳性，梅毒特异性抗原血清学试验阴性，如无临床表现，则考虑梅毒血清学假阳性，这种情况不能诊断梅毒，可以4周后复查，进一步排除梅毒感染。
1、治疗原则
妊娠合并梅毒的治疗原则是及早、足量、规范治疗，首选青霉素类药物。
孕产妇一旦发现感染梅毒，应尽快开始治疗；越早治疗，越能最大程度地避免胎儿不良结局的发生。在妊娠早期及时治疗，有可能避免胎儿感染；而在妊娠中晚期开始治疗，则可能使已感染的胎儿在娩出前治愈。
2、规范治疗的要求
使用青霉素治疗；
要求全程、足量治疗；
治疗应在分娩前1个月完成。
3、首选方案：青霉素治疗
青霉素是唯一通过胎盘能有效治疗胎儿的抗生素，也是预防先天性梅毒的有效手段。妊娠期一旦发现梅毒，应立即启动长效青霉素治疗。
推荐方案：苄星青霉素240万U肌肉注射，1次/周，连续3次；或普鲁卡因青霉素80万U/d肌肉注射，连续15天。
4、青霉素过敏者的替代方案
对无法应用青霉素治疗者，选择替代方案，如头孢曲松1 g/d，肌肉注射或静脉注射，连续10天。但由于头孢曲松对预防梅毒母婴传播的效果不如苄星青霉素，新生儿出生后若非梅毒螺旋体血清学试验阳性，则需要按先天性梅毒治疗。
若青霉素过敏且不能使用头孢曲松时，建议使用红霉素（禁用四环素、多西环素），每次口服500 mg，每日4次，连服15日为1个疗程。
需要注意的是，孕期用红霉素治疗的孕妇，在分娩后应使用多西环素复治。
青霉素脱敏治疗：对青霉素过敏的患者可能需要经历一个过程，之后才能使用青霉素。该过程称为青霉素脱敏，由专科医生完成。该过程需要在大约4小时内每15~20分钟使用微量青霉素。
5、不同血清学状况的治疗方案
单阳患者（梅毒螺旋体血清学试验阳性、非梅毒螺旋体血清学试验阴性）：需要给予1个疗程治疗，治疗结束后定期复查。若治疗一个疗程后3~6个月内非梅毒螺旋体血清学试验结果由阴转阳，应当立即再给予1个疗程治疗。
双阳患者：诊断梅毒感染，立即给予抗梅毒治疗。
6、吉海反应及其处理
在治疗期间，患者可能会经历吉海反应（Jarisch-Herxheimer reaction），这是机体对被杀死的梅毒螺旋体的急性发热反应，伴有头痛和肌痛、子宫收缩、胎动减少、胎心监护暂时性晚期胎心减速等。
吉海反应通常发生于治疗开始的24小时内，无特殊处理，给予退热药和补液。这种反应通常不超过一天。
7、性伴侣的管理
梅毒感染者的性伴侣需要同步检查与治疗。
性伴侣阳性：治疗；
性伴侣阴性：随访，也可同时预防性治疗；
早期梅毒感染者的性伴侣：无论结果如何，都要预防性治疗。
1、孕妇的监测
妊娠期梅毒治疗后每个月进行1次非螺旋体试验定量检测至分娩。若3~6个月内非梅毒螺旋体血清学试验滴度未下降4倍（2个稀释度），或滴度上升，或检测结果由阴转阳，应当立即再给予1个疗程治疗。
早期梅毒经足量规范治疗后3个月，快速血浆反应素试验（RPR）抗体滴度下降2个稀释度，6个月后下降4个稀释度。一期梅毒1年后非螺旋体试验转为阴性，二期梅毒2年后转为阴性。晚期梅毒治疗后非螺旋体试验抗体滴度下降缓慢，约50%的患者治疗后2年非螺旋体试验仍阳性。
2、新生儿管理
所有梅毒感染孕产妇所生的新生儿，出生后需要在出生医院肌注苄星青霉素行预防性治疗，生后即刻治疗，越早越好，最好在48小时之内给药。
婴儿出生后必须抽血进行梅毒相关检测，以明确婴儿目前的梅毒感染情况，评估下一步的诊疗措施。
