腹腔镜下子宫腺肌病保守手术（如子宫腺肌病病灶切除术）尽可能地保留了患者子宫完整性和生育能力，但存在病灶残留、复发率高、疗效不稳定等缺点。目前腹腔镜子宫楔形切除术得到广泛开展，但部分患者治疗后仍易复发。２００８ 年１ 月～２０１３年８ 月，本研究观察了腹腔镜子宫楔形切除术并术后阴道置放左炔诺孕酮宫内缓释系统（曼月乐）治疗子宫腺肌病的效果，现报告如下。


1 资料与方法
1.1　临床资料　子宫腺肌病患者57 例，年龄25 ～50岁，已婚，有妊娠史（44例有人工流产史，7例尚未生育），子宫增大如孕６ ～１６ 周大小，患者均强烈要求保留子宫。患者均有不同程度的痛经症状［视觉模拟评分（ＶＡＳ）＞６ 分的重度痛经４０ 例）］，伴月经量增多，合并贫血３２ 例，合并卵巢子宫内膜异位囊肿４ 例，合并子宫肌瘤７ 例，合并子宫内膜息肉２ 例。所有患者术前半年内未使用激素类药物，无宫内节育器置放禁忌证。拟行腹腔镜子宫楔形切除术＋术后３ 个月阴道置放曼月乐治疗３３ 例（Ａ 组），拟行腹腔镜子宫楔形切除术２４ 例（Ｂ 组）。两组年龄、孕次、流产次数、痛经评分、子宫体积、血清ＣＡ１２５、血红蛋白水平差异无统计学意义。见表１。


1.2　子宫楔形切除术及曼月乐使用方法术前准确记录子宫体积及子宫腺肌病病灶部位及大小，术前予垂体后叶素６ Ｕ 稀释后注射于子宫肌层，增强子宫收缩，减少出血。Ａ、Ｂ 组均行子宫楔形切除术，沿双侧卵巢固有韧带、输卵管峡部内侧呈楔形切除病灶，下界达子宫峡部，上界达宫底部；深达近内膜层，锐性切除大部分病灶，根据组织外观、质地及血运情况综合评价病变组织是否切净；对宫角、子宫峡部的病灶处理需细致，避免损伤输卵管间质部或子宫血管。如有盆腹腔粘连先分离粘连；若有卵巢囊肿，须先剥离处理，确保子宫游离后再进行病灶切除；若有子宫肌瘤一并切除；若有子宫内膜息肉则行宫腔镜息肉电切术。初步判断病灶边界，根据瘤体部位决定是否举宫。术毕缝合创面，注意避免穿透至内膜层，缝合中不留死腔，避免手术后出现血肿；尽量恢复子宫形态；取出切除组织，冲洗盆腹腔，创面以可吸收性止血纱布及医用防粘连壳聚糖覆盖，所有标本均送病理检查。术后给予缩宫素及抗生素。Ａ 组术后第３个月阴道置放曼月乐至随访结束。


1.3  观察方法　分别于术后３、６、１２、１８、２４ 个月对患者进行随访。ＶＡＳ 评价痛经严重程度。超声检查测量子宫长径、前后径和横径，以０．５２３ ×长径×前后径×横径计算子宫体积 。患者治疗前后使用同种卫生巾，按同一标准更换，以治疗前经期所用卫生巾数为基数（１００％），记录术后经期所用卫生巾个数占术前的百分比（反映月经量）。检测血清ＣＡ１２５、血红蛋白。术后２４ 个月记录复发和妊娠情况，复发定义为术后痛经和（或）月经过多症状缓解、子宫体积缩小后再次恢复术前水平或较术前加重。记录患者是否有阴道点滴出血，并记录曼月乐脱落情况。观察药物不良反应。


1.4  统计学方法　采用ＳＰＳＳ１９．０ 统计软件进行统计学分析。计量资料以珋x ±s 表示，两组比较采用t检验；计数资料采用χ２ 检验。P ＜０．０５ 为差异有统
计学意义。


