【编者按】子宫颈上皮内瘤变2级（CIN2）是一种具有显著生物学异质性的癌前病变，介于低级别病变（CIN1）与高级别病变（CIN3）之间。其自然转归多样，部分可自然消退，部分持续存在，少数可能进展为浸润癌。因此，如何在避免过度治疗的同时，精准识别高风险人群、制定个体化管理策略，是当前临床实践中的重点与难点。本文结合最新发布的《子宫颈上皮内瘤变2级（CIN2）管理中国专家共识（2026版）》，系统阐述CIN2的精细化管理策略。


CIN2的诊断挑战与要点


CIN2的自然消退率较高，尤其在年轻女性中表现突出。研究表明，<30岁女性中约60%的CIN2可在2年内自然消退，而≥30岁女性的进展风险则显著增加。因此，年龄是决定管理策略的核心因素之一。


一、CIN2的阴道镜表现


CIN2的阴道镜诊断与组织学诊断符合度较低，其典型表现具有一定特征性，可作为活检定位的重要依据：①位置：多数病变位于子宫颈转化区，紧邻鳞柱交接部（SCJ），可表现为孤立病变或混杂于大面积病变中；②颜色：醋酸作用后，醋白改变较CIN1更不透亮，但较CIN3稀疏，持续时间介于二者之间；③轮廓：多为斑片状、轻度增厚，难以与CIN1、CIN3仅凭轮廓区分；④边界：缺乏CIN1的不规则或地图样改变；⑤血管征象：多为细小至中等管径血管，间距接近CIN1或轻度接近CIN3，若出现非典型血管，需警惕浸润癌共存；⑥碘染色：多呈碘不染色，少数可出现黄棕色部分碘染。


需特别关注薄型HSIL（组织学上皮细胞层厚度＜10个），其阴道镜下常表现为小灶病变，91.6％易被误诊为低级别病变，而83.3％的薄型HSIL病理类型为CIN2。因此，阴道镜下活检时，无论阴道镜印象为化生或更高级别异常，均需在醋白上皮区域进行多点活检。


子宫颈管搔刮（ECC）并非CIN2常规检查项目，但对于3型转化区、病变向子宫颈管延伸、细胞学高度异常、HPV16/18持续感染人群，ECC可提高CIN2+的检出率，其诊断增益为2.9％，且HPV16阳性与ECC额外诊断获益密切相关，需重视此类人群的ECC评估。


二、CIN2的病理表现


CIN2的病理表现介于CIN1与CIN3之间，兼具二者形态学特征，病理医生诊断一致性较低。其核心特征为：鳞状上皮细胞异型性明显，核浆比例增加，可见核分裂象甚至病理性核分裂象，病变主要分布在上皮层1/2及以下；与CIN3相比，病变中仍可见部分上皮分化，中表层细胞可见中间细胞及表层鳞状上皮分化特征，且常存在HPV感染所致的挖空细胞（与CIN1相似），但细胞增生活跃程度及异型性显著高于CIN1。


免疫组化染色可辅助诊断CIN2：几乎所有CIN2均表现为p16大片状强阳性（少数HPV非依赖型HSIL可阴性），但需注意20％~40％的CIN1也可出现p16阳性，不可单独依据p16阳性诊断CIN2；Ki-67增生指数表现为阳性细胞向中上层延伸，阳性比例显著高于CIN1，但缺乏统一诊断阈值。需强调的是，p16、Ki-67免疫标记对CIN2消退或进展无明确预测价值，最终诊断需结合病理形态、HPV状态综合判断。


CIN2病理诊断需规范描述：明确送检标本类型（活检或锥切），诊断标注为“高级别鳞状上皮内病变/子宫颈上皮内瘤变2级（HSIL/CIN2）”；必要时补充p16、Ki-67免疫组化结果，描述染色模式、阳性比例及阳性部位。


CIN2的诊断存在主观性与局限性。阴道镜活检和病理诊断在CIN2的判断上存在一定的主观性和不一致性。部分CIN2病变可能被误诊为CIN1或CIN3，影响后续处理。免疫组化标志物如p16和Ki-67有助于辅助诊断，但不能单独作为判断病变转归的预测指标。CIN2的准确诊断是精细化管理的前提，需结合阴道镜检查与组织病理学检查，兼顾影像学特征与免疫组化指标，减少漏诊与误诊。


CIN2的精细化分层管理策略


CIN2管理的核心是“分层施策、个体化决策”，需结合患者年龄、生育需求、HPV型别、细胞学结果、阴道镜表现及病变特征，区分低风险与高风险人群，分别采取保守观察或积极治疗策略，平衡疾病风险与生殖保护。


（一）保守观察

以下人群可考虑保守观察：

年龄<25岁，无论生育需求；

年龄≥25岁，有生育需求，且满足以下条件：SCJ及病变上界可见、宫颈管内无CIN2、无既往治疗史、具备良好随访条件；

需慎重选择保守观察的人群包括：病变面积大（累及象限＞2个）、扩张性CIN、HPV16/18持续阳性、细胞学高度异常（ASC-H、AGC、HSIL），此类人群病变持续/进展风险高。


保守观察前需先评估病史、细胞学、阴道镜及病理结果，除外腺上皮病变及可疑浸润癌，充分告知患者观察目标、漏诊及病变进展风险，签署知情同意书后开始监测。


常规监测方案：根据年龄分层检测，＜25岁行细胞学检查，≥25岁行基于HPV的检测（单独HPV检测或HPV联合细胞学检测），同时定期行阴道镜评估；对所有不连续醋白上皮区域进行定位活检±ECC，动态监测病变变化。


