网片植入术后严重疼痛一例

作者:杨欣 王建六 单位: 来源:盆底 编者:
2014-9-29 阅读

 

    葛**,43岁,住院号:4179086,主因盆底术后疼痛7个月于2013年2月7日入院。
患者入院前7个月前因“便秘5年,偶有咳嗽后溢尿3年”于2012-5-26日在外院行腹腔镜卵巢囊肿剥除术+直肠前壁加固术(加合成网片)+膀胱后壁加固术+阴道前后壁桥式修补术+TVT-O术。(外院手术记录)术中见:子宫后位,饱满,道格拉式窝向阴道内脱垂,盆底组织脱垂,膀胱后壁松弛,双侧输卵管卵巢正常大小,盆底见陈旧性内膜异位灶,阴道前后壁膨出I度。术中直肠前壁放置4*3cm合成补片,阴道前后壁行桥式修补。    术后第3日出现排便困难,行灌肠治疗,便后肛门激烈疼痛,继而诱发阴道痛及广泛盆腔痛,可放射至臀部及大腿,疼痛加重时口服思为普(洛芬待因缓释片),稍有缓解。之后持续肛门,阴道及广泛盆腔痛,影响正常生活,不能行走。3月前就诊于中日友好医院疼痛科,给予口服止痛药,效果不佳。现为进一步诊治入我院。    既往史:腰椎间盘突出10余年。
    月经婚育史:月经初潮16岁,月经不规律,周期1-3个月,经期7-8天,末次月经日期2013-12-22日,淋漓出血至今,现口服宫血宁、三七粉等中药止血药。孕2产1,4年前药流1次,4年前顺产一男婴,现体健,工具避孕,配偶体健。    入院查体:生命体征平稳,心肺听诊未及明显异常,腹软,无压痛。外阴:已婚外阴,发育正常;阴道:畅,可见少量暗红色血迹,无明显活动性出血,宫颈光滑,无赘生物及触血,阴道后壁粘膜光滑,前壁粘膜触诊延TVT-O吊带走形区域张力较大,触诊过程中患者诉疼痛明显,肛查时患者疼痛较显著,不配合,未进行。子宫常大,质中,活动可,双附件未及异常。    妇科彩超(2012-10-18,我院):左子宫前位5.9×5.6×4.0cm,表面平,回声均,内膜回声三线厚1.1cm,右卵巢大小回声正常,左卵巢4.2×3.5×3.0cm,内无回声囊区最大直径2.3cm。盆腔游离液(-)。CDFI:子宫血流信号正常,子宫动脉RI0.71 PI1.36.另:吊带位于尿道中段,形态尚可,左侧壁似边界毛糙约1.4*0.3cm,阴道内未见网片样回声,盆腔内阴道直肠窝处可见条状强回声约2.3*0.4cm。提示:左卵巢囊肿;吊带术后。
   盆腔核磁:左侧附件区可见不规则形长T1长T2信号影,DWI呈高信号,病灶内可见低信号分隔影,大小约1.4×2.8cm,增强扫描无强化。肝肾功能大致正常。印象:腹痛,外阴痛待查?
    入院诊断:盆腔术后疼痛性质待查
入院后患者诉大便后疼痛剧烈,行肛镜检查示:混合痔,肛门镜入肛门口剧烈疼痛。
疼痛科会诊意见:1.加巴喷丁逐渐加量至0.3g Tid po,2.神经妥乐平 4片 Bid po,3.曲马多 100mg Q12h po,4.胃复安 10mg Tid po,5.杜密克 15ml Bid po,6.继续专科处理,若疼痛缓解不明显,可疼痛门诊随诊,必要时可考虑行神经介入治疗,7.IDpain平3分;若外科情况允许,建议盆腔植入物取出。
    联合胃肠外科、麻醉科、疼痛科及精神科会诊结合各项检查,决定行腹腔镜探查术+盆腔植入物取出术 。    于2013-01-14行腹腔镜下肠粘连松解术+阴道侧壁切开术+经阴道吊带松解术。术中探查:子宫后位,常大,表面充血,活动好,直肠前壁迂曲致密粘连于宫颈及阴道穹窿,直肠成角僵硬粘连,组织中可见蓝色缝线样组织,瘢痕挛缩。道格拉斯窝封闭,左侧输卵管表面充血,系膜处可见两个直径分别为1cm囊性肿物,左侧卵巢及右侧附件未见异常。决定行腹腔镜下肠粘连松解术+输卵管系膜囊肿切除术。锐性分离直肠前壁与宫颈及阴道之间粘连,分离过程中见网片状组织暴露,切除粘连组织及网片状组织,复查粘连面无活动性出血,行肛门直肠充气试验(-)转行阴式手术(手术录像)。查吊带位于阴道前壁距尿道口下方2cm处,双侧吊带均伸向闭孔窝方向,张力大,于阴道前壁注入肾上腺素盐水垫,分离左侧膀胱阴道间隙后暴露吊带,剪断吊带组织(左侧剪断1.5cm,右侧剪断1cm),再次检查可及吊带双侧断端,0号薇乔线连续缝合双侧创面。     患者术后排便困难缓解,但第8天诉大便后肛门疼痛,请胃肠外科会诊后,考虑患者有肛裂,不除此病导致便后肛门疼痛,给予对症治疗。患者要求出院在肛肠医院治疗肛裂,2013年2月7日因高热肛裂局部治疗继发感染再次入院,抗感染治疗后出院。出院后4个月肛裂基本治愈,肛门疼痛缓解,但依然臀部,阴道,大腿广泛疼痛,不能工作,行走及伸腿,于2013-12-04因“盆底术后疼痛17个月余 ”再次收住我科。复查彩超示:TVS:子宫前位5.5x5.0x4.8cm,表面平,回声不均,内膜回声三线厚0.9cm。双卵巢(-)。子宫后方游离液1.2cm。经会阴部B超:尿道后方两侧可见吊带样强回声,左侧0.9x0.3cm,右侧1.0x0.4cm。CDFI:子宫血流信号正常,子宫动脉RI0.80 PI1.84。提示:大致正常盆腔,取合成网片及吊带术后。    于2013-12-18再行残留的TVT-O吊带取出术,切开尿道中部2.0cm,分离阴道前壁与尿道膀胱间隙至闭孔,探查尿道左侧有4x0.5cm质地偏硬吊带,右侧有3x0.5质地硬吊带,分离周围瘢痕组织后,全部剪除,剪除范围两侧深度到闭孔内肌,0号薇乔线连续缝合阴道前壁。 在大腿内侧原TVT-O吊带穿出皮肤部位纵行切开4.0cm,逐层分离达闭孔外肌,探查未发现明显吊带瘢痕结节。
    手术后3个月,臀部,阴道,大腿疼痛基本缓解,恢复工作,久站及阴天时偶有局部不适,但不能性生活,性生活时阴道疼痛明显,妇科检查触及阴道壁柔软,未及明显触痛结节,大小便正常。

 

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