妊娠合并糖尿病会导致母儿并发症明显增加,20世纪80年代初期国外报道,将孕期血糖控制到正常范围,其围生儿死亡率能够降低到同期糖代谢正常孕妇新生儿死亡率水平。许多研究已经表明,如果妊娠合并糖尿病者孕期得到较好的管理, 母儿的预后将得到明显改善,严重合并症明显降低。2004年杨慧霞等[1]报道妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus,GDM)者仅子疒间前期、巨大儿以及新生儿红细胞增多症高于同期糖代谢正常孕妇。目前关于GDM存在一些争议,如关于GDM筛查方案、诊断标准等[2]。近
年许多研究对轻型的糖代谢异常是否增加母儿不良结局以
及临床进行干预价值提出质疑[2-5],Greene等[6](2005)进
行了一项前瞻性、随机对照研究表明,经过临床干预治疗的
490例GDM者,其巨大儿发生率明显低于不进行治疗的
510例GDM。在我国许多地区目前还没有进行GDM的筛
查,以致GDM仍能导致严重母儿并发症的发生,甚至并发
了胎死宫内等,糖尿病才得以诊断。所以,我们目前面临的
主要问题是在全国范围内积极开展GDM筛查、诊断和规
范化处理,以减少孕期高血糖对母儿的近远期影响。
GDM的发病种族间存在明显差异,各国报道的发病率
相差悬殊,约为1％~14％,国外研究显示华人属于GDM
发病较高的种族。由于中国地域广阔,各地饮食习惯不同,
在已开展GDM筛查的地区,其发病率也存在一定差异。据
报道我国目前GDM的发病率为3％~5％。近年来,尽管
已经开展GDM筛查的地区陆续报道了各地GDM的发生
率,但还存在一些问题如GDM筛查方法和界值不一致,而
且GDM的诊断标准不统一,采用不同的诊断标准将对
GDM检出率存在极大影响,目前尚缺乏来自全国范围内关
于GDM发生率的资料报道。另外,GDM是2型糖尿病的
高危因素,罹患GDM的妇女远期发生2型糖尿病的概率明
显增高,国内对GDM产后管理以及远期追访等尚无大样
本多中心的前瞻性临床研究。
1　GDM的筛查与诊断
GDM孕妇通常无明显自觉症状,空腹血糖也正常,因
此,妊娠期仅依靠空腹血糖检查,容易导致GDM漏诊。目
前,临床上最广泛应用的GDM筛查方法为50g葡萄糖负荷
试验(GCT)。以往建议所有孕妇在妊娠24~28周进行1
次50gGCT,但基于大量临床研究结果,第四届国际妊娠期
糖尿病会议和2001年美国糖尿病学会建议GDM筛查时间
和筛查对象应根据孕妇有无糖尿病高危因素的存在,采取
个体化筛查方案。具有糖尿病高危因素者,在首次孕期检
查进行GCT,结果正常者,妊娠24~28周仍需要重复筛查。
年龄在25岁以下,无任何糖尿病高危因素存在时,发生
GDM的可能性极小,可以不行孕期糖尿病的筛查。时春艳
等[3]研究显示,年龄小于25岁不伴有糖尿病高危因素组
GDM发生率仅为0·3％,提出对于年龄小于25岁无糖尿病
高危因素的孕妇可以不必常规进行GDM的筛查。
多数GDM的确诊需要借助75g葡萄糖耐量试验(OG-
TT),目前国内学者借鉴国外的诊断标准,最常采用的有美
国糖尿病资料小组(NationalDiabetesDataGroup,NDDG)
和美国糖尿病学会(AmericanDiabetesAssociation,ADA)的
标准。ADA诊断标准明显低于NDDG标准,采用此标准GDM检出率增加54％, 
但母儿并发症无明显减少。我国妊
娠期糖尿病协作组成立后,应根据循证医学的原则,确定适
合我国的GDM筛查诊断方法和标准。
2　妊娠合并糖尿病规范化处理建议
2·1　妊娠前糖尿病患者的管理　由于妊娠前患有糖尿病
者,不需要产科医生进行诊断,其管理主要目标是通过加强
孕前咨询、控制孕前血糖接近正常后再妊娠。美国妇产科
学会(ACOG),关于孕前糖尿病处理建议(2005年)明确指
出,糖尿病合并妊娠孕妇的临床处置经验还不十分丰富,但
是孕前进行咨询具有重要意义,应争取维持孕前及整个孕
期血糖至正常水平,可减少自然流产、胎儿畸形、巨大儿、胎