保守观察终止指征：①检出CIN3+，或CIN2持续存在2年；②病变范围扩大、延伸至子宫颈管，阴道镜下无法观察病变上界或SCJ不可见。


降级后随访方案：连续2次（间隔6个月）细胞学＜ASC-H，或HPV阴性且阴道镜活检病理＜CIN2，后续每年行1次分层检测；连续阴性2年后，每3年随访1次，至少随访25年。


（二）积极治疗

CIN2的治疗方法：①保守性治疗：包括消融治疗（激光、冷冻、热凝及电凝等）和光动力治疗等。②子宫颈切除性治疗：主要包括环形电切术（LEEP）和冷刀锥切术。


1.保守性治疗

消融治疗与光动力治疗适用于特定低危患者，具有创伤小、恢复快等优势，但需严格把控适应证。


消融治疗（激光、冷冻、热凝、电凝等）适应证为SCJ和病灶完全可见、子宫颈管内无高级别病变、全部病变在可治疗范围内，且需排除浸润癌。禁忌证包括病灶超过子宫颈表面积75％、病变向颈管延伸、腺上皮病变、既往HSIL治疗史、妊娠期及急性炎症期。术后需常规随访，警惕复发。


光动力治疗（PDT）适应证为年轻有生育需求、SCJ及病变上缘完全可见、无子宫颈管内HSIL及浸润癌/腺上皮病变。禁忌证包括可疑恶性病变、光源或光敏剂过敏、卟啉症、妊娠/哺乳期。目前PDT长期安全性仍需大样本研究验证。


2.子宫颈切除性治疗

子宫颈切除性治疗是CIN2高风险人群的首选治疗方式，主要包括环形电切术（LEEP）与冷刀锥切术（CKC），二者疗效及复发风险相当，但需根据患者生育需求选择术式。对于有生育需求的CIN2女性，切除性治疗推荐LEEP，应注意切除深度的把控，尽可能在切除病变的同时，尽量降低对未来妊娠的不利影响。


3.特殊人群CIN2的精细化管理

妊娠期、绝经后、免疫功能低下等特殊人群，因生理状态或免疫功能异常，CIN2管理需结合其特殊性调整策略，兼顾疾病管理与个体耐受度。


（1）妊娠合并CIN2

妊娠期女性免疫系统与生理机能特殊，但目前无证据表明妊娠会加快CIN2进展，也不会影响妊娠结局。其管理核心为“随访为主、产后评估”，CIN2不是选择性剖宫产的指征。


妊娠期阴道镜检查：出现非产科因素阴道出血、子宫颈外观异常、筛查结果异常者，需转诊阴道镜检查，以排除浸润癌；优先选择妊娠早中期检查（晚期子宫颈暴露困难），禁止行ECC；操作需由经验丰富医师进行，可疑高级别病变时行微量活检，做好出血处理准备。


随访方案：确诊CIN2后，每12周复查细胞学与阴道镜，直至妊娠晚期；产后6周重新评估细胞学及阴道镜，细胞学可疑浸润癌或病变进展时，需重复活检。


（2）绝经后女性CIN2

绝经后女性因雌激素缺乏，下生殖道萎缩、病变多位于子宫颈管内，ECC敏感性低，阴道镜活检漏诊CIN2+的风险显著增加。


管理策略：排除手术禁忌后，首选子宫颈切除性治疗；无禁忌证者，术前可给予1~2周局部雌激素制剂预处理，改善生殖道萎缩状态。全子宫切除术不作为首选，仅用于HSIL病灶残留、重复锥切困难、合并其他妇科疾病或随访依从性差者。


（3）免疫功能低下人群CIN2

免疫功能低下人群（HIV感染者、自身免疫性疾病长期使用免疫抑制剂者），HPV持续感染、病变进展及治疗失败风险显著升高。虽抗逆转录病毒治疗可能提高CIN消退率，但相关证据有限，保守观察需慎重。


管理策略：核心为个体化评估，结合免疫功能状态与疾病风险，采取强化监测或积极干预；密切监测HPV状态与病变变化，及时调整管理方案，降低进展风险。


CIN2治疗后的随访与健康教育


CIN2无论采取保守观察还是积极治疗，长期随访均至关重要。研究显示，保守观察组与切除性治疗组2年浸润癌累积风险无显著差异，但20年随访中，保守观察组浸润癌风险更高，尤其≥30岁女性，需通过规范随访及时发现复发或进展。


一、随访管理方案

具有长期随访条件者，术后6个月行基于HPV的检测；阳性者需行阴道镜检查，阴性者12个月后再次行HPV检测；连续3次阴性后，每3年随访1次，至少随访25年。超过65岁、完成25年随访且健康状况允许者，可继续每3年随访1次。


二、健康教育要点

1.复发风险告知：CIN2治疗后5年复发风险为5％~10％，强调规范随访的重要性；

2.生活方式干预：性生活全程使用避孕套，可提高CIN2消退率（53％ vs. 35％）与HPV清除率（23％ vs. 9％）；提倡戒烟、规律运动；

3.疫苗接种：建议＜45岁女性接种预防性HPV疫苗；

4.心理支持：约40％患者存在焦虑症状，需提供专业心理咨询服务，缓解心理压力。


总结


CIN2的管理不应“一刀切”，而应在精准评估个体风险的基础上，制定科学、合理、人性化的管理方案。既要避免不必要的治疗对生育造成影响，也要防止因过度观察而延误病情。通过多学科协作、规范化诊疗流程与患者教育，才能真正实现CIN2的精细化管理目标。


来源：中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会，中华医学会妇科肿瘤学分会，李明珠，等.子宫颈上皮内瘤变2级(CIN2)管理中国专家共识(2026版) [J].现代妇产科进展.2026, 35 (01)：1-8.