摘要：紧急宫颈环扎术术后安胎成功率可高达72. 72%，是宫颈机能不全者治疗不及时的一种有效补救措施。但如不能正确把握其手术时机、掌握手术指征，术后亦可带来严重并发症。因此，严格掌握紧急宫颈环扎术的手术指征，注意术中操作及术后监测，是提高紧急宫颈环扎术成功率的关键。

关键词：紧急宫颈环扎术；宫颈机能不全；自然流产；早产

     宫颈环扎术(cervical cerclage)作为治疗宫颈机能不全的主要方式，沿用至今已有50多年历史。根据手术时机的不同，宫颈环扎术可分为择期宫颈环扎术、应激性宫颈环扎术及紧急宫颈环扎术3种[1]。紧急宫颈环扎术是指宫颈机能不全患者在宫颈口已扩张，羊膜囊楔入宫颈管内甚至脱出宫颈外口时，为了挽救发育正常但未成熟的胎儿而采取的急症手术。据文献报道，紧急宫颈环扎术术后安胎成功率可高达72. 72%[1]，是宫颈机能不全者治疗不及时的一种有效补救措施。然而值得强调的是，在实施紧急宫颈环扎术之前，临床医生必须充分评估患者情况，严格掌握手术指征，注意术中操作及术后监测，这是提高紧急宫颈环扎术成功率的关键。

1、 紧急宫颈环扎术的必要性及有效性
    结合典型的病史及孕前宫腔镜宫颈内口松弛度等检查，宫颈机能不全多数可在孕前诊断，并可及时实施“择期宫颈环扎术”以防止下次流产的发生。然而，临床上约有32%的宫颈机能不全是由先天性因素导致，例如先天性宫颈发育不良、苗勒氏管发育异常、孕妇在胎儿期的雌激素暴露等。这类因素引起的宫颈机能不全缺乏典型病史，在临床实际工作中容易被忽视：其次，一些基层医院对于宫颈机能不全认识不够及不够重视，有些患者等到宫颈口扩张才转上级医院处理。此时需进行“紧急宫颈环扎术”。
    国内外学者的研究都显示了紧急宫颈环扎可以延长孕龄、增加新生儿出生体重和改善围产结局。我院早在2002年报道了4例紧急宫颈环扎术，取得良好效果[2]。2003年1月至2008年6月我院22例行紧急宫颈环扎术的患者，保胎成功率可达72. 72%。Celen等[3]对宫颈形态伴长度变化的宫颈机能不全患者者采取了紧急宫颈环扎术，成功降低了34孕周以前的分娩率。可见紧急宫颈环扎术作为宫颈机能不全者治疗不及时的有效补救方法不应忽视，对珍贵胎儿、中期妊娠宫颈已开大的孕妇，不应盲目放弃安胎。

