WCE 2021 | 第十四届世界子宫内膜异位症大会第四日精彩报道

北京时间3月10日凌晨4点，第十四届世界子宫内膜异位症大会（WCE）第四日的议程拉开帷幕。本日共设有2场专题论坛+特邀报告，1场主旨发言，3场口头交流，1场视频交流。

专题论坛+特邀报告

论坛一：发生机制与病因

特邀报告：内异症病因学的最新进展以及潜在的转化可能

英国的Philippa Saunders教授为我们总结了内异症病因学的最新进展以及潜在的转化可能。她探讨了内异症病人病灶微环境的变化，包括免疫细胞、细胞因子、乳酸以及病灶组织细胞异质性等。未来的方向包括新的动物模型，利用大数据比如单细胞测序、蛋白组学，去发现病灶新的生物标记物，以及调控基因与靶点，进一步为内异症诊断治疗提供新的思路。

西班牙的Raul Gomez探讨了以血管新生为靶点去治疗内异症，从CD276单抗角度探讨了其治疗内异症的可能性，发现CD276单抗能减少内异症病灶血管新生，减少内异症病灶形成和发展。

来自日本的 Yosuke Tarumi分享的主题是辅助T细胞产生的IL-9诱导子宫内膜异位症的炎症反应。他的研究发现，内异症病人标本中CD4+ IL-9+细胞比例显著增加。体外研究表明，从IL-9通过其受体调控OESC增殖以及粘附，IL-9上调了MAPK信号路。因此，IL-9以及MAPK信号通路可能成为内异症治疗新靶点。

来自美国的Nalini Santanam教授讲述了内异症腹腔液微环境与卵巢癌相关。她们发现，内异症腹腔液能增加EOC增殖以及迁移，增加肿瘤调控基因FOXP3、BCL-2以及TLR-4的表达。过多的FOXP3表达以及TLR信号通路激活会使内异症向肿瘤发展。

来自复旦大学附属妇产科医院的陈曦医生演讲的主题是补体C5A-C5A受体影响巨噬细胞极化及免疫微环境。她的研究发现，C5AR1抑制剂通过影响巨噬细胞极化，减轻内异症发展，M2巨噬细胞在内异症标本中增加，PMX能减轻内异症发生。

荷兰的Joost Frieling教授演讲主题是子宫内膜异位症中T细胞的特征。他的研究发现，深部内异症病灶对细胞毒性T细胞更有利，肿瘤反应性细胞毒性T细胞的比例和黑色素瘤、卵巢癌类似。Treg细胞增殖率超过了CD4+细胞亚群，其通过充分的免疫反应抑制病灶的根除。

最后，几位发言者回答了提问，并集中讨论了实验用的腹腔液收集、内异症病灶细胞异质性及子宫内膜异位症病灶的免疫学数据库等相关问题。在子宫内膜异位症的发病机制及病因方面，我们已经取得了很多新进展，未来需要更多的大数据研究。

论坛二：子宫内膜异位症的手术治疗

特邀报告：子宫内膜异位症的手术治疗

法国的Horace Roman教授首先做特邀报告，主题为子宫内膜异位症的手术治疗。他介绍了肠道子宫内膜异位症的三种手术方式和相关的术后近远期并发症。Roman教授分享了自己的相关研究，考虑到长期的生活质量和手术后肠道功能的影响，保守的肠道手术是可行的，提倡根据内异症的位置、大小等进行个体化的手术方式选择。最后Roman教授作为2021年第六届欧洲内异症大会的东道主欢迎大家积极参与。

另外还有四位学者也分享了关于内异症手术的内容。

比利时的Celine Bafort教授关注到腹腔镜特别是经自然腔道取标本（NOSE）手术在肠道手术中的优势，以一位33岁有生育意愿的直肠乙状结肠内异症的患者为例，详细讲解了腹腔镜下浸润直肠的深部内异症前切除手术（经自然腔道取标本）的十个步骤：①检查直肠乙状结肠/乙状结肠；②移动左半结肠和乙状结肠；③建立经结肠系膜的路径；④直肠后壁解剖（神经保留）；⑤近端结肠切开及吻合口的准备；⑥直肠远端切开和横断，经肛门送入环形吻合器和取出标本；⑦荷包缝合固定；⑧线性吻合器关闭直肠远端；⑨环形吻合器吻合；⑩漏气试验。

