杨欣教授：基于新版共识看COC在AUB “三位一体”管理中的临床应用——快速止血、调整周期与预防复发

杨欣教授

异常子宫出血是指偏离正常月经周期频率、规律性、经期时长或出血量中任何一项的异常。这一症状对女性的生理与心理健康均会造成显著影响。患者因持续或反复的不规则出血往往承受心理负担，而严重出血所引发的贫血等问题，也会直接降低其生活质量。

流行病学数据显示，异常子宫出血是妇科门诊最常见的就诊原因之一。约三分之一甚至更高比例的女性一生中会经历此类问题。该疾病的病因可分为结构异常与非结构异常两大类：前者包括子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜息肉等结构性病变；后者则涵盖排卵功能障碍（临床最常见类型之一，即AUB-O）及凝血功能异常等因素。

目前对于AUB患者的管理，强调遵循个体化与分层治疗原则：首先进行病因诊断与鉴别，明确属于结构异常或非结构异常；其次评估病情严重程度，区分急性大量出血与慢性反复出血；最后结合患者具体情况制定治疗方案。

AUB治疗目标倡导“三位一体”的综合管理：一是快速止血，预防严重出血及贫血等并发症；二是调整月经周期，避免远期复发；三是注重长期管理，预防子宫内膜增生、癌变等风险。尽管临床实践中出血控制已得到充分重视，但因患者临床表现的多样性，部分医生在规范化周期调整与长期管理方面的认知与措施仍显不足，导致部分患者反复发作。据统计，约有10%的AUB复发患者可能出现子宫内膜增生甚至癌变。

因此，在快速止血、恢复月经规律的同时，必须高度重视子宫内膜的长期保护。一次止血仅为短期目标，而真正的治疗目标终点在于通过系统性的长期管理，降低患者远期内膜病变的风险。

杨欣教授

复方口服避孕药（COC）已被国内外多项临床指南推荐为异常子宫出血的一线治疗药物。其治疗原理主要基于以下两个方面：雌激素可促进子宫内膜修复，高效孕激素（如屈螺酮）则可使子宫内膜萎缩。雌孕激素协同作用，从而实现快速止血。

临床研究证实，与天然孕激素等其他药物相比，COC具有止血速度更快、效果更持久，且在排除禁忌证后具有良好的安全性。多数患者能在用药后24小时内出血量显著减少，48小时~72小时内基本达到完全止血。

关于临床常见止血给药方案

对于出血量显著大于既往月经出血量的患者，为快速止血、预防严重贫血，临床上常采用易于记忆的“3-2-1”阶梯式给药方案：

• 起始强化期：每8小时1片（每日3片），以期在72小时内实现完全止血。建议止血后维持此剂量3~7天至病情平稳（通常使用1周）。

• 首次减量期：减至每12小时1片（每日2片），持续约1周。

• 维持期：进一步减至每日1片。维持时间需个体化，建议持续服用至血红蛋白恢复至正常水平（如≥115 g/L）再停药，进行一次撤退性出血。

• 周期管理：撤退性出血结束后，可开始进入周期调控管理。

对于出血量相对较少（例如出血量与既往月经量相仿但淋漓不尽）的患者，推荐采用“2-1”给药方案。即第一周每天每12小时服用1片，连续用药7天；自第二周起，剂量调整为每日1片，建议持续服用直至血红蛋白恢复至正常水平（如≥115 g/L）后再停药。待撤退性出血结束后，即可进入调整周期治疗。

需要注意的是，止血期间仅服用活性药片，不使用安慰剂药片。

关于超声提示“内膜增厚”患者的用药考量

出血期间内膜厚度的诊断价值有限，超声提示的“增厚”可能受血凝块或出血影响，其参考意义需结合具体临床背景综合评估。若超声未提示黏膜下肌瘤或其他明显结构异常，仅报告内膜较平时增厚，不应作为止血用药方案的唯一决策证据，还需关注是否存在异常血流信号、患者年龄、内膜癌风险因素等。

在药物选择上，应依据患者出血的严重程度及是否伴有贫血来决定。COC在快速控制出血方面具有明显优势，即便在极少数尚未完全排除内膜癌风险的病例中，若患者出血严重并已出现贫血，临床仍应优先使用COC迅速止血，待病情稳定后，再择期进行诊断性刮宫或宫腔镜检查以明确病理诊断。