2、紧急宫颈环扎术的术前评估及手术指征
    虽然紧急宫颈环扎术在晚期自然流产及先兆早产治疗中有较高的安胎成功率，但是并非所有宫口开大的患者均适合立即进行该手术治疗，若不能正确把握其手术时机、掌握手术指征，术后亦可带来严重并发症。临床医生在术前必须充分评估手术可能带来的胎膜早破、感染及宫颈裂伤等潜在的危险。
    2.1术前宫缩频密者不适宜立即行紧急宫颈环扎术  紧急宫颈环扎术的成功与否与术前宫缩情况密切相关。宫颈机能不全是由于先天性或后天性宫颈内口形态、结构和功能异常而引起，绝大多数宫颈机能不全患者术前并无明显宫缩，宫颈环扎术对于仅由于宫颈机能不全引起的宫口扩张效果良好。但有些患者宫口扩张是由于早产临产已经发动，宫缩频密，若此时盲目实施环扎手术，术后容易造成破膜或再次宫口扩张，严重者可导致宫颈撕裂甚至宫颈离断。因此，对术前已有明显宫缩者，需先使用宫缩抑制剂治疗，待宫缩减弱并消失后再行手术治疗。
    2.2术前有明显感染者不适宜立即行紧急宫颈环扎术  紧急宫颈环扎术的成功与否与术前是否存在感染亦密切相关。首先，有生殖道急性感染时可致使巨噬细胞、中性粒细胞及其他潜在的炎症细胞在局部聚集并释放炎性因子，如前列腺素等，产生的炎症因子可诱发难以抑制的宫缩，如果此时盲目进行紧急宫颈环扎术，容易造成破膜或宫颈环扎线撕脱甚至宫颈撕裂：此外，感染的患者在行紧急宫颈环扎术时更容易并发亚临床或显性绒毛膜羊膜炎、宫内感染等。有研究表明，术前C反应蛋白(CRP)≤4.0 mg/L和白细胞计数(WBC)≤14×l09／L的患者，紧急宫颈环扎术成功率明显高于CRP>4．O mg/L和WBC> 14×l09 11者。因此，如果临床上血白细胞或者CRP明显升高，有感染迹象者亦不应立即实施紧急宫颈环扎术，应该先使用广谱抗生素抗感染治疗，待排除临床感染后方可实施手术。
    2.3术前宫口开大程度与紧急宫颈环扎术  目前尚未有临床诊疗指南规定宫口开大多少后不能实施宫颈环扎术，专家认为，只要阴道窥器检查时宫颈前后唇仍可暴露即仍有机会进行紧急宫颈环扎术。但是紧急宫颈环扎术的成功率与术前宫口开大程度、宫颈前后唇剩余长度及组织厚薄密切相关。Hassan等[4] 报道，术前宫口开大<4 cm者胎龄的延长较宫口开大≥4 cm者长，分折其原因是当宫口明显扩张，羊膜囊明显突出时，手术困难，在反复向上推压回纳羊膜囊时，使羊膜自子宫下段分离，容易造成胎膜早破。此外，宫口开大程度越大，其宫颈回缩程度越明显，剩余宫颈长度越短且组织越薄弱，薄弱的宫颈组织支撑力度差，手术后容易造成宫颈撕裂。因此，RCOC( RCOG  Creen-top Guideline，No. 60 May 2011)建议：以往有3次或以上晚期流产或早产史者再次妊娠时在妊娠14～18周行择期宫颈环扎术：以往有1次或多次早产或晚期流产史者如超声下宫颈长<25 mm，在孕24周前行应激性宫颈环扎术。对于高危孕妇如多胎妊娠、羊水过多、IVF-ET受孕者等在孕期应密切监测宫颈长度，如存在宫颈机能不全情况，尽量在宫颈开大<4 cm时及时处理。

3、紧急宫颈环扎术的注意事项
    3.1  术前检查及准备在患者入院后应详细询问病史，包括停经史、月经史、妊娠史、分娩史等，特别要注意既往流产病史、有无宫颈严重损伤病变史。了解孕前宫颈机能不全的相关检查，及目前患者有无不适。妇科检查：了解宫颈长度，宫颈口扩张情况。产科超声检查了解胎儿发育情况，术前需排除胎儿畸形。常规做阴道分泌物检查滴虫、念珠菌、细菌性阴道病、清洁度等，宫颈拭子查支原体、衣原体，取上述检查以指导
术后抗生素的运用。由于妊娠期宫颈环扎术术后常规运用宫缩抑制，常用的是利托君（β受体激动剂），因此，需要注意心肺检查，了解血糖及电解质情况。
    3.2术式的选择革膜囊明显突出时，手术困难，在反复向上推压回纳羊膜囊时，羊膜自子宫下段分离，容易造成胎膜破裂。因此手术操作动作应该轻柔，采用的术式应简单易行，一般多采用McDonald术，力求尽量缩短手术时间，减少感染机会及对宫颈的刺激。
    3.3麻醉方式的选择妊娠期的麻醉关系到产妇与胎儿二者的安危。避免术中低血氧、低血压、低血容量、酸中毒、高碳酸血症和低碳酸血症都是妊娠期麻醉处理中最关键的问题。一般孕期手术首选局部麻醉或区域麻醉，区域麻醉时，发生胎儿药物暴露和孕妇围术期并发症的风险最低。其中，蛛网膜下腔麻醉或硬膜外麻醉是目前孕期宫颈环扎术最常用的麻醉方式。
    3.4手术要点
    3.4.1进针要点手术时注意缝针尽量靠近宫颈内口。当宫口明显扩张时，宫颈软而薄，应注意缝线不要穿透黏膜层，不要损伤羊膜囊：另外宫颈菲薄，其支撑能力度差，术后容易导致宫颈撕裂，可以双重缝线加固。
    3.4.2羊膜囊回纳的方法一般情况下，手术缝线打结后胎胞可自然回纳。但对于羊膜囊明显膨出者还需要用手法回纳。回纳的方法可用湿纱布上推羊膜囊，边上推边收紧缝线。也可使用Foley尿管充30 mL盐水将突出的胎膜小心推入宫腔在缝合结束时排空球囊，立即取出尿管后随即收紧缝线。此外，抬高臀部、充盈膀胱或经腹行羊水穿刺降低宫内压，均有助于羊膜囊还纳环扎术的实施。


