子宫脱垂Ⅳ期合并膀胱结石和直肠脱垂手术治疗

作者:王建六 单位: 来源:阴道脱出 编者:
2014-9-29 阅读

    患者女,64岁,孕4产4,50岁绝经。主因“阴道脱出肿物10年余,肛门脱出肿物7年余”收入北京大学人民医院妇科病房。10年前患者阴道脱出肿物,伴有腹部下坠及尿频,7年前肛门脱出肿物,伴便秘及排便时疼痛,未诊治,阴道肿物及肛门肿物脱出均逐渐加重,出现排尿困难和粪失禁症状。既往患者因重大家庭变故造成精神障碍,无法语言交流,仅能在家属帮助下并配合肢体动作进行简单交流。妇科检查:外阴已婚已产型;阴道前、后壁均完全脱出于处女膜缘外,表面粘膜干燥增厚,呈皮革样改变;宫颈粗大,直径约5cm,表面光滑,质硬,角化明显;子宫体完全脱出于阴道口外;双附件区未及明显异常;肛管及直肠全层脱出肛外,脱出长度10cm,粘膜水肿色鲜红(见图1)。POP-Q分期:Aa+3cm,Ba+6cm,Ap+3cm,Bp+7cm,C+9cm,D +6cm,GH5cm,PB2cm,TVL9cm。辅助检查:钡灌肠示乙状结肠冗长。入院诊断1、子宫脱垂Ⅳ期2、阴道前壁脱垂Ⅳ期3、阴道后壁脱垂Ⅳ期4、直肠脱垂Ⅲ度5、乙状结肠冗长6、精神障碍。
    入院后经积极术前准备,于全麻下联合外科拟行直肠、部分乙状结肠切除术+直肠乙状结肠断端吻合术+全子宫、双附件切除术+阴道穹窿骶前固定术+阴道前后壁修补术+尿道折叠缝合术。术中探查见横结肠、降结肠、乙状结肠冗长;子宫前位,质中,稍大,活动好,双附件未及异常;膀胱内可及一5cm×3cm×2cm质硬结石样块状物,考虑为膀胱结石。决定由外科医师先行直肠、部分乙状结肠切除术和直肠乙状结肠断端吻合术,然后由妇科医师行全子宫、双附件切除术,以及运用补片将阴道断端固定到骶前,同时行阴道前后壁修补术+尿道折叠缝合术,最后由泌尿外科医师行膀胱切开取石术。手术顺利,术后1天至9天恢复较好,体温正常,有排气排便,腹腔引流量少;术后10天排便后改普食,同时拔除腹腔引流管,伤口愈合良好;但术后12日出现不全肠梗阻,行禁食水、胃肠减压、补液等对症治疗;术后14日晚发热,体温38.7℃,抗炎治疗3天,体温波动在36.9℃-39.3℃,多于午后及夜间发热;术后15天拔除尿管,自行排尿3次后出现尿失禁;术后16天复查腹平片较前好转,开始自流食逐渐恢复至普食。术后17天留取尿培养。结合发热后3次查尿常规均提示有泌尿系感染,B超示双肾中度积水,双侧输尿管上段扩张。考虑引起发热的炎症病灶位于上泌尿道可能性大,行双肾盂穿刺造瘘引流术并留置引流管,术中引流出浑浊脓样尿液。取肾盂引流液分别送培养+药敏。双侧肾盂输尿管造影发现,双侧输尿管盆腔段迂曲明显,输尿管中上段扩张。给予舒普深联合甲硝唑静点,双侧肾盂穿刺造瘘术后3天,患者体温恢复正常。血培养阴性,尿培养及肾盂引流液培养均为大肠埃希菌,对舒普深敏感。故继续抗炎治疗至体温正常后3天。术后22天时拔尿管,因患者可自行排尿,同时夹闭双肾盂引流管,夹闭后5天,复查泌尿系B超示双肾输尿管未见明显异常,且体温正常、双肾盂引流液细菌培养均为阴性,拔除双肾盂引流管。术后29天时患者多数情况可控制排尿,尿量正常。在间断服用缓泻药调理下大便基本正常,无粪失禁。予以出院。术后6周复查,患者基本可控制排尿和排便,检查阴道前后壁以及阴道断端等各位点均正常(见图2)。         

            图1.子宫脱垂IV期,直肠脱垂III度        

图2.术后6周复查情况 

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