剖宫产瘢痕妊娠( cesarean scar pregnancy,CSP)是指孕囊着床于剖宫产术后的切口瘢痕上，属于一种特殊类型的异位妊娠。CSP可能会发生阴道大出血、子宫破裂等并发症，而使患者丧失生育能力甚至危及生命。为了提高对本病的认识，本文回顾性分析杭州师范大学附属医院收治的初始方案采取保守治疗的51例CSP患者，对其临床表现、诊断及两种治疗方法进行总结，探讨CSP合理的诊治方法。



1 资料与方法


　　1.1 一般资料收集2009年1月至2012年12月我院确诊为CSP的患者51例。患者均为育龄期妇女，年龄23～40（31.6±4.2）岁；剖宫产次数1～2次，方式均为子宫下段横切口，距前次剖宫产时间为5.2±3.0（1～17）年。


　　1.2 临床表现50 例患者有停经史，停经时间（43.2±8.4）d，1例无明显停经史。47例主诉为停经后少量阴道流血，阴道流血时间（1～14）d，13例有轻微下腹疼痛。查体可发现子宫增大，有的伴有轻压痛。


　　1.3 辅助检查所有患者的超声均提示孕囊或不均质回声团块位于子宫前壁下段切口处，周边伴有少许星点状血流或丰富的血流信号，该处的子宫肌壁菲薄，甚至浆膜层被侵及，包块大小为0.9 cm×0.5 cm～5.4 cm×3.2 cm；尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）均阳性：2367.18～60 994.00 U/L。


　　1.4 分组及治疗方法化疗组年龄23～39（31.3±3.9）岁，介入组年龄23～40（31.8±4.4）岁；化疗组确诊CSP距前次剖宫产时间为5.4±3.2（1～17）年，介入组距前次剖宫产时间为5.1±2.9（1～16）年。两组患者年龄、距前次剖宫产时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。化疗组30例患者采取甲氨蝶呤（MTX）治疗后行清宫术：MTX 50mg/m2，肌注，单次给药，7 d左右再一次给药，待血HCG下降至＜500 U/L后在超声监测下行清宫术；介入组21例患者采取子宫动脉MTX灌注加栓塞后清宫术：子宫动脉灌注MTX 75 mg后行明胶海绵颗粒栓塞，24～48 h内超声监测下行清宫术。


　　1.5 观察指标观察各组患者的治疗成功率、住院时间、血HCG恢复正常的时间、清宫术中出血量及不良反应。在治疗过程中改开腹探查手术治疗视为保守治疗失败。


　　1.6 统计学方法采用SPSS 13.0软件进行分析。计量资料用均数±标准差表示，进行t 检验和χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。



2结果


　　2.1 两组治疗疗效比较化疗组中有9 例因血HCG下降不明显，且包块增大，改行开腹探查+瘢痕切开取胚术，4例在治疗过程中出现较明显腹痛考虑先兆子宫破裂，改行开腹探查+瘢痕切开取胚术，其余17例患者成功行清宫术，化疗组保守治疗成功率56.7%(17/30)。介入组中有1例因未见明显子宫动脉显影致介入失败而改行开腹探查+瘢痕切开取胚术，余20例患者均成功行清宫术，介入组保守治疗成功率95.2%(20/21)。两种治疗方法的保守治疗成功率差异有统计学意义（P＜0.05）。


　　2.2 两组住院时间、血HCG恢复正常时间和清宫术中出血量比较介入组住院时间明显短于化疗组（P＜0.05）。两组患者的血HCG恢复正常时间和清宫术中出血量比较差异无统计学意义（P＞0.05）。


　　2.3 两组治疗不良反应比较化疗组中有1例患者在两次MTX 50 mg肌注后，出现比较严重的口腔溃疡，经对症处理后好转，10 d左右溃疡消失；3例患者出现比较轻微的消化道反应。化疗组不良反应发生率13.3%（4/30）。介入组中患者有15例出现不同程度的下腹痛，以介入栓塞手术当天及第2天明显，其中有7例患者需用止痛药物对症处理，但没有严重不良反应发生。介入组不良反应发生率71.4%（15/21）。介入组不良反应发生率要高于化疗组（P<0.05)< span="">。