2  结果　
83例患者均手术成功，其中Ａ 组２ 例因术中出血较多给予输血治疗，术后恢复良好，无明显并发症。Ａ 组置放曼月乐后１ 例闭经，１ 例因体质量增加于术后１ 年内取出曼月乐；１５ 例月经期间有不规则阴道出血，未予特殊处理，随着时间延长有所缓解。术后２４ 个月Ａ 组无复发（０），Ｂ 组复发２ 例（８．３％），两组复发率差异无统计学意义（P ＞０．０５）。术后Ｂ 组成功妊娠１ 例，Ａ 组未妊娠。


Ａ 组术后各时点子宫体积较术前明显减小，痛经评分降低，月经量减少，血清ＣＡ１２５ 水平降低（P均＜０．０５）。Ｂ 组各时点子宫体积、月经量、血清ＣＡ１２５ 水平均较术前减小，术后３ 个月痛经评分降低（P 均＜０．０５）；但Ｂ 组术后１２ 个月开始子宫体积有增大趋势、痛经评分升高，术后２４ 个月开始血清ＣＡ１２５ 升高（P 均＜０．０５）。Ａ 组术后１８、２４ 个月子宫体积小于Ｂ 组（P 均＜０．０５），术后１２、１８、２４个月痛经评分低于Ｂ 组（P 均＜０．０５），术后２４ 个月月经量少于Ｂ 组（P 均＜０．０５）；两组术后６ 个月血红蛋白均上升至正常值。详见表２。

3　讨论
子宫腺肌病为子宫良性病变，主要影响育龄妇女，患者易合并不孕 。严重的子宫腺肌病患者子宫体积达到孕１２ 周水平甚至更大，血清ＣＡ１２５水平升高明显，后者可作为子宫腺肌病疗效判定指标 。目前子宫腺肌病的主要治疗手段包括手术和药物治疗，但药物治疗不易控制症状且不良反应大，不作首选。全子宫切除术可达到根治的目的。随着患者保留生育功能的愿望日益强烈，经导管动脉栓塞微创术、高能聚焦超声（ＨＩＦＵ）、子宫动脉栓塞术（ＵＡＥ）逐渐开展。然而，ＵＡＥ 的术后并发症发生率和术后复发率均较高，ＨＩＦＵ 术后并发症较多且难以排除合并恶性肿瘤可能，临床推广受限。


本研究中Ａ、Ｂ 组采用腹腔镜子宫楔形切除术。考虑术后子宫形态恢复正常需要３ 个月，且术后３个月内患者可因子宫收缩而出血，所以Ａ 组选择术后３ 个月给予阴道置放曼月乐。曼月乐阴道置放后可使雌激素受体表达下调，拮抗内膜增生，使病灶萎缩，也可减少前列腺素分泌，增强子宫收缩性，缩小子宫体积，从而缓解痛经；宫腔局部高浓度的左炔诺孕酮能使子宫内膜萎缩变薄，子宫内膜血管发生退行性变 ，使月经量减少而不影响卵巢功能。本研究结果显示，两组术后子宫体积均较术前不同程度缩小，痛经评分降低，月经量减少，血清ＣＡ１２５ 水平降低；Ａ 组术后２４ 个月子宫体积小于Ｂ 组，痛经评分、月经量小于Ｂ 组；Ｂ 组随着治疗后时间延长，子
宫体积有增大趋势，痛经评分升高，血清ＣＡ１２５ 水平升高。这表明两种方法治疗子宫腺肌病均有效，且以子宫楔形切除术联合术后阴道置放曼月乐效果最好，能更好地缓解症状。


值得注意的是，阴道置放曼月乐可出现阴道不规则出血、闭经、腰痛、乳房胀痛、体质量增加和色素沉着等，取出即可缓解。Ａ 组置放曼月乐后１ 例闭经，１ 例因体质量增加于术后１ 年内取出曼月乐，１５ 例不规则阴道出血随时间延长有所缓解，治疗依从性良好。所以我们认为，腹腔镜子宫楔形切除术并术后阴道置放曼月乐治疗子宫腺肌病更有利于症状缓解及降低复发率，值得推广。