台湾的Chung-hsien Sun教授以自己的手术视频为基础详细讲解了深部内异症腹腔镜手术中涉及的神经解剖结构、识别和暴露神经的手术技巧（最低能量和最小机械损伤）。但Sun教授也强调保留神经并非总是可行的，只有在神经不受累或仅受外压时才可行，但在神经受累时如何在病灶切除干净和避免严重神经损伤之间取得平衡是一个值得商榷的问题。

德国的Alin Stefan Constantin教授介绍了一种腹腔镜下切除肠道子宫内膜异位症的新方法——经自然腔道取标本NOSE，以自己的手术视频为例详细讲解了手术的步骤：①保留/管状剥离神经和血管；②切除子宫内膜异位结节和切开肠管；③经直肠取出结节，直肠-端侧吻合，乙状结肠-端端吻合；⑤环形吻合和漏气试验。Constantin教授根据自己120例肠道内异症手术的研究结果表明，NOSE手术是损伤小和并发症少的安全手术方式。

最后，法国的Michel Canis教授介绍了自己一项关于吲哚菁绿在深部内异症手术中的可行性研究。在肠管削除术后静脉注射吲哚菁绿，可以利用荧光显像技术在腹腔镜下判断肠管血供情况，因为吻合口附近血供良好提示吻合口瘘的发生率低，如果血供欠佳，可以调整手术范围减少肠道手术之后的吻合口瘘。所以，吲哚菁绿荧光显像也许能成为子宫内膜异位手术中保护患者安全的重要工具。

最后，学者们进行了热烈的交流问答环节，回答了术后是否常规口服避孕药、肠道内异症的手术方案选择和深部内异症手术对IVF结果的影响等问题，最后就自己的临床经验互相热烈探讨了深部内异症手术的细节。

主旨发言

来自澳大利亚的Luk Rombauts医生带来了本次WCE大会的第六场也是最后一场主旨发言，演讲的主题是认知偏倚如何限制外科医生。

所谓认知偏倚，是指在思考、判断时偏离正确或理性的分析。认知偏倚可能导致外科医生做出错误的判断，从而导致医疗差错的发生。医疗差错导致的死亡是美国每年死因的第3位，仅次于心血管疾病和癌症，而58%的医疗差错与医学判断、技术或患者管理有关。认知偏倚包括很多种，比如确认偏倚、启发偏倚、优越性偏倚、框架效应、视觉意识等。

如何减少认知偏倚的影响呢？首先，提高自我认知非常有效。其次，进行手术安全核查。还可以进行“机器学习”，通过人工智能获取新的知识或技能，重新组织已有的知识结构使之不断改善自身的性能，比如放射学、基因诊断、IVF-胚胎学、急救医学等。最后，他说道，好的决策源自经验，而经验源自不断从失误中汲取教训。 

口头交流

1、分子靶点

该会场由来自澳大利亚的Brett McKinnon教授主持，主题为“分子靶点”，大会共有6场精彩发言。

首先由来自蒙古的Amartuvshin Tumenjargal医生为我们介绍了CNGB3在小鼠子宫内膜腺细胞中表达的体内显像。Tumenjargal教授团队利用Z13肽（一种特异性结合CNGB3的物质）检测体外和体内ishikawa细胞的CNGB3表达，并得到以下两个结论：Z13肽对诊断内异症具潜力；进一步修饰Z13肽对于加强内异症在PET成像中的清晰成像是可取的。

第二位讲者是来自澳大利亚的Caitlin Filby医生，她报告的题目如下：月经血细胞和蛋白质是潜在的微创筛查子宫腺肌症和子宫内膜异位症的工具。Filby教授发现在患有子宫腺肌症的女性中，月经血中MES-PX的含量明显升高，但还需在更大的队列研究证实。她指出，月经血的各项参数在未来很可能作为诊断内异症或者腺肌症的新的指示性标准之一。

来自复旦大学附属妇产科医院的刘玉凯医生发言主题是，异位子宫内膜通过调节铁代谢避免铁死亡从而获得生存。她们发现，腹腔液中铁离子、铁蛋白蓄积和异位子宫内膜间质细胞的TfR1表达上调和FPN1下调，证实了异位子宫内膜细胞内铁转运及代谢相关的分子表达水平显著变化，抗氧化能力加强，从而免于铁死亡结局。