先天性梅毒的诊断标准：
婴儿的皮肤黏膜损害或组织标本病原学检测阳性；
出生时梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性；
出生时非梅毒螺旋体血清学试验定量检测结果阳性，滴度≥母亲分娩前滴度的4倍，且梅毒螺旋体血清学试验阳性；
在随访过程中非梅毒螺旋体血清学试验结果由阴转阳或上升4倍滴度，梅毒螺旋体血清学试验阳性；
婴儿18月龄后梅毒螺旋体血清学试验阳性。
3、先天性梅毒的治疗方案
脑脊液正常时：苄星青霉素G，5万单位/kg，肌肉注射1次，分两侧臀部注射。
脑脊液异常时：水剂青霉素G，每次5万单位/kg，每8小时1次（7日内新生儿，每12小时1次），静脉滴注，连续10~14日；或普鲁卡因青霉素，每次5万单位/kg，每日1次，肌肉注射，连续10~14日。
梅毒暴露婴儿的随访：所有梅毒暴露婴儿均需要密切随访、体检，每3个月进行1次梅毒相关血清学试验，直到梅毒螺旋体抗原血清学检测结果转为阴性。若婴儿随访到18月龄，梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA）仍为阳性，则诊断为先天性梅毒。
1、分娩方式与母乳喂养
感染梅毒不是剖宫产的医学指征，分娩方式根据产科指征确定。
母亲感染梅毒螺旋体，经规范治疗后可以实行母乳喂养。未经规范治疗者，暂缓直接哺乳，乳汁经巴氏消毒后可以喂养，待疗程结束后可直接进行母乳喂养。
需要注意的是，若梅毒感染产妇对青霉素过敏，分娩后应用多西环素治疗期间不可以母乳喂养。多西环素属于四环素类抗生素，可以进入乳汁，8岁以下儿童禁用。治疗结束停药后，可以考虑母乳喂养。
2、孕期监测
妊娠合并梅毒属高危妊娠，在孕24~26周的超声检查时应注意发现胎儿先天性梅毒征象，包括胎儿肝脾肿大、胃肠道梗阻、腹水、胎儿水肿、胎儿生长受限及胎盘增大变厚等。超声检查发现胎儿明显受累，常常提示预后不良，未发现胎儿异常者无需终止妊娠。
妊娠合并梅毒的孕产妇通过及时诊断和治疗，大多数患者可以获得良好的妊娠结局。怀孕后及早发现梅毒、积极治疗能极大降低将梅毒传播给胎儿的风险，可以降低到1%~2%。
我国高度重视预防母婴传播工作，积极响应“消除儿童感染艾滋病、消除先天性梅毒”的国际倡议，2009年将预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播纳入国家重大公共卫生服务项目；2022年，国家卫生健康委启动“消除艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播”行动。
正如专家强调的：“阻断不隔爱，让我们从现在做起，做好孕期梅毒的防控工作，守护新生，预防先行，为宝宝的健康成长保驾护航！”
妊娠合并梅毒虽威胁严重，但通过“早检测、早治疗、规范随访”三阶防控策略，完全能够实现母婴阻断的目标。只要掌握科学方法，即便确诊也无需过度焦虑，规范治疗完全可以阻断其病原体传播，让准妈妈们依然有机会拥抱健康可爱的宝宝。
声明：本文为作者原创投稿并授权发布，文章仅代表作者观点。凡署名原创的文章版权属【妇产科在线】和专家本人所有。欢迎个人转发分享。如需转载请留言获取授权，未经授权谢绝转载。
投稿邮箱：fcktougao@126.com