4术后处理及监测
    4.1  正确选择及使用宫缩抑制剂  紧急宫颈环扎术者，术前宫口已开，手术操作较困难，对子宫刺激较大，且宫颈局部炎症反应明显，术后稍有宫缩即可导致宫口再次扩张，甚至宫颈裂伤，因此需长期使用宫缩抑制剂，必要时可用至妊娠34周。利托君是目前临床用以抑制宫缩的一线药物，它是通过与子宫β2受体的结合，激活腺苷酸环化酶，从而使细胞内cAMP增多，cAMP作为第二信使可引发一系列细胞内反应，最终可降低细胞内钙离子浓度，并降低子宫平滑肌对钙离子和前列腺素的敏感性，使子宫平滑肌松弛而达到抑制宫缩的作用。但由于受体β2在人体内组织分布广泛，如长期大量使用该药，可对母胎产生一系列副反应如心率加快、胸痛、潮红出汗、糖代谢紊乱，低血钾等，高浓度的β2肾上腺素能受体激动剂有抗利尿作用，使钠水潴留，严重者可发生肺水肿。因此用药时应严密监测：一般每4h监测血压，脉搏及呼吸1次：每周监测血糖及血电解质1次：如果用药时间超过1个月，则需每月进行心电图及超声心动
图检查心脏功能。有学者提出，临床上对长期使用利托君抑制宫缩的患者建议每个月更换阿托西班1—2个疗程，目的是使长期受负荷的心肺暂时得以休息，减轻心肺负荷。
    4.2积极预防感染  术前羊膜囊的暴露及手术操作容易引起感染，因此紧急宫颈环扎术后应该加强抗感染治疗。术后密切监测体温、脉搏、血常规及CRP变化。如果有宫内感染迹象时，应尽早终止妊娠。
    4.3定期监测宫颈情况患者术后应卧床休息，密切监测宫颈长度：紧急及应激性宫颈环扎术后通常在1周左右进行阴道超声检查1次，如阴道B超提示宫颈有扩张者再行阴道窥器检查。发现宫颈进一步缩短或内口扩张，经血常规及阴道分泌物检查排除宫内感染后再次行宫颈环扎术，即“援救环扎术”日。
    4.4预防血栓发生对于长期卧床患者应注意发生深静脉血栓的风险，嘱其床上常活动四肢，家属协助按摩，如果检查提示有明显高凝状态，可使用低分子肝素预防深静脉栓塞。


    总之，紧急宫颈环扎术是产科手术中难度较大、风险较高的急症手术，如不能正确把握其手术时机、掌握手术指征，术后可带来严重并发症。因此临床医生在实施紧急宫颈环扎术之前必须充分评估患者情况，严格掌握手术指征，注意术中操作及术后监测，方能使患者达到最大的临床获益。