来自台湾的Sean SJ Tsai教授发言的主题是，外泌体VEGF-C调节子宫内膜异位症的淋巴管生成和炎症。Tsai教授团队发现，淋巴内皮细胞结合外泌体携带的VEGF-C因子可以抑制淋巴脉管系统的形成，Lenvatinib（VEGFR抑制剂）特异性抑制体内异位子宫内膜组织中淋巴系统的发育和免疫细胞的浸润。结果表明，外泌体VEGF-C因子是潜在的子宫内膜异位症的生物标志物之一。

来自西班牙的Raul Gomez教授在此次大会发言的主题是，RANK（NF-κB受体激动剂）在子宫内膜异位症的进展以及随后转化为卵巢内膜样癌（OEC）进程中的潜在作用。他的团队发现，异位子宫内膜的RANK表达高于在位子宫内膜，且在OEC组织中RANK的表达量与肿瘤分级存在相关性。

最后，Essam Othman教授通过两场精炼的汇报也给我们带来了不一样的分子靶向标志物：子宫内膜异位症局部和全身雌激素代谢的标记物和子宫内膜异位症患者的在位子宫内膜间质细胞的机械表型特征。Othman教授的研究发现，子宫内膜异位症女性的在位子宫内膜的雌激素代谢优先于活化的2OHE2及具遗传毒性的4OHE1和4OHE2代谢物。他们还发现，子宫内膜异位症患者的在位ESCs表现出高变形性和刚度降低的机械表型，这种机械特征可以代表内异症机械生物标志物的基础。

会后，几位发言者针对听众们的提问进行了针对性的回答和讨论。Brett McKinnon教授总结称，目前，寻找分子靶向目标是有效的、确实可行的。希望在技术进步的引领下，我们能看到更多新的生物材料帮助我们诊断各种疾病。

2、病人为中心的结果

该会场共有7名医生进行了发言。

法国的Marina Kvaskoff医生分享的主题是，子宫内膜异位症与癌症的一篇系统综述和meta分析”。她的课题组检索了在PubMed和Embase数据库中的相关研究。从统计学意义和影响程度来看，最有力的发现是内异症与宫颈癌呈负相关，但这一结果的得出是由于子宫内膜异位症妇女的异质性检测提高，因此也有可能二者之间并不存在因果关系。

来自复旦大学附属妇产科医院的郑韵熹医生分享了深部浸润性子宫内膜异位症（DIE）复发和相关症状的影响因素。她们课题组发现，月经持续时间越长，rAFS（美国生育协会修订版）等级越高，痛经VAS评分越高、排便时疼痛症状更严重，这些因素都与深部内异症复发呈正相关。但多变量分析也显示，较严重的痛经和rAFS晚期是与深部内异症复发相关的独立因素。

法国的Michel Canis教授报告称，一组新诊断的子宫内膜异位症患者的数据显示，并不能证明子宫内膜异位症总是一种进行性发展的疾病。他们研究发现，各年龄阶段内异症分期、病灶大小并没有明显统计学差异，因此他们大胆提出，内异症可能并不是一种与月经相关的进行性发展的疾病，而手术创伤则可能参与内异症的发生，未来还需进一步研究。

来自荷兰的Anneke Schreurs教授提出，子宫内膜异位症妇女妊娠期自发性腹腔出血（SHiP）后的心理社会影响和康复问题。他们发现，SHiP对孕妇生活质量和心理有明显负面影响，提醒我们医护工作者提高对SHiP的认识，加强对子宫内膜异位症妇女妊娠期心理疏导和关怀，最好进行多学科联合的个性化护理。

来自英国的Dian Shepperson教授提出营养疗法，即研究谷类食物在减轻疼痛、炎症和女性内膜异位症生育方面的影响，即食疗方法。他们根据随访前后是否无麸质饮食进行分组，观察内异症妇女的疼痛缓解情况，发现3组患者无论随访前后给与无麸饮食，其疼痛症状都有明显改善，但差异无明显统计学意义。她认为，还需更多关于谷蛋白在内异症发生机制发面的研究。

来自法国的Clémence Klapczynski医生带来的研究主题是，应用标准化问卷评估80例深部子宫内膜异位症（包括低位和中位直肠）碟形切除术后患者的肠道功能预后。她的研究表明，在研究纳入的80例直肠中低位子宫内膜异位症患者中，使用碟形切除术可获得良好的功能恢复和生活质量，并避免复杂性和低位前切除术的潜在并发症。

