北京大学人民医院病历分享——膀胱癌术后阴道前壁脱垂Ⅳ期伴肠疝病例

作者:杨莹超 梁旭东 陈杰 王建六 单位: 来源:北京大学人民医院 编者:
2015-12-21 阅读

  患者女,75岁,因“膀胱切除术后8个月,自觉阴道脱出物6个月”2015-09-10入北京大学人民医院。患者8个月前因膀胱腺癌行腹腔镜根治性膀胱切除术+双侧输尿管皮肤造口术,术中见膀胱与阴道前壁粘连,切除盆底筋膜,切除部分阴道前壁,可吸收线缝合阴道,术后定期复查,无辅助治疗。6个月前自觉阴道脱出物,约成人拳头大小,站立加重,平卧可还纳,脱出物表面摩擦出血,无异味,伴排便困难,需平卧排便。自行外用药物后溃疡稍缓解,现为求彻底诊治收入院。

  患者自发病以来,偶有腹痛,现卧床4个月余,活动受限,无阴道异常出血及排液,饮食、睡眠、精神可,近期体重下降5kg。

  既往史:曾行阴道前壁修补术、阑尾切除术。肾囊肿,高血压病,糖尿病。妊8产5,49岁绝经。乳腺癌家族史,食道癌家族史。

  查体:生命体征平稳。一般情况好,可见手术瘢痕,右下腹可见输尿管皮肤造瘘口,下腹部无压痛,无反跳痛及肌紧张。

  妇科检查:老年型外阴,阴道前壁由耻骨后脱出,包块表面红肿破溃,少量脓苔样组织(图1),宫颈:萎缩,子宫萎缩。双附件未及异常。

图1  外阴查体

  POP-Q评分:Aa +2,Ba +6,C -5,Ap-2,Bp-2,D -6,gh6,pb3,TVL 8。
辅助检查:盆腔核磁(图2)示膀胱术后,盆膈前部局部缺损伴小肠疝出。腹部超声:胆囊结石,左肾囊肿。

图2 术前盆腔核磁

入院诊断:
  1、阴道前壁脱垂IV期伴小肠疝;
  2、阴道后壁脱垂II期;
  3、子宫脱垂I期;
  4、糖尿病;
  5、高血压病;
  6、膀胱癌根治术后;
  7、肾囊肿;
  8、胆囊结石;
  9、阑尾切除术后。
  患者经评估病情完善术前准备后于2015-09-29行腹腔镜探查术,术中见大网膜及肠管分别与腹部原穿刺口粘连,肠管与造瘘处输尿管粘连,小肠与两侧盆壁均粘连,盆底小肠脱垂入阴道前壁(图3),形成疝,并与阴道前壁粘连,子宫于小肠后方,宫底与肠管粘连,双侧附件外观正常。

(图3) 阴道前壁肠疝

  决定分解粘连后行腹腔镜下阴道小肠疝成型术及疝囊补片封闭术(图4)及经阴道阴道前壁修补术。

(图4) 固定补片

  单极电钩及超声刀分别分离各处肠管粘连,将小肠向上腹部游离。充分暴露盆腔,分离子宫周围粘连,暴露骶岬。超声刀于耻骨联合后方、双侧髂骨内侧及骶前进行游离,去除软组织,暴露骨性结构及髂血管区。修剪补片,形成结肠缺口,将补片置入盆腔,以钉枪将补片固定于骨盆壁的骨性组织,右侧髂血管区以3-0可吸收缝线缝合固定补片2针,复查补片固定良好,与周围组织无明显空隙。转经阴道手术,打开阴道壁,剪除糟脆组织,3-0可吸收缝线连续缝合阴道前壁,阴道内填塞碘伏纱布2块。
  术后盆腔核磁(图5),现门诊随访3个月,恢复良好,未见脱垂复发。

(图 5) 术后盆腔核磁

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