【摘要】　目的:探讨绝经后子宫内膜异位症(内异症) 的临床特点。方法:回顾性分析我院自1993 年6 月至2002 年6 月手术证实的22 例绝经后内异症患者的临床资料。结果:患者年龄47
～65 岁,平均55. 6 ±4. 8 岁。主要症状有盆腔包块15 例,绝经后阴道流血9 例,阴道分泌物增多
2 例,慢性盆腔疼痛1 例。19 例(86. 4 ％) 术前误诊。22 例均行全子宫加双附件切除术。I、II 期3例,III、IV 期19 例。术后病理证实合并子宫肌瘤13 例,子宫腺肌病7 例,子宫内膜癌2 例,卵巢癌1 例。随诊时间超过6 个月的有12 例,其中HRT 者7 例均无复发。结论:绝经后内异症很可能是绝经前就存在的。临床表现不典型,常常与其他激素依赖性疾病同时存在,易于漏诊。全子宫加双附件切除术是诊断及治疗的主要方法。
    【关键词】　绝经后;子宫内膜异位症;诊断;治疗
    Clinic ally Cha ra cte ris tic Analys is of 22 Patie nt s wit h Pos tme n op a us al En2d ometrios isFENG Fengzhi ,LANG J inghe ,ZHU Lan ,et al　(Chine se Academy of Medical Science s ,Peking Medical College Ho spital ,Beijing 100730 ,China)
   【Abs tract 】　Objective : To de scribe the clinical feature of po stmenopausal endometrio sis.Met hods : From J une 1993 to J une 2002 ,there were 22 patients of po stmenopausal endometrio sis treated with surgery in our ho spital. Clini2
cal data were analyzed retro spectively. Res ults :The average age wa s 55. 6 ±4. 8 years old. The average period of menopause wa s 5. 6 ±3. 7 years. 8 patients had the history of dysmenorrhea ,with 3 patients diagno sed of en2　dometrio sis before ,one patient had received hormonal replacement therapy (HRT) for 5 years. Chief complaint included 15 ca se s of pelvic ma ss ,9 ca se s of po stmenopausal vaginal bleeding ,2 ca se s of increa sed discharge and one　chronic pelvic pain. Endometrio sis were not preoperatively considered in 19 ca se s. All patients underwent total hysterectomy and bilateral salpingo2oophorectomy. Stage s of rAFS were 3 ca se s of stage I and II ,19 ca se s of stage III　and IV. The final pathologic findings of 22 ca se s were endometrio sis with leiomyoma in 13 ca se s ,adenomyo sis in 7 ,endometrial carcinoma in 2 and ovarian cancer in 1. 12 patients had followed up for more than 6 months , and 7 of　them received HRT without evidence of recurrence .Conclusions : Po stmenopausal endometrio sis wa s mo st likely the persistence of premenopausal endometrio sis. Because its clinical picture wa s atypical and it wa s often consistent with　other hormone2dependent disea se s ,it wa s often misdiagno sed. Total hysterectomy and bilateral salpingo2oophorectomy wa s the critical methods for diagno sis and treatment. Po stoperative HRT seemed not to re sult in relap se .
