【OC病例荟】从临床研究到临床实践，NORA研究助力铂敏感复发卵巢癌BRCAm患者5年无进展生存获益
对于铂敏感复发卵巢癌而言，优化治疗策略，尽可能延长无进展生存期（PFS）和总生存期（OS）都至关重要。众多国内外高等级PARP抑制剂维持治疗临床研究均已证实PFS获益，但OS获益受制于后续交叉用药及随访不够，一直备受争议，针对中国人群的OS暂无明确数据！NORA研究是首个针对中国人群开展的前瞻性III期临床试验，其中期OS数据已显示出获益趋势，无论ITT人群、BRCA突变人群还是BRCA野生型人群。该数据的出现更是改变亚太及欧洲临床诊疗实践，据悉，NORA研究的最终OS结果将在2024年ESGO和SGO两大国际顶级妇瘤年会上予以口头报告，也令人期待中国首个PARP抑制剂5年OS数据的报道！
本期介绍的是一例幸运入组NORA研究的BRCA突变的铂敏感复发卵巢癌病例，应用PARP抑制剂维持治疗自2018年至今，获得了长达5年2个月的PFS！一起来看下她的诊疗经过。
专家简介
黄奕 教授
湖北省肿瘤医院
● 妇科主任医师，副主任，卵巢癌首席专家
● 中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常委
● 中国抗癌协会近距离放射治疗专业委员会常委
● 中国临床肿瘤学会（CSCO）妇科肿瘤专家委员会委员
● 中国医师协会放射肿瘤治疗医师分会近距离治疗学组委员
● 国家癌症中心国家肿瘤质控中心宫颈癌质控专家委员会委员
● 中国妇幼保健协会妇科肿瘤防治专业委员会委员
● 湖北省抗癌协会理事会理事
● 湖北省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会副主任委员
● 湖北省临床肿瘤学会妇科肿瘤专委会副主任委员
● 湖北省妇幼保健协会妇科微创专业委员会常委
● 湖北省医学生物免疫学会妇科肿瘤专委会常委
● 湖北省医学会妇产科分会委员
● JCO中文版-妇科肿瘤专刊编委
● 《肿瘤药学》编委
专家简介
● 湖北省抗癌协会妇瘤专业委员会青年委员
● 湖北省预防医学会妇科肿瘤协作组成员
● 湖北省临床肿瘤学会（ESCO）妇科肿瘤专委会委员
#病例回顾
基本资料 -
患者，女，51岁。
既往病史：无特殊。
婚育史：21岁结婚，孕3产2。
月经史：月经规律，量正常，无痛经。
家族史：无特殊。
治疗经过 -
第一阶段：卵巢癌初始治疗
2016-07 患者因盆腔肿块并腹水就诊当地医院，术前CA125 1128.3 U/ml。
2016-07-25 当地医院手术治疗（经腹全子宫+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术+大网膜切除术+阑尾切除术）。
手术评估：R1切除（大网膜脾曲及直肠前壁少许肿瘤残留）。
术后病理检查：
1.（左）卵巢浆液性乳头状囊腺癌（高级别）伴网膜转移。
2.增生形象之子宫内膜；子宫腺肌症。
3.（右）卵巢白体形成；慢性子宫颈炎。
4.送检（左附件区、直肠区、大网膜区病灶）可见癌组织 。
5.慢性阑尾炎。
6. 送检（右闭孔0/1）淋巴结未见异常；送检（右髂外0/1、右髂总0/1、右髂内0/1、右腹股沟深0/1）淋巴结均为纤维结缔组织及脂肪组织。
免疫组化：ER（+）、PR（+）、CK7（+）、WT-1（+）、KI-67：li35%、P53（突变型）。
术后诊断：卵巢高级别浆液性腺癌IIIC期
术后化疗：TP方案（多西他赛+奈达铂）化疗7疗程，末次化疗2016-12-19，化疗结束CA125 14.1 U/ml。