来自英国的Veronique Griffith 从生动的医学历史引入，给我们带来关于内异症延迟诊断的介绍。导致此类延误的医学和社会心理因素包括诸如青春期的月经来潮、疼痛的常态化以及卫生专业人员的态度等。这项研究的结果突出了对临床医生的教育和公众意识的需要，我们要关注女性经期疼痛的心理健康问题，以减少因未治疗的内异症而引起的高发病率和并发症。

最后，大家在主持人Deborah Bush教授的带领下进行了积极的讨论，围绕内异症复发的诊断，包括症状、VAS评分以及经期疼痛症状等，再次强调了对女性疼痛症状的关注，以及通过更加早期地识别内异症，饮食治疗等机制的研究来缓解女性的疼痛症状。各位专家各抒己见，围绕以病人为中心，充分尊重病人主观及客观诉求，是我们妇产科医生未来关注的重点。

要点提示

1、内异症与癌症生物学相似，未来的研究必须针对子宫内膜异位症的宏观表型亚型和已知的癌症亚型进行更加深入的研究。

2、对于主诉痛经较重、术中发现rAFS分期较晚的患者，要重点关注其复发情况。

3、对于内异症的机制研究仍在摸索之中，我们要关注内异症妇女的健康教育和心理状况的评估，以期为改善其疼痛症状和长期有效的预防复发及相关并发症寻找合适的治疗方法。

3、流行病学与危险因素

该会场由Kathryn Terry教授主持，共有7位学者进行了精彩的演讲。

来自墨尔本大学的Sarah Holdsworth-Carson医生分享了使用临床表型预测子宫内膜异位症复发的相关研究。该研究表明，与复发相关的临床表型有患者自述既往诊断过子宫内膜异位症、内异症病变累及肠管、腹膜内异症、粘连、超声可见的内异症（除外卵巢内膜样囊肿）、合并CIN、合并子宫肌瘤或子宫腺肌症，以及BMI指数高等，这为预测子宫内膜异位症的复发提供了有价值的参考。

来自波士顿的Amy Shafrir医生分享了自我报告诊断子宫内膜异位症的有效性。通过比较基于自行填写问卷诊断的内异症与手术病理证实的内异症发现，自我报告内异症的准确度>70%，在腹腔镜手术证实的内异症患者中，自我报告的准确性更高（>94%）。

来自日本的Kanae Ogawa医生分享了影响新生儿子宫出血（NUB）及新生儿子宫内膜对激素反应的因素研究。她通过回顾性分析，发现胎龄≥39周、产妇年龄较轻是NUB的危险因素。通过15例尸检病例发现，新生儿子宫内膜中糖蛋白A的高表达和免疫活性细胞的减少，可能是NUB引起子宫内膜异位症的机制之一。

来自复旦大学附属妇产科医院的尹博医生与我们分享了青年卵巢内膜样囊肿患者的复发相关研究。通过对102例年龄≤21岁的接受卵巢内异症手术患者的随访发现，青年卵巢内膜样囊肿术后复发率较成人内膜样囊肿的复发率更低。单因素分析表明囊肿大小、rAFS评分、双侧或单侧卵巢受累、是否合并深部内异症或子宫腺肌病，以及术后用药均与复发无明显相关。仍需进一步开展多因素分析确定青年卵巢内膜样囊肿复发的相关因素。

来自法国的Michel Canis教授分享了一项监测法国子宫内膜异位症发病率的可行性研究。为在全国范围内监测内异症的发病率，Michel Canis教授设计了3个指标，第1个指标仅包括内异症的疾病编码（N80），第2个指标包括可以进行病理诊断的手术编码，第3个指标是由专家商定的与不同类型内异症相关的疾病编码或手术编码。每个指标各有优势与局限性，在法国全国范围内监测内异症的手术病例是可行的。

来自美国的Idhaliz Flores医生分享了伊比利亚美洲子宫内膜异位症患者的临床及人口统计学研究。大多数患者至少有学士学位（43.5%），49.8%的患者为白人，78.5%的患者有工作，平均年龄33.7岁，平均初潮年龄为12岁，70.4%月经周期正常。疼痛症状开始的平均年龄为16.2岁，仅有2.1%~8.6%的患者每周饮酒>5瓶，90.5%没有吸烟，21.23%每周锻炼>1小时。生活最受影响的部分包括家务（64.8%%）、睡眠（58.7%）、运动（56.4%）。主要的心理问题包括焦虑（11.7%）和抑郁（10.4%）。

