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前言
病例提供者：杨菲 副主任医师
单位：联勤保障部队第988医院
#病例一
基本情况
患者，女性，27岁。
主诉：停经9月余，无产兆。
现病史：患者平素月经规律，末次月经2024-09-30，停经40余天自测尿妊娠试验阳性，停经2个月时行超声检查提示宫内早孕，宫底左前壁可及5.2 cm*3.9 cm低回声，考虑子宫肌瘤；NT值正常，无创DNA检查提示低风险，孕中期系统产前超声筛查及胎儿心脏超声检查未见明显异常；OGTT检查正常；孕晚期复查超声提示子宫肌瘤呈渐行性增大，要求入院待产。门诊以“妊娠合并子宫肌瘤、孕1产0宫内孕40周1天头位单活胎”为诊断收入院。
既往史：无特殊。
月经史：7天/30，末次月经2024-09-30，经量正常，无痛经。
婚育史：27岁结婚，已婚，配偶体健，孕1产0。
查体：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压109/80 mmHg。
专科查体：腹部未触及宫缩，宫高34 cm，腹围100 cm，头先露，骨盆外测量正常；阴道内诊：宫颈管消退70%，质软，朝中，S=~3，宫颈Bishop评分评5分。
辅助检查
超声检查：宫内单活胎，头位；母体子宫肌层实性结节，考虑子宫肌瘤（宫底左侧壁，大小约9.5 cm*6.7 cm）。
初步诊断
妊娠合并子宫肌瘤
孕1产0 宫内孕40周1天 头位单活胎
孕产妇妊娠风险评估：黄色
诊疗过程
入院后完善各项检查，考虑子宫肌瘤位于宫底左前壁，无阴道试产禁忌，给予宫颈球囊置入术，次日12点左右顺产一活婴，体重3000 g，产后子宫收缩好，无并发症，之后顺利出院。
#病例二
基本情况
患者，女性，34岁。
主诉：停经9月余，入院待产。
现病史：患者平素月经规律，末次月经2025-03-07，预产期2025-12-14；停经30余天自测尿HCG阳性，之后超声检查提示宫内早孕，见胎心，盆腔内子宫中下段至宫颈后方可见范围约77 mm*66 mm*70 mm稍低回声，边界清，形态规则，临近子宫受压，考虑肌瘤。早孕期因先兆流产给予保胎对症治疗，孕5月余自感胎动至今，定期行围产保健检查，NT无异常，唐筛未查；孕中期系统产前超声筛查，提示母体子宫后壁低回声（子宫后壁下段可见大小约109 mm*80 mm低回声，考虑肌瘤），OGTT试验示血糖5.23-10.13-9.53 mmol/L，考虑妊娠期糖尿病，饮食运动控制，空腹血糖在5.2 mmo1/L左右；GBS阴性，孕晚期无头晕、心慌、胸闷、眼花等不适。现停经37周1天，无下腹痛，无阴道见红及流液等，自数胎动正常。门诊以“妊娠期糖尿病A1型、妊娠合并子宫肌瘤、孕1产0孕37周1天单活胎待产”收入院。
既往史：无特殊。
月经史：5~7天/28~30天，末次月经2025-03-07，经量正常，有痛经，经期规律。
婚育史：33岁结婚，配偶体健，孕1产0，无产后出血或产褥期感染史。
辅助检查超声检查：母体子宫下段后壁肌层可见123 mm*98 mm低回声，形态规则，边界清。
初步诊断
妊娠期糖尿病A1型
妊娠合并子宫肌瘤
胎横位
孕产妇妊娠风险评估：黄色（妊娠合并子宫肌瘤、无需药物治疗的妊娠期糖尿病、36周胎位不正）
诊疗过程
入院后完善各项检查，查胎头位于左下腹，胎背位于子宫底处，为横位，拟行子宫下段剖宫产术。
手术台上自左向右将胎头推向下腹部，助手固定胎体，选取下腹弧形切口，行剖宫产手术，取一活婴。术中探查子宫后壁，靠近骶韧带上方肌层内可见一个大小约13 cm*12 cm*10 cm肌瘤样组织凸起，并向宫腔突出约1/3大小。将术中情况告知患者及其家属，术中暂不行子宫肌瘤切除术，建议日后再进一步治疗。患者及家属表示理解并同意目前方案，术后子宫收缩较好，之后顺利出院。
一、妊娠合并子宫肌瘤的主要并发症
在产科门诊期间，经常会遇到一些孕妇拿着超声检查单询问，“医生，我怀孕12周了，孕前就有子宫肌瘤，这将来还能顺产吗”？
首先来了解一下子宫肌瘤及其在孕期可能出现的一些变化。妊娠合并子宫肌瘤的估计发生率为0.1%~3.9%。随着产妇年龄增大，妊娠合并子宫肌瘤的发生率升高，且肌瘤的类型和大小情况更加复杂化。妊娠对子宫肌瘤的影响，主要表现在两个方面。妊娠期间，雌孕激素水平明显增高、子宫平滑肌细胞肥大、血液循环增多等因素，引起子宫肌瘤体积增大。由于妊娠期间子宫肌瘤快速增大，肌瘤内血液循环障碍，容易引起子宫肌瘤变性。
妊娠合并子宫肌瘤的主要并发症是肌瘤变性和早产。此外，妊娠合并特殊部位的肌瘤（如黏膜下肌瘤、胎盘后肌瘤）或肌瘤较大（最大径7~8 cm以上）时，胎盘早剥、胎儿生长受限、剖宫产和产后出血的风险略有增加。
二、妊娠合并子宫肌瘤产妇的分娩方式
这类患者的分娩方式应根据肌瘤大小、部位及母胎情况而定。若子宫肌瘤较小，不影响产程进展，可选择阴道分娩。若子宫肌瘤位于子宫下段、子宫颈等位置，影响胎先露衔接和入盆，阻碍胎儿下降及娩出，应在足月后择期行剖宫产术。
关于剖宫产术中是否行子宫肌瘤剔除术的问题，目前尚存争议，应根据肌瘤大小、部位、孕妇情况、术者技术熟练程度、医院的输血急救条件等而定。对于直径>8 cm、多发性肌瘤、不易暴露的肌瘤（如子宫下段、子宫颈肌瘤、黏膜下肌瘤）以及靠近子宫动静脉、输卵管间质部的大肌瘤应谨慎对待。对危重孕妇，不主张在剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术。
综上，妊娠合并子宫肌瘤的发生率随着晚婚、晚育的趋势呈增加趋势，且肌瘤情况可能更为复杂。本期分享的两份病例提示，对合并不同位置子宫肌瘤的产妇，其分娩方式大不相同，因此做好产前评估非常重要。
参考文献：
冯烨, 杨慧霞. 妊娠合并子宫肌瘤的诊疗新进展[J]. 中华妇产科杂志,2025, 60(5): 399-402. DOI:10.3760/cma.j.cn112141-20241210-00656.
杨 菲
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