随着人口的老龄化,盆腔器官脱垂(pelvicorganprolaps,POP)的发病率逐步增高,已严重影响中、老 年妇女的生活质量。传统治疗子宫脱垂的术式,如阴式子宫切除加阴道前后壁修补、会阴修补等术式,因其对重症患者的治疗有一定复发率而亟待改进。现代解剖学根据矢状面,将盆底结构分为前盆腔(anteriorcompartment)、中盆腔(middlecompartment)、后盆腔(posteriorcompartment)。前盆腔包括阴道前壁、膀胱及尿道;中盆腔包括阴道顶部及子宫;后盆腔包括阴道后壁及直肠。随着对盆底解剖认识的深入,手术器械的改进,以及修补材料的更新,盆底修补和重建手术方式不断完善,使治疗效果进一步提高。在发达国家,女性盆底重建/修复手术为普通妇科手术的40％~60％。在美国,盆底重建性手术每年已接近40万例。女性盆腔器官脱垂的最佳盆底重建外科手术方案,是传统的术式好还是现代术式好,仍存在争议,是现代妇科、泌尿外科医师和盆底重建外科医师需要探索和研究的课题。 

　　1 前盆腔组织缺陷的相关手术 

　　前盆腔组织缺陷,主要是指阴道前壁的膨出或脱垂,同时合并或不合并尿道及膀胱膨出。阴道前壁松弛,可发生在阴道下段,即膀胱输尿管间嵴的远端,称为前膀胱膨出;也可发生在阴道上段,即输尿管间嵴的近端,又称为后膀胱膨出。临床上此两种类型的膀胱膨出常同时存在。前膀胱膨出与压力性尿失禁密切相关。 
　　后膀胱膨出为真性膀胱膨出,多与压力性尿失禁无关。重度真性后膀胱膨出,患者不但可出现排尿困难,有时还需将膨出的膀胱复位,以促进膀胱排空。选择前盆腔组织缺陷修复手术时,一定要明确解剖缺陷的具体部位。伴有尿失禁的阴道前壁松弛,应在行前壁修补术时,加做额外的抗尿失禁手术,如折叠缝合尿道膀胱角、悬吊膀胱颈,以及各种自体、异体材料的尿道吊带术等。 
　　近年的研究发现,阴道前壁的膨出与阴道旁缺陷有关,即耻骨宫颈筋膜或盆筋膜腱弓及闭孔内肌的筋膜处有分离或裂开,使膀胱及阴道前壁失去支持,进而发生松弛或膨出。手术修补的目的, 在于将耻骨宫颈筋膜与盆筋膜腱弓及闭孔内肌上的筋膜重新连接上。为此目的,常用的手术有阴道旁修补术(paravaginalrepair)、阴道旁缺陷膀胱固定术、尿道旁筋膜悬吊尿道固定术,以及为加强阴道前壁支持而植入补片材料类(acellularcollagenmatrix,orveritascollagenmatrix)手术。这些手术均已被证实对恢复前盆腔的正常解剖有良好效果。 
　　1.1 经阴道的阴道旁修补术 
　　White在1911年首次提出阴道旁修补术(vaginalparavaginalrepair,VPVR),直到1996年, Nichols提高了经阴道VPVR成功率,VPVR才得到认可和推广。此手术的要点,在于行阴道前壁修补术时,继续向两侧及上下分离,直至进入耻骨后间隙,从耻骨结节到坐骨棘之间扪及盆筋膜腱弓,又称为白线。完全暴露白线后,自尿道膀胱连接水平到坐骨棘前上方在白线上依次缝合5~6针,并分别将此5~6针的缝线穿过相应水平处的前盆腔内缺陷筋膜的边缘和膀胱周围筋膜,缝好后逐一打结,阴道旁的缺陷即被关闭。此手术可经阴道途径完成,也可经腹途径完成。显然,前者因不需开腹而应用更加广泛,而且有与其他盆底修复手术一同进行的优点。 
　　1.2 加用补片的阴道前壁修补术 
　　多数学者主张对巨大的膀胱膨出或手术后复发者,采用自体筋膜或合成材料的补片,以加固阴道前壁的支持。近年来,部分学者认为对Ⅱ~Ⅲ期的膀胱膨出,宜加用补片。短期随访结果也显示,此法优于不加补片者。加用补片前需测量坐骨棘间距、耻骨结节间距及耻骨结节到坐骨棘的距离。这些距离分别约为9cm,4cm,5cm。补片的大小应在各径线实际测量值上再加1cm。裁剪后的补片呈梯形,于膀胱下缝合固定到两侧的盆筋膜腱弓上,在其表面缝合阴道前壁黏膜。对于膀胱膨出同时又伴有压力性尿失禁者,可采用吊带补片结合法。吊带固定在耻骨后Cooper韧带上,补片则覆盖在膀胱上。 

