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编者按丨近年来，子宫内膜异位症（内异症）的诊疗已从腹腔镜“金标准”诊断，迈入以临床诊断为核心的全新阶段。当前，内异症的长期管理、不同生理阶段患者的精准用药，以及合并不孕的个体化干预，已然成为临床聚焦的核心命题与探索重点。值此岁末之际，妇产科在线特邀北京大学第一医院周应芳教授，围绕2025年内异症诊疗新策略，深度解析临床诊断导向的落地路径，详解青少年、育龄期、围绝经期患者的分层用药方案，厘清内异症合并不孕的个体化助孕路径，并展望契合中国患者需求、“以患者为中心”的全周期长期管理新范式。
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一、内异症诊疗理念与临床实践的标志性演进
2025年，子宫内膜异位症（以下简称“内异症”）诊疗领域更加强调临床诊断的核心地位。欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）明确提出，不再将腹腔镜作为内异症诊断的“金标准”，其应用场景仅限定于手术治疗阶段。
我国在该领域的实践与国际接轨，进展显著：
（1）诊断方面：中华医学会超声医学分会妇产超声学组牵头制定《子宫内膜异位症超声评估中国专家共识》，其中提到的内异症的超声检查与评估方法已在多家医院推广应用，临床效果良好；此外，国内多家医疗机构组建多学科协作（MDT）诊疗团队，针对性开展包括肠道内异症在内的精准诊断工作。
（2）治疗方面：内异症药物研发持续推进，国际上已应用数年的GnRH-a拮抗剂，其国内临床试验已顺利结束，国产GnRH-a拮抗剂即将正式问世；同时，多款新型药物正处于临床研究阶段，期待取得突破性成果。
二、内异症药物精准分层治疗的实践路径
目前，国内外均已达成共识，将内异症界定为慢性疾病，我国多个省份已将其纳入慢性病管理范畴。鉴于慢性病的疾病特性，单次手术或3~6个月的药物治疗无法实现症状的完全缓解，因此内异症的长期管理成为近年来国内外诊疗的核心方向。
长期管理需以不良反应小、安全性高的药物为基础，同时结合患者的生育需求、年龄及临床症状进行个体化调整：
1、青少年患者长期管理的药物选择
青少年患者长期管理的目标是控制疼痛、保护生育功能、延缓疾病进展、预防复发。药物选择应考虑青少年的身体发育特点，首选不影响骨骼发育和骨钙丢失的药物。
（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）为青少年痛经患者的首选治疗药物，长期用药时要警惕消化道溃疡及出血。
（2）复方口服避孕药（COC）是青少年内异症患者的一线治疗药物。
（3）孕激素类药物可用于治疗青春期排卵障碍性异常子宫出血，同时治疗痛经有效。
（4）GnRH-a长期使用可引起骨质丢失，对于骨骼发育骨密度尚未达峰的青少年内异症患者，应用GnRH-a需要谨慎，推荐对年龄>16岁的患者才考虑使用GnRH-a。
（5）部分青少年内异症有卵巢子宫内膜异位囊肿，小于4 cm时可考虑经验性药物治疗控制病情进展，如效果不佳甚至囊肿长大或者合并有其他因素，必要时再行腹腔镜手术，术后需强调长期药物治疗，预防复发。
2、育龄期患者长期管理的药物选择
对于有生育需求的患者，长期管理的目标是缓解疼痛，保护、指导和促进生育及预防复发。若内异症影响生育功能，则按不孕症或初孕相关规范开展治疗；
（1）NSAIDs、COC是育龄期内异症患者的药物治疗和长期管理的一线药物。
（2）地诺孕素适用于育龄期内异症尤其适用于合并子宫腺肌病患者的长期管理。
（3）地屈孕酮20~30 mg/d治疗痛经和异位症疼痛的同时，不抑制排卵，可以孕期应用，尤其适用于育龄期有生育要求的内异症患者试孕期间的药物治疗。
（4）对无生育要求的中重度内异症行腹腔镜保守性手术后即刻宫内放置LNG-IUS，可显著降低患者术后疼痛的复发率。LNG-IUS疗效可持续5年，适合育龄期无生育要求内异症患者的长期管理。
（5）GnRH-a可在内异症长期管理的序贯治疗中联合其他药物，发挥其迅速减轻症状、减灭病灶的作用。患者术后使用GnRH-a后序贯COC、孕激素或LNG-IUS可作为育龄期内异症患者预防复发的长期管理方案。
（6）雄激素衍生物可作为GnRH-a治疗后的降阶梯序贯治疗方案，用药期间需要监测肝功能。
3、围绝经期患者长期管理的药物选择
随着患者年龄增长，内异症存在癌变风险，需加强监测，做到早发现、早干预。需要注意的是，围绝经期内异症患者年龄较大，合并症较多，选择药物需要注意其安全性。
对于有卵巢子宫内膜异位囊肿的患者，即使囊肿直径小于4 cm，也建议行药物治疗，同时密切监测囊肿大小的变化；缺乏随访条件者推荐手术治疗。药物治疗过程中应密切监测，疼痛节律改变、卵巢子宫内膜异位囊肿过大、增长过快、CA125升高以及影像学提示有实性成分或者血流丰富都是高危因素，应积极手术治疗。
