2025妇产科年鉴丨冷金花教授：子宫内膜异位症从“以病灶为中心”到“以患者为中心”诊疗范式转变

【编者按】2025年度子宫内膜异位症（内异症）领域最核心的进展，是一场由理念革新驱动、从理论到实践的系统性变革。治疗理念由“以病灶为中心”转变为“以患者为中心”，进而形成了可落地的诊疗新范式。值此岁末之际，妇产科在线特邀北京协和医院冷金花教授、李晓燕教授和大家分享2025年子宫内膜异位症诊疗最新理念。

一、组织模式革新：建立“一站式”诊疗实体

“以患者为中心”的理念，首先通过打破科室壁垒的组织形式得以践行。国内多家顶尖医院设立了子宫内膜异位症（内异症）专病中心，其共同特征如下。

1. 整合多学科（MDT）形成固定团队：例如北京协和医院组建的内异症MDT团队，汇聚了妇科、影像科、泌尿外科、基本外科等领域的专家，旨在为复杂、疑难、特殊部位或多器官受累内异症的患者提供全面且标准化的诊疗服务。在手术层面，MDT能够制定个性化手术方案，有效减少手术风险与并发症；在药物治疗方面，MDT可根据患者病情制定个性化药物治疗方案，进而提高治疗效果；在生殖领域，MDT可为不孕症患者提供全方位的辅助生殖技术支撑，从而改善患者的生育结局。在随访管理方面，MDT通过构建长期随诊机制，实现对患者的全程管理，保障治疗的连续性与动态性。

2. 提供全流程服务：从临床评估、制定及实施治疗方案、MDT团队决策、长期随访，均在一个中心内完成。北京协和医院在内异症治疗方面的研究与实践显示，其一站式服务模式能够有效解决患者在多个医生或多个学科之间奔波的难题，提高了诊疗效率，有效改善患者的就医体验与依从性。通过构建个体化、全周期的管理路径，确保治疗的连续性，降低复发风险，形成了以患者生活质量为核心的医疗理念。这在内异症的治疗中尤为关键。内异症有较高的复发率，药物治疗和手术治疗后的复发率可高达40%甚至更高，复发不仅会影响患者的生殖健康和生活质量，还增加治疗的难度与复杂性。因此，预防复发是治疗过程中的重要环节，个体化管理路径有助于降低复发率，提升治疗效果，标志着我国内异症诊疗步入规范化、人性化的新阶段。随着内异症专病中心建设的持续推进，各区域医疗中心逐步实现诊疗标准的同质化，优质医疗资源进一步向基层拓展，患者长期管理的可及性显著增强。

二、诊疗策略革新：从手术优先到全生命周期个体化管理

新范式下的临床决策，高度重视患者的个体化需求，主要体现在以下三个层面。

1. 首要目标分层：疼痛、生育与长期健康

内异症的分层管理，是制定所有治疗方案的基础。国内与国际年度学术会议均着重指出，应依据患者的核心诉求（如疼痛控制、解决不孕问题、延缓疾病复发）来拟定治疗策略。对于以疼痛管理为核心诉求的患者，优先将药物治疗作为一线方案。针对合并不孕的患者，强调全面评估不孕相关因素，尤其是评估卵巢储备功能，严格掌握手术指征，全面权衡手术的利弊，避免反复手术对生育能力造成进一步损害。对暂时无生育要求的女性，加强术后药物管理减少复发。对不同年龄阶段的女性，长期管理方案要求针对不同临床问题进行分层处理，使临床路径更具精准性和人性化。

2. 生育力保护成为医疗决策核心

对于合并不孕的患者，治疗应是评估先行，全面评估不育相关因素，提倡针对所有内异症不孕患者手术后均进行生育指数（EFI）评分，以此量化评估患者术后自然妊娠的概率，为术后是选择自然妊娠还是直接进行辅助生殖提供依据。提倡治疗策略个体化，对于卵巢功能下降或高龄患者，辅助生殖技术成为首选；而对于年轻、病灶轻微者，则建议手术治疗后试孕。

特别强调手术决策中掌握手术指征，避免过度治疗，需要关注手术是“双刃剑”，在治疗内异症的同时会存在卵巢功能下降的风险。治疗决策需权衡病灶切除的彻底性与生育力保护之间的矛盾，最大限度保留生育力。通过多学科协作制定个体化方案，能够实现疗效与生育结局的双赢。对于有生育需求的患者，通过MDT讨论，制定最优治疗方案，例如是否需要术前取卵以及取卵的可行性，需进一步优化诊疗路径，尤其是对卵巢功能下降或高龄的患者，更注重把握妊娠时间窗，进行妊娠相关预后判断。

3. 确立“慢性病”长期管理原则

内异症是一种慢性病，需进行长期管理。内异症的术后管理与手术同等重要。手术并非终点，术后需进行长期药物管理以减少复发，这是内异症管理质量控制关键要点之一。内异症患者的管理策略贯穿整个生命周期，具体需根据患者年龄（青春期、育龄期、围绝经期）和需求进行动态调整。青春期患者以缓解疼痛、保护生育潜力为治疗目标，育龄期患者侧重于控制症状与维持生育功能，围绝经期患者则以延缓病灶进展、预防恶变及提升生活质量为重点。各阶段的管理需结合患者的生理特点与治疗目标，制定个体化的干预方案。长期管理过程中应定期评估药物疗效及不良反应，及时识别并处理异常情况，保障治疗的安全性与依从性。

三、手术、复发与疼痛管理

内异症治疗从“以病灶为中心”转变为“以患者为中心”的诊疗模式。对于深部内异症，更强调精细解剖和功能保护，避免输尿管、肠道和神经的损伤。手术应由经验丰富的多学科团队实施，术前充分评估病灶范围及与邻近器官的关系，制定个体化手术路径。对于复发性内异症，重复手术需谨慎评估风险与获益。在长期随访中，应关注慢性疼痛造成的精神心理的改变以及生育需求的变化，并及时调整管理策略。复发性内异症的处理需个体化权衡，重视减少手术次数及并发症风险。而对于症状严重、药物治疗无效或怀疑恶变的患者，应积极手术治疗。同时关注患者心理健康，提供心理支持与生育咨询，构建全周期管理闭环，提升生活质量与生育预后。随着临床证据的不断积累与个体化治疗理念的深入，内异症的长期管理更加强调以患者为中心的多维度干预。一方面，不论是医生还是患者，都应该认识到术后复发是真实存在的风险。长期药物维持治疗和定期随访是应对复发的关键策略。另一方面，内异症管理需结合药物、手术及支持疗法，并根据疗效和患者反馈动态调整方案。

四、核心理念升华：从“治病”到“管病”

内异症治疗目标在于初步实现从“疾病治疗”到“疾病管理”的跨越，这一转变体现了对患者更为全面的关怀以及在长期健康管理理念上的深刻变革。内异症作为一种慢性疾病，需要实施涵盖生理、心理和社会多个层面的综合干预举措，着重强调早期诊断、持续治疗与定期监测的有效整合。通过构建以患者为核心的全周期管理体系，优化药物使用，提高治疗依从性，降低复发风险，达到症状控制、生育功能保护以及生活质量改善等多重目标，真正实现内异症的优质化管理。

总结

总之，2025年内异症诊治的核心观念，是以“患者为中心”的全生命周期个体化管理策略。让医疗实践真正为患者解决不同年龄段不同临床问题的复杂需求。注重多学科协作与长期随访，综合运用影像学评估、药物干预、手术治疗、生育力保护及心理支持等手段，实现内异症患者生活质量的提升及生殖结局的改善。