疗效评价：CR。
第二阶段：铂敏感复发卵巢癌治疗（无铂间期19个月）
2018-07-07 因“卵巢癌术后化疗后1年余，检查发现CA125升高3天（2018-07-04当地医院CA125 331.8 U/ml）”入住我院。
专科查体
妇科检查：外阴、阴道无异常，阴道残端后上方及直肠前壁及多发质硬融合性结节，最大者约4 cm*3 cm大小，固定，无压痛。
直肠指检：肛诊直肠，明显受压改变，指套少许血染。
辅助检查
肿瘤标志物检查：CA125 307.5 U/ml，HE4 599.1 pmol/l。
胸部CT、颅脑MR检查：无异常。
腹部MR检查：脾门区囊实性占位（4.4 cm*3.9 cm），考虑转移性病变，腹膜、肠系膜增厚，肿瘤转移不除外，左侧输尿管上段扩张，左肾积水。
脾门区域转移瘤
脾门区域转移瘤，左肾积水
盆腔MR检查：卵巢癌术后改变，盆腔多发实质性结节，考虑转移性病变，肿瘤侵犯直肠、阴道残端可能。
盆腔多发转移瘤
胃肠镜检查：胃镜检查无异常，肠镜提示距齿状线9 cm处可见肿瘤侵犯，局灶粘膜僵硬。活检病理检查：（直肠）低分化腺癌，结合病史及免疫组化表型支持卵巢浆液性腺癌转移。
初步诊断：铂敏感卵巢癌复发
术前MDT：术前胃肠外科、肝胆外科、泌尿外科、妇瘤科等讨论评估，满意减瘤可能性较大，且患者体能状态好，手术意愿强烈，无明显手术禁忌，建议剖腹探查。
手术治疗（2018-07-14）：术前上双“J”管失败。在我院经腹行部分直肠、乙状结肠切除+肠吻合+阴道残端扩大切除+左侧输尿管部分切除+膀胱部分切除+膀胱修补+左侧输尿管膀胱再植+左侧输尿管支架植入+残余大网膜切除+脾脏切除+盆腹腔减瘤术。
术中探查：盆腔广泛粘连，小肠广泛粘连于侧腹壁，盆腔见多发质硬肿瘤，固定，肿瘤侵犯直肠、左侧输尿管、阴道残端及膀胱左后壁，脾门区及4 cm*4 cm瘤化灶，肿瘤包绕脾血管，侵犯脾实质，小肠系膜及胆囊窝可及数枚种植结节，约花生米大小，盆腔及腹主动脉旁未及明显肿大淋巴结。
手术评估：R0。
术后病理：（盆腔肿瘤）低分化腺癌，结合病史，符合卵巢浆液性癌转移，肿瘤侵犯直肠粘膜、侵犯膀胱固有肌层及输尿管，脾脏可见腺癌浸润，小肠系膜结节、胆囊窝结节可见癌转移。IHC示：ER（+）、PR（-）、CK7（+）、WT-1（+）、CA125（+）、P53（突变型）。
术后诊断：卵巢浆液性癌转移
术后化疗（2018-07~2018-11）：行TC方案（紫杉醇+卡铂）化疗6疗程，无明显不良反应，末次化疗2018-11-02。
复查随访：化疗期间复查影像学3次，未见明显异常，化疗结束CA125 8.4 U/ml，HE4 58.9 umol/l。
疗效评价：CR。
PARP抑制剂维持治疗（2018-12-25~至今）：患者2018-12-03进入NORA临床研究，2018-12-25开始口服ZL-2306（尼拉帕利）300 mg qd。
基因检测（2018-12-19）：BRCA2突变。
2019-01开始反复出现白细胞、中性粒细胞及血小板减少；依据方案于2019-02-16开始调整剂量为200 mg qd。调整剂量后血液学AE恢复，2020-08 NORA研究揭盲，患者分配在试验组，继续口服尼拉帕利200 mg qd至今，总服药时间61+月。
随访：期间肿瘤评估19次，无肿瘤复发征象，CA125稳定在10~17 U/ml之间，肿瘤评估CR。
患者治疗态度积极，坚决要求继续用药，在充分告知风险的情况下，签署知情同意，持续用药至今。
维持治疗期间AE
维持治疗期间CA125变化趋势图
#病例总结
#专家点评