患者女，75岁，因“膀胱切除术后8个月，自觉阴道脱出物6个月”2015-09-10入北京大学人民医院。患者8个月前因膀胱腺癌行腹腔镜根治性膀胱切除术+双侧输尿管皮肤造口术，术中见膀胱与阴道前壁粘连，切除盆底筋膜，切除部分阴道前壁，可吸收线缝合阴道，术后定期复查，无辅助治疗。6个月前自觉阴道脱出物，约成人拳头大小，站立加重，平卧可还纳，脱出物表面摩擦出血，无异味，伴排便困难，需平卧排便。自行外用药物后溃疡稍缓解，现为求彻底诊治收入院。

　　患者自发病以来，偶有腹痛，现卧床4个月余，活动受限，无阴道异常出血及排液，饮食、睡眠、精神可，近期体重下降5kg。

　　既往史：曾行阴道前壁修补术、阑尾切除术。肾囊肿，高血压病，糖尿病。妊8产5，49岁绝经。乳腺癌家族史，食道癌家族史。

　　查体：生命体征平稳。一般情况好，可见手术瘢痕，右下腹可见输尿管皮肤造瘘口，下腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张。

　　妇科检查：老年型外阴，阴道前壁由耻骨后脱出，包块表面红肿破溃，少量脓苔样组织（图1），宫颈：萎缩，子宫萎缩。双附件未及异常。

图1  外阴查体

　　POP-Q评分：Aa +2，Ba +6，C -5，Ap-2，Bp-2，D -6，gh6，pb3，TVL 8。
辅助检查：盆腔核磁（图2）示膀胱术后，盆膈前部局部缺损伴小肠疝出。腹部超声：胆囊结石，左肾囊肿。

图2 术前盆腔核磁

入院诊断：
　　1、阴道前壁脱垂IV期伴小肠疝；
　　2、阴道后壁脱垂II期；
　　3、子宫脱垂I期；
　　4、糖尿病；
　　5、高血压病；
　　6、膀胱癌根治术后；
　　7、肾囊肿；
　　8、胆囊结石；
　　9、阑尾切除术后。
　　患者经评估病情完善术前准备后于2015-09-29行腹腔镜探查术，术中见大网膜及肠管分别与腹部原穿刺口粘连，肠管与造瘘处输尿管粘连，小肠与两侧盆壁均粘连，盆底小肠脱垂入阴道前壁（图3），形成疝，并与阴道前壁粘连，子宫于小肠后方，宫底与肠管粘连，双侧附件外观正常。

（图3） 阴道前壁肠疝

　　决定分解粘连后行腹腔镜下阴道小肠疝成型术及疝囊补片封闭术（图4）及经阴道阴道前壁修补术。

（图4） 固定补片

　　单极电钩及超声刀分别分离各处肠管粘连，将小肠向上腹部游离。充分暴露盆腔，分离子宫周围粘连，暴露骶岬。超声刀于耻骨联合后方、双侧髂骨内侧及骶前进行游离，去除软组织，暴露骨性结构及髂血管区。修剪补片，形成结肠缺口，将补片置入盆腔，以钉枪将补片固定于骨盆壁的骨性组织，右侧髂血管区以3-0可吸收缝线缝合固定补片2针，复查补片固定良好，与周围组织无明显空隙。转经阴道手术，打开阴道壁，剪除糟脆组织，3-0可吸收缝线连续缝合阴道前壁，阴道内填塞碘伏纱布2块。
　　术后盆腔核磁（图5），现门诊随访3个月，恢复良好，未见脱垂复发。

（图 5） 术后盆腔核磁