　　2 中盆腔组织缺陷的相关手术 

　　中盆腔组织缺陷以子宫或阴道穹隆脱垂及肠膨出、道格拉斯窝疝形成为特征。此时,除阴式子宫切除, 主、骶韧带缩短,阴道前后壁修补,会阴修补及阴道闭合术等经典手术外,现在国际上较为流行也被临床证实有效的手术还有下列几种。 
　　2.1 骶棘韧带固定术 
　　德国的Sederl于1958年首次描述了骶棘韧带固定术(sacrospinousligamentfixation,SSLF)治疗子宫切除术后的阴道穹窿膨出。该法用不吸收缝线将右侧穹窿阴道黏膜下组织缝合在距坐骨棘内侧4cm处的骶棘韧带上。1971年,美国Nichols和Randall报道了用SSLF治疗子宫切除后阴道顶端脱垂病例,使该术式在美国及欧洲广泛应用。SSLF因其创伤小、效果持久、保留阴道功能、维持阴道的正常解剖轴向、能恢复满意的性生活及总的治愈率约为80％等优点,已成为盆底修复手术中的重要方法之一。 
　　SSLF主要适用于子宫脱垂同时伴主、骶韧带松弛患者。因其创伤小而尤其适合于年老体弱者。SSLF 术虽有经阴道与经腹两条途径,但因前者创伤小,还可在手术同时矫正尿失禁与肠膨出,故前者应是首选手术途径,而后者则多在有开腹手术情况时一并进行。阴式子宫切除术后,通过会阴体或阴道后壁切口达直肠阴道间隙,穿过直肠柱,即可到达坐骨棘和骶棘韧带(图1,请见本期光盘)。用Deschamps针或Miyzakiligaturecarrierset将阴道残端缝合固定于此韧带上(图2,请见本期光盘),能较好地保留阴道功能及保持阴道位于肛提肌板上的水平轴向,且效果持久可靠(图3,请见本期光盘)。一般仅行单侧SSLF,即可达到上述目的。如阴道顶端组织够宽,也可行双侧SSLF。最近研制的Capio缝合器使缝合更简便,配套的Laurus针尖,则更方便SSLF操作,提高了安全性。SSLF偶有下列手术并发症,如阴部内动脉、骶丛血管损伤引起的出血、血肿,坐骨和阴部神经损伤引起的臀部、腿部、会阴部疼痛或感觉异常,输尿管、膀胱、直肠损伤,感染等。 
　　SSLF坐骨神经损伤的发生率约为3％,个别报道高达41％,多数仅表现为术后一过性的右臀部疼痛,而且多为自限性的,数天至6周内可自然好转,有少数需长达数月才消失,并发症症状严重者应拆除缝线。 保留子宫的SSLF,方法是经阴道将子宫骶韧带缝合固定在骶棘韧带上。Maher等观察了70例子宫脱垂患者,其中34例行保留子宫的经阴道骶棘韧带子宫固定术,平均随访时间为26个月,成功率、术后患者满意度及住院时间差异均无显著意义,其手术时间比阴式子宫切除+SSLF组缩短,术中出血减少,复发率为3.6％。Kovac等报道了保留子宫的骶棘韧带阴道固定术19例,其中5例成功妊娠并阴道分娩。SSLF的长期疗效仍待进一步追踪观察。 
　　2.2 髂尾肌筋膜固定术 
　　该术式类似于SSLF,不同之处在于其固定点位于坐骨棘前方的髂尾肌筋膜上。有学者认为,此处固定点更易接近,且不易损伤血管、神经,但术后阴道的深度可能略短于行SSLF术式的患者。 
　　2.3 后穹隆成形术 
　　后穹隆成形术(culdeplasty),也称为子宫陷凹成形术、子宫直肠窝疝修补术或阴道后疝修补术。手术的目的是关闭道格拉斯窝,以增强盆底组织的支持,减少肠膨出及肠疝的发生。常用的手术方法有以下3种。①腹膜高位缝合术(moschcowitz-typeoperation):阴式子宫切除后,确定子宫直肠窝的深度,在膀胱、直肠浆膜附近尽可能高地以丝线将腹膜作荷包缝合,剪去多余的腹膜,同时在中线缝合主韧带、骶韧带。②骶韧带高位缝合术(mcCallprocedure):在阴式子宫切除后,从高位将两侧骶韧带提起,用不可吸收线缝合2~3针,缝合到一起,从而起到提升阴道后壁,维持阴道正常轴向的作用。行此手术时,需避免损伤输尿管。③经腹道格拉斯窝关闭术(halbanculdeplasty):多在开腹术时采用。子宫切除后,用不可吸收缝线分几次在直肠前筋膜与阴道残端之间进行矢状面的间断缝合,逐一打结后起到关闭道格拉斯窝的作用。 
