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前言
#病例摘要
基本情况
患者女性，39岁
主诉：异位妊娠术后发热伴右下腹痛3天。
现病史：患者平素月经规律，10天前因异位妊娠在我院行右侧输卵管切除术，手术顺利，术后4天痊愈出院；3天前患者淋浴后出现发热，体温最高38.6℃，自行口服布洛芬治疗，当天下午出现右下腹痛，疼痛可耐受，未进一步治疗；今日自觉头晕、乏力、恶心、呕吐，由家人带来医院，门诊以“腹痛待查”收入院。
既往史：既往体健，剖宫产手术2次，腹腔镜下右侧输卵管切除手术1次，无肝炎及结核病史，无药敏史。
其他病史：无特殊。
体格检查：体温37.6℃，脉搏110次/分，呼吸20次/分，血压110/65 mmHg，心肺未闻及异常；腹软，右下腹压痛，反跳痛明显，肝脾肋下未触及。
妇科检查：外阴已婚型，阴道畅，阴道分泌物不多，宫颈光滑，宫颈痛，摇摆痛明显；子宫及右附件区压痛，反跳痛明显；阴道后穹隆饱满，穹窿穿刺抽出血水样液体10 ml。
辅助检查：
血常规：白细胞计数12.10*109/L，中性粒细胞计数9.77*109/L，中性粒细胞百分比80.8%，淋巴细胞百分比14.5%；红细胞计数3.52*1012/L，血红蛋白107 g/L，红细胞压积31.30%；大型血小板计数91.18*109/L。
C反应蛋白：89.1 mg/L。
激素检查：β-人绒毛膜促性腺激素16.40 mIU/ml。
超声检查：子宫体大小正常，水平位，前壁峡部不平滑，子宫肌壁间回声不均，宫腔线可见，内膜厚约0.6 cm；宫颈大小正常，内未见明显异常回声；右附件区可见大小约6.3 cm*4.0 cm杂乱回声，边界不清，内可见部分右卵巢组织回声，杂乱回声内可见血流信号；左卵巢可见大小约1.2 cm*1.1 cm杂乱回声，壁厚，内可见多条分割，周边可见半环状血流信号环绕；盆腔可见大小约6.0 cm*3.8 cm无回声区，内可见弱点状回声。
超声印象：右附件区杂乱回声、瘢痕子宫、盆腔积液、左卵巢囊性回声（黄体？）。
初步诊断：
腹痛待查：盆腔炎症性疾病？
鉴别诊断：
1、腹痛待查（盆腔炎症性疾病？）
鉴别诊断：急性阑尾炎患者也有发热、腹痛等症状，超声检查可鉴别。
2、卵巢黄体破裂
患者目前处于黄体期，盆腔积液已送病理检查，待病理结果出来后进一步鉴别。
病理结果：（阴道后穹隆穿刺液）可见中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞，以中性粒细胞为主，未找到瘤细胞。
治疗过程
入院后给予补液、止吐、抗炎治疗，其中静脉滴注头孢曲松钠1 g/d+甲硝唑1 g/d。
入院第1天：患者一般情况可，诉有恶心；体温37℃，右下腹压痛，反跳痛明显。
入院第2天：患者一般情况可，诉恶心、呕吐；体温36.8℃，右下腹压痛，反跳痛；大黄芒硝腹部外敷；停用甲硝唑。
入院第3天：患者一般情况好，无恶心、呕吐；体温36.6℃，右下腹疼痛减轻，按压仍有轻压痛，反跳痛；更换腹部敷料5次。
入院第5天：患者一般情况好，无乏力不适，无腹部疼痛等症状，较前明显好转；体温36.5℃，腹部压痛，无反跳痛；腹部敷料更换1次。
入院第7天：患者一般情况好，诉阴道出血，鲜红色，量中；体温36.5℃，心肺未闻及异常，腹软，无压痛，无反跳痛，阴道少量出血，考虑为月经来潮；停抗生素静点，停腹部敷料外敷。
复查血常规：红细胞计数3.49*1012/L，血红蛋白103 g/L，红细胞压积31.30%；血小板压积0.31，白细胞相关指标恢复正常。
复查C反应蛋白：9.1 mg/L。
准予患者出院，出院后继续口服多西环素0.1 g，每12小时1次，嘱其月经后3~7天复查。
出院1周后复查超声：子宫体大小正常，后位，前壁峡部不平滑，子宫肌壁间回声不均，宫腔下段分离约0.2 cm；宫颈大小正常，内未见明显异常回声；双卵巢未见明显异常回声。