综上，内异症诊疗需坚守“慢性病管理”定位与“以患者为中心”原则，结合患者症状、需求等个体情况，制定适宜的治疗方案。
三、内异症合并不孕的个体化助孕路径构建
内异症合并不孕是内异症的主要临床表现之一，此类患者常同时伴随痛经、慢性盆腔痛、盆腔包块等症状。对该类患者的临床管理，应基于全面生育力评估，尤其重视卵巢储备功能的判断，并依据评估结果制定个体化助孕方案。
（1）卵巢储备功能良好且合并巧克力囊肿
对于抗苗勒管激素（AMH）水平正常、窦卵泡数（AFC）充足的年轻患者，若合并直径≥4 cm或有症状的卵巢子宫内膜异位囊肿，可选择腹腔镜囊肿切除术。术中联合宫腔镜下美蓝通液术，可直观评估输卵管通畅性，为后续自然试孕或人工授精提供依据。术后建议积极试孕6~12个月，若未孕则尽快转入辅助生殖技术助孕。
（2）卵巢储备功能下降或囊肿较小
当患者出现卵巢储备功能下降迹象，或囊肿体积较小（直径<4 cm）且无症状时，建议首选直接行体外受精-胚胎移植等辅助生殖技术。
（3）卵巢储备功能差且囊肿复发
对于卵巢储备功能已显著受损、且既往囊肿复发的有生育需求者，治疗需在保护残存卵巢功能与处理囊肿之间取得平衡。超声引导下囊肿穿刺抽吸术可作为备选方案，其创伤小，能快速消除囊肿对卵泡发育的物理影响，为后续IVF周期创造条件。
内异症对患者生育能力及卵巢储备功能存在显著负面影响，临床中常见年轻未婚女性出现明显的卵巢储备功能下降。因此，对于年轻内异症患者，尤其合并卵巢内异症囊肿（巧克力囊肿）者，需常规监测卵巢储备功能评估指标AMH值：若AMH值正常，可维持定期监测；若AMH值降低，需及时转诊至生殖医学科评估；对于未生育但合并巧克力囊肿及卵巢储备功能下降的患者，建议尽早到生殖医学科咨询，必要时采取卵子获取与冷冻保存等生育力保护措施。临床诊疗需重点关注内异症合并不孕患者的生育潜力，精准解决其生育难题。
四、2025年ESHRE指南的核心启示与实践指引
2022年ESHRE指南首次明确提出了内异症诊断应基于临床评估，并将腹腔镜检查定位为一种治疗选择而非必须的诊断步骤。而我国2021年发布的第三版《子宫内膜异位症诊治指南》已明确摒弃了腹腔镜作为诊断“金标准”的传统定位，强调结合患者症状、妇科检查及影像学发现进行临床诊断的核心价值。这两者理念高度契合。2025年ESHRE指南的更新进一步强化了这一核心原则，系统阐述了以临床诊断为基础的阶梯式管理路径，标志着全球在该病诊断思路上形成共识。
这一理念的核心在于“以患者为中心”的个体化与全程管理，具体体现在以下几个方面：
1、诊疗路径的精准分层
对于以不孕为主要诉求的患者，指南强调应首先按照不孕症规范进行系统评估，而非将诊断性腹腔镜作为首选。对于存在盆腔包块者，若囊肿典型、肿瘤标志物正常，可考虑经验性药物治疗；若药物治疗无效、囊肿持续增大或性质不明时，再考虑手术干预，手术目标以去除病灶、缓解症状、保护生殖功能为主，避免过度手术。对于以慢性盆腔疼痛为核心症状者，则优先推荐药物长期管理作为一线方案。
2、不同阶段的全程照护
青春期：治疗核心为缓解疼痛、保护生殖器官发育及生育潜能，优先采用药物保守治疗，同时注重健康宣教与长期随访；
育龄期：需兼顾症状控制与生育需求，平衡药物治疗与手术干预的利弊，综合制定生育指导、药物或手术方案，避免治疗对卵巢功能造成损伤；
围绝经期：关注病灶活动性与恶性风险，平衡症状控制与长期健康。
总体而言，内异症作为慢性疾病，其诊疗并非单一阶段的干预，而是需要综合患者症状严重程度、体征表现、核心健康诉求及生理状态等多方面因素，建立“以患者为中心”的长期管理体系。临床实践中，需定期对患者进行随访评估，根据症状变化、生育状态、生理阶段转换等调整治疗方案，同时注重多学科协作，联合妇科、生殖医学科、疼痛科、影像科等科室力量，为患者提供全面、连续的诊疗服务。这一理念既是近年来内异症诊疗领域的共识，也是未来该领域持续探索与实践的核心方向，旨在通过科学规范的管理，最大限度改善患者生活质量，实现临床疗效与患者需求的精准匹配。
专家简介
北京大学第一医院妇产科主任医师、教授
曾任北大医院宁夏妇儿医院首任执行院长
中国医药教育协会妇科专委会主委
中国医药卫生文化协会女性健康文化分会名誉会长
中国医药教育协会宫颈健康教育专委会名誉主委
中华医学会妇产科分会委员及妇科内镜学组副组长
中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专委会副主委
中国民族卫生协会女性健康与生殖疾病管理分会副主委
北京医学会妇产科分会与妇科内镜学分会及京津冀妇科内镜协同发展促进会副主委
国家食品药品监督管理总局医疗器械技术审评专家咨询委员会委员
中华妇产科杂志、实用妇产科杂志等多家杂志编委或常务编委