　　2.4 经腹阴道骶骨固定术 
　　1957年Arthure首次在骶骨与阴道之间应用移植物固定,称之为骶骨阴道固定术。该术式适用于子宫切除术后的阴道顶端脱垂患者,进腹后,利用自身筋膜或合成的补片,如Mensilene或Prolene等将阴道顶端用持久缝线缝合到S3~S4水平的骶骨正中韧带上。随后,不少学者对骶骨固定缝合位置及修补材质作了很多的尝试。保留子宫者,则将2cm×15cm的长条补片固定在双侧子宫骶韧带和骶骨前棘间韧带上(图4,请见本期光盘),缝合时不应有张力,多需同时行子宫陷凹成形术,如Moschcowitz法或Halban法,以加强手术效果。手术可经开腹或在腹腔镜下完成。腹腔镜下手术更容易分离暴露阴道直肠隔及直肠旁间隙,容易暴露盆底的提肛肌,但手术者要有娴熟的腹腔镜手术技巧。由于存在补片侵蚀问题,对该手术的应用有一定的限制。 
　　2.5 加用修复材料的骶部阴道固定术澳大利亚的Petro和Fanrnsworth等报道,加用修复材料的骶部阴道固定术(infracoccygealsacropexy,ICSorposteriorIVS)治疗阴道穹隆脱垂,创伤小,损伤阴部血管、神经机会少,疗效好,是临床可选择的一种微创治疗方式。ICS通过特殊导针将聚丙烯吊带经坐骨直肠窝呈倒“U”字形包绕直肠及阴道后壁顶端,从而起到类似子宫骶骨韧带的作用,将阴道顶端固定在正常解剖位置上(图5,请见本期光盘)。2.6 阴道完全闭锁术阴道完全闭锁术(LeFortoperation,totalcolpocleisis,vaginectomy)在POP治疗中仍有地位,尤其适于那些用保留阴道功能无法治愈的脱垂,以及子宫或阴道完全脱垂的老年绝经后无性活动者。其优点是见效快、安全、复发率低。有学者报道,加用高位提肛肌折叠缝合术,可增强盆底修复效果;缺点是将使患者丧失性功能,不能完全纠正与解剖缺陷相联系的子宫或阴道脱垂,部分患者术后发生张力性尿失禁。 
　　2.7 部分阴道闭合术 
　　部分阴道闭合术(imconpletlycolpocleisis)又称为阴道纵隔成型术,将阴道前后壁的黏膜部分切除,缝合阴道前后壁使之闭合。该手术简便,适合于老年、无性生活要求患者。术后患者将完全丧失性功能,不能同时纠正压力性尿失禁,术后压力性尿失禁也时有发生。因此,该术式近年已经很少应用。 

　　3 后盆腔组织缺陷的相关手术

　　后盆腔组织缺陷,则主要指直肠膨出和会阴体组织的缺陷。近10年,更关注对后盆腔解剖结构缺陷的手术恢复,并认识到,会阴体或直肠阴道隔缺陷,可导致整个盆腔连接组织系统的退化。有学者提出,因盆腔其他部位病变需行手术时,不论会阴体松弛程度,最好能同时行会阴修补,这样有利于盆底的支持及恢复阴道的正常轴向。
　　3.1 经肛门途径的直肠膨出修补术
　　肛肠外科医师通常采用这种途径来修补直肠膨出。该手术方法是,于直肠下段前壁黏膜作倒“T”字形切口或两个下端由水平切口连接的垂直切口,使水平切口位于齿状线上缘,分离并切除两侧的多余黏膜,用延迟吸收缝线折叠缝合修补阴道直肠筋膜,关闭直肠黏膜。也可采用叠瓦状缝合直肠壁,不分离直肠黏膜的方法来修补直肠膨出。由于手术过程对肛门的过度扩张,这种方法导致便失禁(几率为4％),所以不适于伴有肛门括约肌松弛的重度直肠膨出的修补。
