2023 ESMO国际对话丨寰冕视野，中国方案，领域大咖共话宫颈癌免疫治疗（下）

昨日节目中，来自复旦大学附属肿瘤医院的吴小华教授、夏玲芳教授携手韩国延世大学医学院李俊尹教授就宫颈癌免疫治疗相关话题为大家倾情奉献了一场兼具国际视野和中国底蕴的学术盛宴。芳华赓续，定尹西都，今天继续为大家呈现下集内容。

Q5：随着研究的进展，晚期宫颈癌患者在一、二线治疗时会面临不同方案选择的问题，请问吴教授您在临床实践中会如何决策，免疫单药和免疫联合如何取舍？是否有biomarker可以指导治疗方案选择？

这是一个值得探讨的问题。谈到宫颈癌的免疫治疗时，首先想到的一定是患者PD-L1表达状态，无论是国外的帕博利珠单抗、西米普利单抗还是国内的赛帕利单抗，其使用均有限制，即患者必须为PD-L1表达状态阳性。如患者为PD-L1阳性，可考虑使用免疫单药治疗，但在宫颈癌中，特别是易复发的腺癌以及PD-L1表达状态阴性的鳞癌患者，需要优先考虑联合用药策略。目前免疫联合方案包括免疫药物与化疗、抗血管生成药及其他免疫药物的联合，各种联合方案孰优孰劣，今天ESMO大会给出了初步的答案，217研究中法米替尼联合卡瑞利珠单抗的免靶方案疗效要优于AdvanTIG-202研究中的双免方案。

目前我们还无法准确预测宫颈癌免疫治疗的应答患者，过往经验表明PD-L1表达阳性患者较阴性患者更有可能获益于免疫治疗，未来还需开展更多的转化、临床研究来解答这个问题，以更好地指导宫颈癌精准治疗。

这方面目前仅有一些零星的研究报道，我认为如果患者初始免疫治疗时出现应答，复发后可以考虑免疫再挑战，可选择原治疗药物或更换为其他免疫抑制剂，也可考虑联合TKI药物。而对免疫治疗原发性耐药患者，可考虑使用ADC药物，过往研究中我们发现，如果这些患者肿瘤标志物表达阳性，ADC治疗可以取得较好的疗效。

如果患者完成两年免疫治疗后出现疾病进展，您会考虑再次使用免疫治疗还是更换治疗方案？

如果患者在治疗期间未出现进展，完成两年疗程的免疫治疗后疾病进展，可考虑再次使用免疫治疗，但目前还缺乏这方面的临床研究证据。

请吴教授也谈下免疫治疗后出现进展的患者如何选择治疗方案？

目前至少有5款PD-1/PD-L1抑制剂获批了MSI-H/dMMR实体瘤的适应证，前面也提到宫颈癌里有两种免疫检查点抑制剂药物，如今217研究更是增添了免靶联合的治疗方案，所以未来可能会出现一种情况，即大多数复发转移性宫颈癌患者在2线及后线治疗时已是免疫经治。这部分患者后续如何治疗，需要更多的研究进行探索，目前国内也在开展诸如TIL、TCRT等新型免疫治疗的临床研究。至于前线免疫治疗长时间应答，2年甚至3年后才出现疾病复发的患者，不妨尝试再次使用免疫治疗，但可以预见，在这种情况下继续单免治疗效果可能不佳，应采取免疫联合的策略。217研究为联合治疗探索树立了典范，在217研究中PD-L1表达阴性患者占比约为35%，20%的患者过往经2线系统治疗，三分之一患者使用过贝伐珠单抗等靶向治疗。未来研究可以借鉴217研究的设计，比如入组更多预后较差的病理类型、经过前线免疫治疗的患者，通过前瞻性研究来回答免疫经治后治疗选择的问题。

Q7：最后想请教两位教授，对宫颈癌未来治疗还有哪些期许？

宫颈癌是一种可以预防的疾病，其发病率在韩国呈下降趋势，与几年前相比，现在临床出现两极化的现象，部分患者得以在早期及时诊断，另一类则是晚期患者。我们要重点关注如何改善复发转移性宫颈癌患者的预后。KEYNOTE-826研究的治疗方案虽然实现了两年的中位生存，但四药联合不可避免地会造成毒副作用增加，未来需进一步优化治疗方案，在提高疗效的同时减少副作用发生。法米替尼联合卡瑞利珠单抗一线治疗复发转移性宫颈癌的329研究（chemo-free）无疑是一个很有前景的方向。

目前宫颈癌的研究更多还局限于如何改善复发患者的预后以及从单药到联合，从后线向前线的拓展。KEYNOTE-826研究证实了免疫联合化疗在晚期一线治疗中的疗效，今年会议报道的KEYNOTE-A18研究又使免疫联合同期放化疗拓展至局部晚期宫颈癌。这种治疗前移背后传递了“预防甚于治疗”的理念。虽然治疗药物/方案很重要，但我们也不能忽视宫颈癌的一、二级预防，特别是对已诊断的宫颈癌患者，应采取规范化治疗，尽量减少患者的复发。

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