　　【Key words】　Po stmenopause ; Endometrio sis ;Diagno sis ;Therapy
　　子宫内膜异位症(内异症) 是一种激素依赖性疾病,绝经后缺乏雌激素的刺激,异位内膜组织大多萎缩,故绝经后内异症并不多见。本研究分析了我院22例绝经后内异症患者的临床资料,以探讨绝经后内异症患者的临床特点,现报道如下。
1 　临床资料
　　1993 年6 月至2002 年6 月间,在我院因内异症行手术治疗的病例共2004 例,其中卵巢子宫内膜异位囊肿(巧克力囊肿) 1792 例,占89. 4 ％。绝经后内异症22例,占1. 10 ％。分析此22 例患者的临床资料。
　　1. 1 　一般资料　22 例患者的年龄为47～65 岁,平均55. 6 ±4. 8 岁,绝经年限1～15 年,平均5. 6 ±3. 7 年。孕次0～6 次,平均2. 5 ±1. 8 次;产次0～5 次,平均1. 5±1. 1 次,其中原发不孕3 例(13. 6 ％) 。22 例中1 例有部分宫颈切除术史;1 例有宫颈裂伤修补术史;8 例(36. 4 ％) 有痛经史;3 例(13. 6 ％) 既往诊断为内异症,其中1 例进行过假绝经治疗(棉酚) ,另2 例未行治疗;
1 例(4. 5 ％) 在诊断前曾行绝经后激素替代治疗(HRT)5 年。
　　1. 2 　临床表现及诊断　患者就诊的主要症状为盆腔包块和绝经后阴道流血等(见表1) 。13 例术前进行过血清CA125水平的测定,CA125值为1. 8～35. 9 U/ ml ,平均15. 36 ±7. 61 U/ ml 。除3 例(13. 6 ％) 既往有内异症史的患者在术前诊断为内异症外,其余19 例(86. 4 ％)术前均误诊或漏诊。除7 例(31. 8 ％) 仅为内异症外,其余15 例均合并其他妇科疾病,包括子宫肌瘤13 例、子宫腺肌瘤7 例、子宫内膜腺癌2 例和卵巢透明细胞癌1 例(卵巢透明细胞癌为左侧,大小19 cm ×16 cm ×13 cm ,右侧为卵巢巧克力囊肿) 。
　　表1 　22 例绝经后内异症患者的主要症状
　　症状① 例数( n) ％
　　盆腔包块15 68. 2
　　绝经后阴道流血9 40. 9
　　阴道分泌物增多2 9. 1
　　慢性盆腔疼痛1 4. 5
　　①一个患者可能有一种以上的症状1. 3 　内异症病灶部位及临床分期　22 例患者的卵巢中均有内异症病灶,占100 ％。11 例左侧,7 例右侧,4例位于双侧卵巢。7 例同时有盆腔腹膜异位灶和(或)骶韧带深部结节异位灶。根据1985 年美国生育协会评分标准进行分期[1 ] : I 期2 例,II 期1 例,III 期11 例,IV 期8 例。
　　1. 4 　子宫内膜的组织学检查　22 例患者中,14 例在子宫的手术标本中有子宫内膜的显微镜检查,其结果:增殖期子宫内膜6 例(42. 9 ％) ,萎缩的子宫内膜6 例(42. 9 ％) ,内膜癌2 例(14. 2 ％) 。
　　1. 5 　治疗与预后　22 例均进行了全子宫加双附件切除术,14 例经腹,7 例经腹腔镜,1 例因合并卵巢透明细胞癌开腹行卵巢癌分期手术,手术切除干净, Ⅰa期。有10 例同时进行了盆腔粘连松解术。术后有9例(40. 9 ％) 患者进行HRT ,1 例内膜癌患者进行大剂量孕激素治疗半年,1 例卵巢癌患者进行了以顺铂为主的化疗6 疗程。随诊时间1～103 月,平均17. 1 ±23. 5 月,随诊时间超过6 个月的有12 例,其中HRT 者7 例,均无复发。2 例内膜癌和1 例卵巢癌,分别随诊17 月、24 月和18 月,均存活。
