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编者按
近期门诊上遇到了两例特殊的患者，诊断宫内早孕，不除外宫角妊娠。患者对此非常着急担心，询问这次妊娠能不能要、是不是异位妊娠、是不是要做流产手术等很多问题。本期大家一起来了解宫角妊娠。
宫角妊娠是指胚胎种植在接近子宫与输卵管开口交界处的宫角部的子宫腔内妊娠，是子宫特殊部位妊娠，也是一种严重危及孕产妇生命安全的疾病。2020年《宫角妊娠诊治专家共识》明确提出，宫角妊娠是异位妊娠的一种，而2020年ESHRE《正常与异常部位妊娠的超声诊断术语指南》则认为，宫角妊娠是宫内妊娠的一种变异。第十版《妇产科学》中异位妊娠的发生部位也没有了宫角妊娠的描述。总体来说，宫角妊娠是一种特殊部位的妊娠。
一、宫角妊娠的分型
宫角妊娠可以分为以下两种类型。
I型：孕囊绝大部分在宫腔内生长，宫角部外凸不明显，子宫角部肌层破裂风险低，妊娠或可至中晚期。
II型：孕囊主要向宫角外生长，宫角部有明显外凸，子宫角部肌层破裂和大出血风险高。
二、宫角妊娠的结局
结局一：胚胎发育不良，自然流产。
结局二：孕囊向宫腔生长，妊娠或可延至晚期，甚至自然分娩。
结局三：孕囊向宫腔外扩展生长，宫角部肌层组织逐渐变薄，导致血运丰富的宫角部肌层破裂，发生致命的大出血。
三、宫角妊娠的临床表现
宫角妊娠患者临床表现有停经、伴有或不伴有阴道流血，宫角破裂时可出现剧烈腹痛及休克症状。
（1）停经：多有停经史，也有部分患者是妊娠后出现阴道出血。
（2）腹痛：孕囊未破裂时一侧下腹部隐痛或酸胀感；孕囊破裂时表现为一侧下腹部突然撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐；也可表现为下腹部疼痛或出现肛门坠胀感。
（3）阴道流血：时常有阴道少量流血，也有类似月经量样的阴道出血。
（4）晕厥与休克：腹腔内出血多和剧烈腹痛时可能出现休克。
四、宫角妊娠的诊断与鉴别诊断
1、诊断
诊断宫角妊娠首选经阴道超声检查，必要时可行三维超声或磁共振成像（MRI）检查。
I型宫角妊娠的典型影像学表现：
（1）孕囊位于一侧宫角内，周围可见环绕血流。
（2）孕囊大部分位于宫腔并有蜕膜包绕，小部分被宫角肌层包绕且宫角最薄处肌层厚度大于5 mm。该侧宫角没有明显外凸。
（3）可见正常输卵管间质部结构。
II型宫角妊娠的典型影像学表现：
（1）孕囊位于一侧宫角内，周围可见环绕血流。
（2）孕囊小部分位于宫腔并有蜕膜包绕，大部分被宫角肌层包绕且宫角肌层厚度仍大于5 mm。该侧宫角明显外凸，严重者患侧宫角向外膨隆极明显，似与宫体分离。
（3）输卵管间质部可见，但不具备输卵管间质线征。
2、鉴别诊断
宫角妊娠需与输卵管间质部妊娠相鉴别。
宫角妊娠：
（1）孕囊种植在子宫输卵管交界处及圆韧带内侧的宫角内，与宫腔相通。
（2）孕囊部分被蜕膜包绕，部分被肌层包绕，肌层厚度大于5 mm。
（3）间质线征阴性。
输卵管间质部妊娠：
（1）孕囊种植在子宫输卵管交界处及圆韧带外侧，与宫腔不相通；
（2）全部孕囊均无子宫内膜包绕；孕囊与宫腔之间可见1~9 mm间质线；
（3）孕囊靠近浆膜层且肌层不完整，厚度多小于5 mm。
五、宫角妊娠的治疗选择
1、I型宫角妊娠
部分患者或可妊娠至足月并经阴道分娩，但部分患者仍有较高的流产风险和子宫角破裂的风险。
I型宫角妊娠患者要求继续妊娠时，应告知风险，并严密监测孕囊生长。
I型宫角妊娠患者要求终止妊娠时，可以采用负压吸引术或药物流产。在超声或宫内可视系统监视下行负压吸宫术，必要时在腹腔镜监视下清宫。清宫术中如果发现妊娠组织仍有较多在宫腔外，无法清除，或者发生宫角穿孔大出血时，可行腹腔镜下病灶清除和宫角修补术。
2、II型宫角妊娠
这类患者只有少部分孕囊在宫腔内，绝大部分妊娠组织不能通过负压吸宫术清除，常常伴有胎盘植入，子宫破裂大出血风险高，需要宫腔镜或腹腔镜辅助。
II型宫角妊娠早期，孕囊较小时，可在超声或宫内可视系统监视下试行负压吸宫术，必要时在腹腔镜监视下清宫。
腹腔镜手术治疗宫角妊娠多见于以下情况。
（1）孕囊造成宫角明显凸起，难以经阴道及宫腔内处理，可采用腹腔镜下宫角切开取胚术。但妊娠12周以上的宫角妊娠患者，因大出血风险大，建议行开腹手术。
（2）腹腔镜监护下行负压吸宫术或宫腔镜手术，一旦术中出现宫角处穿孔，立即行手术修补。可在超声监护下或腹腔镜监护下行宫腔镜下胚物电切术。
由于宫角处肌层较薄，易发生穿孔。建议在患者hCG下降至正常或接近正常后进行，可降低对子宫的损伤并明显减少术中及术后并发症。不论开腹手术或腹腔镜手术，均要切开宫角，清除妊娠组织，再缝合修复宫角肌层。
小 结
总之，宫角妊娠是一种特殊部位的妊娠，无论患者有没有生育要求，一定要充分告知患者相关风险及注意事项，个体化评估患者病情，避免孕囊发生致命性破裂及大出血，术后建议应用长效避孕措施。
来源：中华医学会计划生育学分会. 宫角妊娠诊治专家共识. 中国实用妇科与产科杂志2020: 329-332.