在临床实践中，部分医生对超声提示“子宫内膜增厚”的AUB患者使用COC存在顾虑。需要明确的是，COC虽含有雌激素成分，但本质是以孕激素为主导的雌孕激素复方制剂。长期应用还能降低子宫内膜增生及癌变的风险。综上所述，治疗决策应首先基于患者出血的严重程度与贫血状况，而非单纯依赖出血期的子宫内膜厚度。

关于AUB长期管理的必要性及周期

AUB的患者是需要长期管理的，尤其是AUB-O的患者，青春期和育龄期推荐使用COC长期管理以控制症状、预防复发及保护子宫内膜。

管理周期：通常建议至少进行3~6个周期的规范管理。这有助于纠正贫血、抑制紊乱的下丘脑-垂体-卵巢轴，部分患者停药后可恢复自主排卵。

有研究显示，使用含屈螺酮COC治疗3个周期后，97.5%的患者在服药期间月经规律，且停药后COC的复发率显著低于单孕激素方案。

关于COC在伴有结构性病变AUB患者中的应用

对于合并某些结构性病变的AUB患者，COC同样是重要的一线管理选择：

子宫内膜息肉：对于疑似息肉的患者，可先尝试3~6个周期COC全周期治疗，部分功能性息肉可因此脱落，从而避免手术。COC对内膜的抑制作用优于后半周期孕激素治疗。对于宫腔镜息肉切除术后的患者，也推荐使用3~6周期的COC，起到有效抑制内膜、降低复发风险的作用。

子宫腺肌病：对于早期、临床疑似或超声提示腺肌病的患者，若伴有月经过多和痛经，COC可有效缓解痛经、减少月经量，长期使用可延缓疾病进展。在伴有继发性痛经的年轻患者中，推荐使用COC降低未来发展到子宫腺肌病的风险。

子宫肌瘤：对于小型、无症状的肌壁间肌瘤，低雌剂量COC可有效控制相关月经过多症状，且证据表明其不增加肌瘤生长风险，长期使用可能降低新发肌瘤的风险。但黏膜下肌瘤通常仍需手术治疗。

综上所述，对于AUB患者，特别是存在排卵障碍或合并上述结构性病变的患者，短期治疗停药后症状容易复发。因此，建议在无明确禁忌证的健康女性中，长期使用低雌COC进行管理。这不仅能有效控制出血、改善贫血及相关症状，更能实现对子宫内膜的长期保护，降低远期病变风险，践行“止血、调经、防复发”三位一体全程管理理念。

杨欣教授

COC最初是为满足健康人群的避孕需求而研发的。一个值得深思的现象是，在常规避孕应用中，并不要求每位服药女性都预先进行系统体检，这从侧面反映出其本身具有良好的安全性。实际上，像COC这样允许女性从育龄期长期使用至围绝经期的药物并不多见，其长期安全性已得到广泛的临床验证。

当然，为保障用药安全，用药前必须排除相关风险：应排除已知或怀疑的激素依赖性恶性肿瘤和VTE风险。需重点评估并避免用于以下高危人群：

• 先天性易栓症患者；

• 获得性高风险疾病患者，如抗磷脂抗体综合征、系统性红斑狼疮；

• 存在其他VTE高危因素者：如重度肥胖（通常指BMI≥30 kg/m²）、35岁以上且每日吸烟≥15支、有VTE个人史或家族史，以及近期面临大手术、长期制动等情况。

COC相关的VTE风险与其中雌激素的剂量密切相关。COC中炔雌醇的剂量降至35μg以下，使得VTE风险显著降低，甚至低于女性在妊娠晚期及产褥期本身所具有的VTE风险。数据显示，使用低剂量COC后约为5~12/10,000，而孕产期的风险可高达29/10,000左右。新版共识推荐使用低雌COC（如含20μg炔雌醇的口服避孕药），血栓风险更小，对于多数的健康女性都安全适用。

需要强调的是，VTE风险在开始服药的最初3个月内相对较高，因此不推荐“吃吃停停”的不规则用药方式。持续用药3个月后，风险会明显下降。