死宫内及新生儿并发症的发生。目前,即使在美国也只有
不到1/3的糖尿病孕妇接受过孕前咨询。同时应在孕前或
早孕期进行肾功能检查和眼底检查并在整个孕期严密监测
其发展变化,维持孕期血糖在正常范围,通过这样处理母儿
严重并发症能明显下降,妊娠晚期不明原因的胎死宫内也
极少发生。孕期漏诊以及未接受治疗的糖尿病患者,母儿
并发症仍极高,孕妇一旦合并酮症酸中毒,胎死宫内发生率
高达10％~35％。国内学者应加强对糖尿病患者的教育,
对准备糖尿病患者妊娠前进行适当管理,通过妊娠前咨询
明确糖尿病的病变严重程度。口服降糖药的糖尿病患者妊
娠前应停用降糖药物,改用胰岛素控制血糖,维持孕前以及
早孕期血糖正常。妊娠前3个月及妊娠早期,每日服用含
有小剂量叶酸(400~800μg)的多种维生素,以预防先天性
畸形发生。
2·2　妊娠期血糖的控制　由于妊娠期糖代谢发生一定变
化,所以,妊娠期血糖控制方法及标准与非孕期糖尿病不完
全相同,妊娠合并糖尿病患者的血糖应由糖尿病专家及产
科医生共同管理。
2·2·1　饮食疗法　由于妊娠期胎儿生长发育所需要的能
量完全由孕妇提供,所以,糖尿病孕妇的饮食控制不能过分
严格,即使肥胖的孕妇妊娠期也不应过分限制饮食,否则易
产生饥饿性酮症。每日总热量30~35kJ/kg,其中碳水化合
物占50％~55％、蛋白质占20％、脂肪占20％~30％。
ADA(2001)建议,肥胖(BMI>30)者,每日热量为
25kJ/kg,碳水化合物占每日总热量的35％~40％。提倡少
量多餐制,每日分5~6餐,早餐主食量不宜过多,注意多摄
入富含纤维素和维生素的食品,为避免夜间低血糖发生建
议睡前加餐。
2·2·2　胰岛素应用　饮食调整3~5d后,在孕妇不感到饥
饿的情况下,测定孕妇24h血糖,包括夜间12时血糖,3餐
前及餐后2h血糖。血糖控制不理想者尤其伴有胎儿大于
孕周者应及时加用胰岛素。目前,常用的胰岛素为人工合
成的人胰岛素,孕期应用不易产生抗体。美国有学者采用
超短效胰岛素Lispro与常规短效胰岛素(regularinsulin)相
比,起效、达高峰时间较后者快,维持时间较短,餐前即刻给
药,使得孕妇依从性和满意度提高。国外一些研究显示,

妊娠期应用效果优于常规胰岛素治疗组。血糖控制正常后,
仍连续监测血糖,根据血糖监测结果及时调整胰岛素的用
量,应避免治疗过程中发生低血糖。
2·2·3　运动疗法　2型糖尿病孕妇以及GDM者进行适当
的运动,能增加机体对胰岛素的敏感性,同时促进葡萄糖的
利用,对降低血糖有一定帮助,尤其对胰岛素治疗不敏感的
肥胖孕妇更应该在餐后进行一定的锻炼。运动持续时间不
宜太长,一般20~30min,选择比较有节奏的运动项目,如
散步等,避免进行剧烈的运动。先兆早产或者合并其他严
重并发症者不适于进行运动。
2·2·4　口服降糖药在孕期的应用　近年来,研究发现2代
磺脲类降糖药-优降糖胎盘通透性极低,美国有学者开始将
该药用于2型糖尿病和GDM孕妇的治疗中。2000年Lan-
ger等一项随机对照研究比较GDM孕妇,自妊娠11~33
周,口服优降糖控制孕期血糖,与同期胰岛素治疗组相比,
两组孕期血糖控制情况相接近,而且未增加母儿不良结局。
此项研究表明:孕妇于其胎儿器官形成后,接受优降糖治
疗,并不增加胎儿先天性畸形的发生率。由于FDA还没有
批准此药可用于孕妇,ADA(2001)建议应进行大样本研
究,以确定该药的安全性。其他口服降糖药如二甲双胍属
于FDA批准的B类药物,目前国外已经陆续有许多关于该
药在妊娠期应用的报道,孕期应用该药并不增加胎儿畸形
等的发生率,但缺少关于该药对胎儿远期影响的评价。最
近ACOG建议,在孕期口服降糖药应用的安全性、有效性得
到完全证实前,临床上尚不能广泛应用。
2·3　加强孕妇及胎儿的监测　目前,采用简易血糖仪测定
毛细血管血糖代替静脉血糖检查,该方法简单、痛苦性小,
孕妇能在家自行监测血糖,所有糖代谢异常孕妇均应动态、
严密监测血糖的变化。孕期采用末梢毛细血管血糖监测,