来自法国的Antoine Netter医生与我们分享了浸润直肠的深部内异灶结节的进展相关研究。研究中结节的“进展”定义为两次MR结节的长度或厚度增加20%，而结节的“消退”定义为长度或厚度减少20%。在对43例浸润直肠的深部内异症患者随访中，两次MRI之间的平均时间为38.3个月，60.5%的患者病灶“稳定”，27.9%的患者病灶“进展”，11.6%的患者病灶“消退”。

视频交流

该会场共有4位医师展示了5段手术视频。

来自以色列的Ahmet Namazov教授向我们展示了一段累及直肠肌层的深部内异症的病灶切除的手术视频。这个手术分为了4个步骤。首先下推直肠，暴露出病灶，然后切除两侧宫骶韧带处和直肠后陷凹处的病灶。对于已累及肠管肌层的病灶，Ahmet Namazov教授应用吻合器进行了肠管的节段切除。

来自法国的Horace Roman教授给我们带来了两段精彩的手术视频。第一段是介绍10步法切除坐骨神经处的深部内异灶。第1步，切开髂外动脉表面腹膜，识别生殖股神经；第2步，将腰大肌与髂外静脉分开；第3步，找到闭孔神经及其分支；第4步，找到可能被切断的闭孔静脉；第5步，打开腰骶间隙，找到坐骨神经；第6步，打开阔韧带，在髂外静脉及脐动脉间找到闭孔神经；第7步，找到坐骨神经处的病灶结节；第8步，找到骶神经根和阴部神经，切除病灶的后面及中间；第9步，从坐骨上横向切除病灶；第10步，找到病灶的上面界限，最终完整切除。通过这十个步骤，Horace Roman教授完整切除了坐骨神经处的内异症病灶结节，也很好地保护了盆腔的神经系统。

Horace Roman教授分享的另一段手术视频是关于累及骶神经根的直肠阴道深部内异症。这个手术应用了Rouen技术。该技术包括了低位的大段肠管切除，骶神经根减压和腹膜病灶的等离子消融术。首先将阴道处的病灶用等离子进行切除，然后在腹腔镜下进行直肠的分离，找到切开的阴道，骶神经减压减少疼痛，充分游离出直肠上的病灶，切除部分肠管，并进行造瘘术。

来自上海国际和平妇幼保健院的Jian Zhang医生分享了宫腔镜下治疗子宫腺肌症的经验。张医生分享了两个病例。第一例是一名42岁患者，因月经量增多导致中度贫血，MRI 影像中可见前壁明显增厚，大量腺肌症病灶浸润。宫腔镜下进行了子宫前壁肌层的病灶切除，通过电切将大部分病灶切除，术后患者症状明显减轻。第二例患者38岁，MRI 可见子宫后壁肌层的明显增厚和病灶，同样是宫腔镜下的病灶切除，术中出血少，术后恢复也很好。该术式对于想要保留子宫而没有生育要求的患者的诊治提供了新的思路。

来自以色列的Yechiel Burke教授与我们分享了手术治疗膀胱内异症的经验。在他的手术视频中一共有两个病例。第1例术中先进行了膀胱镜检查，并未见到明显病灶，膀胱镜下置入了双侧输尿管支架，然后在腹腔镜下探查，按照术前影像学的提示进行了膀胱内异症病灶的切除。第2例同时患有膀胱内异症和直肠内异症，所以手术分为了两步，先进行了肠管的病灶切除和肠管吻合，在术后2月进行了膀胱内异症病灶的切除。两个手术都非常成功，患者的术后生活质量以及妊娠结局都很好。Burke教授认为，膀胱内异症手术术后复发率都较低，手术成功率也很高，并且能够明显改善妊娠结局。

第四日议程结束，本届WCE大会已结束了大部分的内容。大家深深感到，新冠疫情让我们无法围坐在一起，但依然可以通过互联网交流、分享、学习。我们改变了会议的形式，却丝毫没有降低对专业性和学术性的要求。大会依旧充满了思维的碰撞，科学之花绽放！

本文由复旦大学附属妇产科医院子宫内膜异位症优秀团队整理撰写。

审稿：刘惜时，郭孙伟，易晓芳

撰稿：龙琦琦，郝梅花，陈春，尹博，申旻鸿，董静，田琦