超声印象：宫腔少量积液、瘢痕子宫、双卵巢未见明显占位。
女性内生殖器及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生的炎症，称为盆腔炎症性疾病（PID）。
一、PID诊断
辅助检查
血液检查：血常规、血沉、血清C反应蛋白（CRP）、血清降钙素原（PCT）。
病原体培养（勿忘药敏）：血液、宫颈分泌物、阴道后穹隆穿刺液、盆腔感染病灶（脓液）病原体培养，同时作药物敏感试验。
影像学检查：超声，必要时行磁共振成像（MRI）检查。
PID诊断最低标准
①子宫压痛；②附件压痛；③宫颈举痛，具有三者之一，就可以诊断；同时伴有下生殖道感染征象的患者，诊断PID的可能性明显增加。
PID附加标准
①口腔温度≥38.3℃；②宫颈或阴道有脓性分泌物；③阴道分泌物显微镜检发现白细胞增多；④红细胞沉降率加快；⑤CRP水平升高；⑥实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染存在。
PID特异诊断标准
①子宫内膜活检，显示有子宫内膜炎的组织病理学证据；②经阴道超声或MRI检查，显示输卵管管壁增厚、管腔积液，可伴有盆腔游离液体或输卵管、卵巢包块；③腹腔镜检查结果符合PID表现。
二、PID治疗
1、抗生素药物治疗
首选方案：
（1）头孢曲松钠1 g静脉滴注QD，加多西环素100 mg口服或静脉滴注QD，加甲硝唑500 mg口服或静脉滴注QD。
（2）头孢替坦2 g静脉滴注QD，加多西环素100 mg口服或静脉滴注QD。
（3）头孢西丁钠2 g静脉滴注Q6h，加多西环素100 mg口服或静脉滴注QD。
非静脉用药方案
患者一般情况良好，症状较轻，能耐受口服或肌肉注射抗生素，并有随访条件。
首选方案：
（1）头孢曲松钠500 mg单次肌肉注射，加多西环素100 mg口服Bid，连用14天，加甲硝唑500 mg口服Bid，连用14天。
（2）头孢西丁钠2 g单次肌肉注射和丙磺舒1 g口服，加多西环素100 mg口服Bid，连用14天，加甲硝唑500 mg口服Bid，连用14天。
（3）其他第三代头孢菌素（如头孢唑肟或头孢噻肟）加多西环素100 mg口服Bid，连用14天，加甲硝唑500 mg口服Bid，连用14天。
2、手术治疗
（1）药物治疗无效：输卵管、卵巢脓肿或盆腔脓肿经药物治疗48~72小时，体温持续不降，中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免脓肿破裂。
（2）脓肿持续存在：经药物治疗后病情有好转，继续控制炎症2~3周，包块仍未消失但已局限化，应手术切除，以免日后再次急性发作，或形成慢性盆腔炎。
（3）脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀、腹部拒按或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂。若脓肿破裂未及时诊治，死亡率较高。因此，一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查术。
三、小结
本病例有两次剖宫产手术病史，造成异位妊娠的病因有可能是输卵管炎症。异位妊娠手术创伤、患者抵抗力下降、外部冷空气侵袭等因素，加重了炎症的蔓延。卵巢及盆腔腹膜的渗出、水肿，引起患者出现了一系列盆腔炎的症状，经过积极的抗感染治疗，患者得到了康复。
在临床工作中，我们需要加强患者管理，告知患者有问题请及时就诊，规范化治疗，避免复发，并加强随访与健康管理。
病例提供者：小班医生
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