血糖控制范围如下:空腹血糖3·3~5·0mmol/L,夜间血糖
3·3~6·7mmol/L,餐前血糖3·3~5·8mmol/L,餐后2h血糖
4·4~6·7mmol/L。糖化血红蛋白(HbA1C)是评价糖尿病
患者近2~3个月血糖水平的指标,但GDM和妊娠期糖耐
量减低(GIGT)中HbA1C达到异常者较少,故该项指标用
于GDMA1或GIGT的筛查诊断,以及治疗过程中检测指标
意义较小,对于需要胰岛素治疗的糖尿病者,每1~2个月
检查1次,以了解血糖控制情况。严重糖尿病患者,尤其并
发有微血管病变者,需定期监测尿蛋白、肾功能、眼底检查、
血脂测定等。妊娠20~22周超声检查胎儿心血管和神经
管系统,除外胎儿严重畸形。妊娠28周后,每4~6周复查
1次超声,主要用于监测胎儿发育和羊水情况。糖尿病合
并妊娠者,胎儿先天性心脏病较常见,有条件的医院可进行
胎儿超声心动检查。
GDM血糖控制理想,妊娠周数准确,孕38周以后终止
妊娠者,胎儿肺发育已成熟,不必在终止妊娠前进行羊膜腔
穿刺。妊娠期血糖控制不理想者,尤其因各种原因需要提
前终止妊娠者,为防止新生儿发生RDS,应在计划终止妊娠
前48h行羊膜腔穿刺,测定胎儿肺成熟度,并同时在羊膜腔内注

入地塞米松10mg,促进胎儿肺成熟。国外许多学者认
为,在严密监测血糖的条件下,可以肌肉注射倍他米松,每
次12mg,每日1次,共2次,或肌肉注射地塞米松以促进胎
儿肺成熟。全身应用糖皮质激素后5d内可能会引起孕妇
血糖升高,注意监测血糖,及时调整孕妇胰岛素用量。
GDMA1血糖控制满意,无母儿合并症者,一般应等到
近预产期终止妊娠。GDMA2和孕前糖尿病者在孕38~39
周前准备引产。妊娠期血糖控制不满意或者合并子疒间前
期、胎儿缺氧等应及时终止妊娠。孕前糖尿病病情严重尤
其合并有微血管病变者,通常需要提早终止妊娠。
3　GDM的产后随访与管理
尽管大多数GDM患者产后糖代谢异常能够恢复,但
2002年Kim等[7]对全球1965~2001年发表的关于GDM
产后追访文献荟萃分析发现:产后6周~28年,约有
2·6％~70·0％GDM将发展为2型糖尿病。在产后5年
内,由GDM发展成2型糖尿比例迅速升高,以后趋于平坦。
Cheung等[8]对近10年发表的关于GDM随访的文章进行
了Meta分析,得出GDM远期发生糖尿病的总相对危险度
是6·0(95％CI4·1~8·8)。产后持续糖尿病或糖耐量异常
的患病率有种族差异,其中亚洲印第安人最高,为35％;高
加索人、加勒比海非洲人分别为7％、5％。GDM病人产后
随访8年和随访22~28年,发生糖尿病的风险无明显差
异,RR值分别为5·2和7·1。目前我国人群中2型糖尿病
的发生率在不断增加,为减少女性中2型糖尿病的发生率,
在2005年召开的全国首届妊娠合并糖尿病协作组会议上
倡议,产科医生应和内分泌医师联合加强GDM者产后规
范化管理和追访。通过对具有GDM史人群开展健康教育
宣传指导,如产后注意饮食结构合理,增加体育锻炼,保持
体重在正常范围可以减少或推迟2型糖尿病的发生。
由于GDM患者可能包含一部分妊娠前存在糖代谢异
常的患者,产后应进行血糖检查以重新进行糖尿病的分类。
GDM者具有以下特征提示产后糖代谢异常持续存在:(1)
孕20周前诊断出的GDM。(2)孕期50gGCT在
11·2mmol/L以上或空腹血糖(FBG)明显异常者。(3)孕期
胰岛素用量大于100U/d。GDM产后恢复正常饮食后应尽
早复查FBG,如果仍异常(>7·0mmol/L),应诊断为糖尿病
合并妊娠。FBG正常的GDM者,产后6~12周进行OGTT
检查,产后OGTT试验方法和诊断标准应与非孕期相同。
产后OGTT正常者每2~3年至少检查1次血糖,产后空腹
血糖受损或糖耐量减低者应该每年检查血糖,以便及时发
现糖尿病。另外,有GDM史者再次妊娠时GDM的复发率
高达52％~69％,而且多发生于妊娠24周以前。因此,再
次妊娠时应及早进行GDM的筛查。