王雯医生：合并多种高危因素，她又又又流产？

患者：女性

年龄：27岁

就诊：2024-05-05就诊于浙江大学医学院附属妇产科医院

1、主诉：停经45天，自测尿妊娠试验阳性，既往胚胎停育1次，生化妊娠1次。

2、现病史：末次月经2024-03-21，停经45天，自测尿妊娠试验阳性，无阴道出血，无下腹痛；2022年5月胎停育后自然流产1次，2023年11月生化妊娠1次。

3、既往史：无特殊。

4、月经史：初潮13岁，7~8天/28天，平素月经规律，无痛经，量偏多，伴有血块，末次月经2024-03-21。

5、婚育史：已婚，0-0-1-0，2022年5月胎停育后自然流产1次，2023年11月生化妊娠1次。

6、个人史：无特殊，无不良嗜好。

7、家族史：无家族性遗传病史。

8、体格检查：血压120/80 mmHg，呼吸17次/分，脉搏65次/分，体温36.5°C。

9、专科检查：外阴发育正常，阴道畅，宫颈光滑，其他无特殊。

10、辅助检查

实验室检查（2024-04-09）

易栓症三项：蛋白S活性44%

抗核抗体：阳性（1:80），核型：胞浆颗粒型

抗磷脂抗体：抗β2糖蛋白1抗体（IgM）13.3 RU/ml

甲状腺功能：高敏促甲状腺素4.60 mlU/L，甲状腺球蛋白2.04 IU/ml，甲状腺过氧化物酶抗体：23.98 IU/ml

激素检查（2024-04-22）：人绒毛膜促性腺激素（HCG）1897.0 IU/L，雌二醇（E2）698.00 pmo1/L，孕酮（P）51.00 nmol/L。

激素检查（2024-05-05）：人绒毛膜促性腺激素（HCC）98040.0 IU/L，雌二醇（E2）2312.00 pmo1/L，孕酮（P）62.70 nmol/L。

血常规（2024-05-05）：血红蛋白103 g/L。

妇科超声检查（2024-04-26）：子宫后位，如孕40天大，宫腔内见胚囊1.2 cm，内见卵黄囊及胚芽，胚芽长0.2 cm，可及心搏；胚囊旁见0.8 cm*0.6 cm*0.6 cm不整形液性暗区，内液欠清；宫壁回声均匀；双卵巢正常大小，回声无殊。检查提示：宫内早孕、活胎、宫腔少量积液。

1、初步诊断：先兆流产、易栓症、涉及免疫机制的疾病、妊娠合并甲状腺功能异常、轻度贫血、复发性流产。

2、诊断依据：

a病史：停经，自测尿妊娠试验阳性，两次不良妊娠史。

b辅助检查：血β-HCG升高，超声检查提示宫内早孕、宫腔少量积液；易栓症、抗核抗体等实验室结果异常。

1、药物治疗：原研地屈孕酮片口服10 mg tid，依诺肝素钠注射液4000 IU皮下注射每天1次，多糖铁复合物胶囊口服0.15 g qd，硫酸羟氯喹片0.2g qd。

2、生活医嘱：注意休息，避免劳累，禁止性生活。

患者治疗7天后症状好转，后继续使用原研地屈孕酮2个月，继续肝素、羟氯喹治疗。

该患者既往有两次不良妊娠史，包括一次胎停育和一次生化妊娠。2024年4月备孕咨询，检查发现抗核抗体阳性，蛋白S活性偏低，考虑患者未分化结缔组织病合并易栓症。患者本次妊娠后超声检查提示宫内早孕活胎、宫腔内少量积液，给予硫酸羟氯喹、依诺肝素、原研地屈孕酮保胎治疗。

自身免疫性疾病（AID）是指机体免疫系统产生针对自身抗原的免疫反应而导致自身组织损害的疾病，常见的AID有类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合征等。AID是不良妊娠的高危因素，可导致患者长期不孕、先兆流产、复发性流产、胚胎停止发育及胎儿宫内发育迟缓、死胎、早产等不良结局，属于自身免疫系统调节失败的严重后果。对这类合并AID的妊娠女性，通常建议服用羟氯喹抑制免疫反应亢进，必要时加用低剂量泼尼松，合并易栓症的患者同时注射肝素抗凝治疗，以降低不良妊娠风险。

该例患者在两次不良妊娠之后一直积极备孕，本次成功妊娠，超声检查提示宫内活胎、宫腔少量积液，积极给予保胎治疗。在防治先兆流产的孕激素选择上，为患者优选原研地屈孕酮。地屈孕酮可以发挥胚胎保护性免疫调节作用，明显升高先兆流产患者的孕激素诱导阻断因子（PIBF）水平，使Th1细胞向Th2转化，降低NK细胞活性；同时抑制平滑肌收缩，降低子宫动脉血流阻力，提高子宫内膜容受性，故可以防治流产。

我国2021版孕激素维持妊娠与黄体支持临床实践指南建议，用于防治先兆流产，地屈孕酮的起始剂量为顿服40 mg，随后每8小时10 mg，至症状消失，待症状消失后继续使用1~2周；有复发性流产史的患者用到孕10周，或至前次流产的孕周后1~2周。

病例提供医生

王雯 副主任医师