　　两项随机对照试验比较经肛门途径和经阴道途径的直肠膨出修补术提示,二者均有较高的症状缓解率。此二试验均证明,经阴道途径修补POP-Q分期之阴道后壁Ap点明显提高,术后排便造影也显示,直肠膨出的深度显著减轻,术后膨出的复发率低,提示经阴道途径修补直肠膨出可以更好地重建解剖结构,优于经肛门途径。早期的一项回顾性调查显示,经阴道途径可能较经肛门途径更易导致术后性交痛。在这两项随机对照试验中,只有1例经阴道修补术后产生性交痛,纠正直肠膨出后,两组患者性功能均有改善。 
　　3.2 经阴道途径的直肠膨出/阴道后壁膨出修补术妇科泌尿学医师更加熟悉经阴道途径的直肠膨出/阴道后壁膨出修补术,随着手术经验的增多,这一途径的术式也在不断改进。
　　3.2.1 阴道后壁修补术 阴道后壁修补术从后盆腔缺陷的最高点开始修补,同时修补会阴体。会阴陈旧裂伤重,造成阴裂过大者,可通过在会阴体表面皮肤的倒三角形切口缩小之。对于直肠膨出者,必须将每一侧的提肛肌筋膜一并缝上,以重建直肠阴道隔。伴有阴道顶部横向撕裂时,需将直肠阴道部分与盆腔内深部筋膜加以缝合,并注意保留足够的阴道黏膜,以保证阴道的深度、宽度。
　　3.2.2 提肛肌加固缝合术 1961年,由Francis和Jeffcoate提出提肛肌加固缝合术(levatorani
plication)。该术式修复直肠膨出部分后,沿盆壁两侧找到肛提肌,于直肠突出提肛肌板上3cm处将两侧提肛肌缝合到中线,以形成新的提肛肌板。经典的术式为横向折叠缝合耻骨直肠肌,但可能导致术后性交痛和便秘的增加,并且无法达到解剖修复的目的。
3.2.3 直肠阴道筋膜加固缝合术 1969年,Miley和Nichols提出横向折叠缝合直肠阴道筋膜修补直肠膨出的方法。1993年,Richardson将直肠膨出归咎于直肠阴道筋膜的缺陷,并提出特定部位缺陷修补(site-specificdefectrepairs),即分别修补有缺陷处。以后的几项研究证实,直肠阴道筋膜加固缝合术(rectovaginalfasciaplication)可以达到很好的解剖修复及性功能改善的目的,但对于排便梗阻症状的治愈率只有35％~50％。
　　近年来,Singh等和Maher等又提出了中线筋膜加固缝合术(midlinefascialplication),同样实现了解剖修复和性功能改善,同时使排便梗阻的治愈率超过80％。Abramov等比较以上两种方法证明,特定部位缺陷修补术后,直肠膨出的复发率(44％)远高于中线筋膜加固缝合术(18％)。
　　3.2.4 阴道后壁“桥”式缝合术 1997年,澳大利亚Petros医师基于整体理论(integraltheory),提出阴道后壁“桥”式缝合术(vaginalbridgerepair)。北京协和医院对“桥”式缝合的设计进行了改革,将其用于阴道后壁膨出修补术达到很好的效果,具体方法如下。①在阴道后壁黏膜层下方注入生理盐水,使阴道后壁局部(即拟行切开的部位)形成“水垫”,在阴道后壁穹隆的顶端与会阴体之间,行一倒三角形切口(如会阴体无缺陷,则可采用梭形切口),于三角形切口处,全层切开黏膜及其下方的阴道直肠筋膜层,即形成三角形“桥”体,锐性分离“桥”体左右两侧附带阴道直肠筋膜的阴道黏膜全层(3mm~5mm),以利于缝合。 ②采用单极电凝热透法电凝“桥”体表面的黏膜组织,使之丧失分泌功能。用3-0可吸收缝线,内翻缝合电凝热透处理后的“桥”体黏膜,使其形成一管状结构。用4号丝线将阴道后壁“桥”体两侧的筋膜加固缝合于“桥”体上,用延迟可吸收缝线缝合阴道后壁黏膜。有文献报道,对40例阴道后壁膨出患者,采用阴道后壁“桥”式缝合术行阴道后壁膨出的修补,术后随诊6~24个月,40例患者的阴道前壁Ap点和Bp点的测量数据均在正常范围内。
　　这一手术摒弃了阴道后壁膨出修补术切除多余黏膜的传统方法,利用自体组织加固了直肠阴道筋膜,真正体现了“建设”支持盆底结构这一新观念。
　　3.2.5 采用补片加固的后盆腔缺陷修补手术 盆底支持组织的病理改变是导致盆底功能缺陷的重要原因,它推动了人工合成材料补片和生物材料补片在盆底重建手术中的应用。理想的补片(mesh)应具备生物相容性及惰性,无变态反应及炎症反应,无菌,不致癌,抗感染,能够保持一定的机械张力及缩复力,在临床上易于使用。目前没有一种材料可以满足以上所有要求。