3讨论


　　CSP是剖宫产的远期并发症之一，随着剖宫产增多，CSP发病率也在上升。近年来有报道在既往有剖宫产史的妇女所发生的异位妊娠中，CSP发生率约为6.1%［1］。CSP的病因尚未十分明确，其与辅助生殖技术的应用、子宫创伤及（或）妊娠组织在种植过程中的不良移行有关。既往剖宫产史、子宫肌腺病、试管婴儿、吸刮宫史、手取胎盘史均与此疾病相关［2］；且CSP的发病必须具备3个条件：（1）胚胎着床位置低，绒毛组织种植在子宫前壁下段，剖宫产瘢痕部位。（2）剖宫产瘢痕部位有解剖缺陷，使得绒毛组织从子宫内膜进入肌层。（3）伴有胎盘植入［3］。CSP一般无特殊临床表现，在妊娠早期其临床症状与先兆流产相似，常表现为停经后不规则阴道出血，有或无腹痛表现［4］。在本文中患者的临床资料中也体现这种情况。但由于近年来随着人们对CSP 认识的提高、超声技术的广泛应用，所以CSP也能尽早诊断［5］，而在本文中所收治的患者无一例因瘢痕妊娠破裂急诊入院。CSP一旦确诊需及时终止妊娠，但必须结合患者的症状、体征、血HCG水平、包块大小、血流情况及子宫瘢痕处肌层的厚度综合判断滋养细胞活性和子宫破裂的风险，采取个体化治疗措施［6］。一般来讲，CSP的治疗分保守治疗和手术治疗。保守治疗方法包括：MTX局部用药或全身用药、子宫动脉栓塞，待血HCG明显下降及妊娠包块周围血供明显减少后在超声监测下清宫术；手术治疗包括开腹或腹腔镜子宫妊娠病灶切除加瘢痕修补术［7］。手术治疗可完整切除病灶，修复瘢痕，减少再发风险，同时血HCG下降较快，但是术中出血量相对较多，患者的创伤大。药物治疗是一种非侵入性的治疗方法，药物治疗以MTX为首选。但药物治疗耗时长，并有白细胞减少、口腔溃疡等不良反应，另外在治疗过程中也存在发生子宫大出血，需切除子宫的风险。本研究中化疗组治疗成功率仅为56.7%，且住院时间长。采取MTX治疗后行清宫术组的患者有13例因MTX治疗失败而及时改手术治疗，且手术顺利，患者也保留了生育功能，余均成功治愈，清宫术中出血较少，有少许不良反应的发生，可对症处理，但住院时间较长，有些患者不能接受。子宫动脉MTX灌注加栓塞后清宫术是利用胎盘对药物的首过提取和首过代谢作用，可显著提高局部血液中的药物浓度，增加药物疗效。同时行子宫动脉栓塞术，不仅可选择性地栓塞出血动脉，而且使子宫内的动脉压明显下降，血流缓慢，有利于血栓形成，致使出血部位的血管闭塞，出血迅速减少或停止，从而迅速阻断子宫和胎盘间的血流交换，造成胎盘组织急性缺血坏死，使坏死的胎盘与子宫壁逐渐分离。栓塞术中经子宫动脉灌注MTX，能有效杀死胚胎及滋养细胞并使其逐渐萎缩，与子宫动脉栓塞具有协同效应［8］。子宫动脉MTX灌注加栓塞后清宫术组的患者有1例因未能成功置管致介入失败而改手术治疗，余均成功治愈，清宫术中出血较少，住院时间短，而出现不良反应较多，但可治疗，如在栓塞术前充分告知，患者基本能接受。由此可见，MTX治疗后行清宫术不失为有效的治疗方法，但住院时间较长，在治疗过程中随时可能需更改手术治疗；子宫动脉MTX灌注加栓塞后清宫术相对更安全、快捷，疗效明显。


　　总而言之，终止妊娠、去除病灶、保存生育能力及保障患者安全是CSP治疗的目的。同时，治疗应尽可能减少对患者的进一步损伤。由于CSP的表现与临床过程个体差异较大，同样的治疗，不同的患者可能有不同的结局。因此，认真分析每例患者的病情非常重要，需根据多方面因素综合考虑，包括发病的部位、孕囊侵入子宫壁的深度及病灶大小等，进行个体化的治疗，根据患者的不同情况做出不同的处理方案。


参考文献 略