2 　讨　论
　　2. 1 　绝经后内异症的发生　一般认为内异症是育龄妇女易患的疾病,可以发生于初潮至绝经前的任何年龄[2 ] 。绝经前妇女,内异症的发生率可达10 ％ ,绝经后诊断的内异症仅有2 ％～4 ％[3 ] 。本研究中,绝经后诊断的内异症占同期住院行手术治疗的内异症患者的1. 10 ％。
　　内异症是一种雌激素依赖性疾病。育龄妇女的卵巢是雌激素合成的主要场所,绝经后卵巢失去功能,雌激素主要在脂肪和皮肤等卵巢外组织中合成。有文献[3 ]报道,70 ％的绝经后内异症患者为肥胖者,肾上腺产生的雄烯二酮在外周脂肪组织中转化为雌酮,脂肪组织越多,转化为雌激素的雄烯二酮就越多,导致肥胖者的雌激素水平较高,性腺外雌激素的生成可能是绝经后内异症发生的原因。此外,绝经后的HRT[4 ]或应用三苯氧胺治疗乳腺癌[5 ]等疾病时,医源性的雌激素水平增加也可引起内异症。但由于本研究是回顾性的,大多数患者没有诊断内异症之前的雌激素水平及体重指数的记录。尽管如此,从有子宫内膜组织学检查的14 例患者的结果来看,有6 例为增殖期内膜,2 例为子宫内膜腺癌,间接提示这些患者可能有相对高的雌激素水平。而且13 例(59. 1 ％) 和7 例(31. 8 ％) 的患者分别合并有子宫肌瘤和子宫腺肌病,而子宫肌瘤和子宫腺肌病又是公认的雌激素依赖性疾病;子宫肌
瘤的平滑肌细胞和子宫腺肌病异位内膜的间质细胞,可能通过促进芳香化酶的合成而增加性腺外的雌激素合成。
　　大多数绝经后内异症可能是在育龄期误诊或漏诊的内异症[3 ] 。绝经后,小的异位症病灶逐渐吸收,而较大的病灶特别是卵巢巧克力囊肿不易完全消失,可以在绝经后存在多年。我院2004 例内异症卵巢中巧克力囊肿的发生率占89. 4 ％ ,而22 例绝经后内异症者的卵巢中都发现有内异症病灶,提示这些患者的内异症更可能是绝经前就存在的,至于绝经后HRT 是否为促进绝经后内异症发生的主要原因,由于本研究仅有1例术前进行过HRT ,故尚不能定论。
　　2. 2 　绝经后内异症的临床特点及诊断　本研究患者的主要症状是盆腔包块、绝经后阴道流血、阴道分泌物增多, 仅36. 4 ％的患者有痛经史, 而文献[2 ] 报道约50 ％～70 ％的内异症有痛经,缺乏典型症状。但病变期别较重, Ⅲ、Ⅳ期患者占86. 4 ％。
　　为明确绝经后内异症的诊断,需要详细询问病史,既往是否有原发或继发不孕,是否有盆腔包块,是否有痛经,是否行HRT ,由于大多数病例合并各种各样的其他妇科疾患,致使术前诊断内异症比较困难。当进行HRT 的绝经后患者出现盆腔疼痛和盆腔包块,以及因其他妇科疾患行手术时,应该想到内异症的可能,术中仔细检查双侧卵巢,本研究19 例(86. 4 ％) 的内异症就是在手术时才发现的。绝经后内异症的CA125水平并不高,不能作为一个诊断指标。
　　本研究有1 例(4. 5 ％) 内异症合并卵巢癌患者,尽管异位灶与癌组织分别位于两侧卵巢,不符合Sampson内异症恶变的诊断标准[6 ] ,但由于左侧卵巢透明细胞癌肿瘤体积较大,其异位内膜也可能早期位于癌组织原发灶内而后为生长旺盛的癌组织所排挤或破坏,从而掩盖了其与内异症发生的关系。另外,若病理取材不够充分,也将导致一些内膜异位灶被遗漏,故不能排除内异症恶变的可能。另有2 例(9 ％) 子宫内膜腺癌与内异症共存,主诉均为绝经后阴道流血,这可能与绝经后高雌激素水平持续刺激有关。但遗憾的是本研究并没有进行术前血雌激素水平的测定。
　　2. 3 　绝经后内异症的治疗　由于内异症是一种雌激素依赖性疾病,使体内雌激素水平降低是治疗该病<