　　在后盆腔缺陷的修补手术中,并未确定应用补片的确切指征,但是为了减少术后复发率,一些学者提出,对复发性直肠膨出、自体组织薄弱或有高危复发因素的患者,如肥胖和慢性便秘的患者中,应加用补片加固。①应用人工合成材料补片:依据孔径和编织方法,人工合成材料补片可以分成4种类型,最常用的是Ⅰ型,即完全大孔径的材料,孔径大于75μm,分为可吸收和不可吸收材料,常见的为聚丙烯(不可吸收),保丽格来丁910(可吸收)或二者的混合(prolene补片)。由于存在对补片可能侵蚀阴道或直肠的顾虑,在后盆腔缺陷修补术中应用人工合成材料补片比较谨慎。Sand等的一项前瞻性研究,比较了在经典的直肠膨出修补术后应用保丽格来丁910补片进行加固和单纯应用自体组织进行中线筋膜加固缝合术的患者,随访1年,两组成功率相同,无补片相关的并发症出现。Milani等在阴道后壁的修补中应用了prolene补片,平均随访17个月,补片达到了很好的解剖成功率。但是,由于术后性交痛升至63％,12％的患者性功能较术前变差,6.5％的患者出现了补片侵蚀,并且1例由于盆腔脓肿需要拆除补片,因此建议在阴道后壁的修补中应避免应用prolene补片。②应用生物材料补片:为了降低人工合成材料补片相关的并发症,考虑应用生物移植材料。最常用的生物材料包括尸体筋膜、真皮(人/猪)和小肠黏膜下组织。与人工合成材料相比,生物材料有很多优点,包括体内组织改造、组织相似性和低侵蚀率等。同时,材料来源少、价格贵、组织强度不一致和潜在的病毒传染风险,是这类材料的局限性所在。Kohli和Miklos等首先报道,在特定部位的筋膜缺陷修补手术中,应用矩形的同种异体真皮移植物(duraderm),用不可吸收缝线固定在直肠阴道筋膜上,术中、术后无严重并发症出现,随访1年治愈率为93％。Dell和O’Kelley在一项回顾性研究中应用猪真皮无细胞胶原基质(pelvisoftbiomesh)得到了相似结果。Altman等应用一种无孔的猪源性胶原补片(pelvicol)加固直肠膨出的修补,置入阴道直肠筋膜上层后,用可吸收线缝合固定,剪除多余阴道后壁黏膜后关闭切口发现,1年后复发率为40％,解剖恢复并不理想,提示没有缝线加固、单纯放置补片的方法,并不能提供足够支持。在随访过程中,脱垂程度逐渐增加,提示移植物的降解可能是解剖恢复不满意的原因。
　　应用生物材料补片基本未见侵蚀的报道,但可能导致阴道切口的延迟愈合。这一问题可以通过应用有孔生物补片以利于阴道黏膜和其下方的组织长入来解决。

　　4 复杂盆腔组织缺陷的联合手术

　　临床上盆腔器官脱垂的表现是复杂和多样的,可局限于某一个区域,也可有几个区域的缺陷联合存在,故检查者应尽量做到全面细致,才能制定出切合患者 具体情况和恰当的手术方案。单个区域组织的缺陷,可行针对性修补(site-specificrepair);多个区域的组织缺陷,则需同时一一予以修补。对重度、广泛的盆腔缺陷患者,子宫切除后,可能既要做阴道前壁修补及无张力阴道吊带术,又要修补阴道后壁、封闭道格拉斯窝,同时行SSLF,还要缝合提肛肌及会阴体。已有文献报道,行阴道前壁修补术及阴道无张力吊带术后,因阴道被拉向前方,加大了子宫直肠窝的深度,造成了以后的肠膨出。反之,则因为仅行了阴道后壁修补术及后陷凹成形术或关闭术后,促发了膀胱膨出及压力性尿失禁。
　　故在盆底重建手术时,应充分了解盆底结构及腹压作用的方向,才有可能达到较满意的远期效果。盆腔三角区的缺陷,目前已不仅仅局限于妇科医师的专业范围,因此,一个新型的亚学科——妇科泌尿学和盆底重建外科学应运而生,有关问题需求助于此领域医师来综合解决,而非仅由妇产科、泌尿科、肛肠科医师各行其是。