明玥山西省太原市妇幼保健院李艳老师解答：


首先来了解青春期无排卵性异常子宫出血的治疗：

青春期无排卵性异常子宫出血首先要排除其他部位的出血，考虑来源于子宫腔的出血，排除器质性病变、血液疾病、hCG正常，才能考虑为无排卵性异常子宫出血，其治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。


第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。其中性激素治疗有三种方法：①子宫内膜脱落法。②子宫内膜修复法。③复方短效口服避孕药。


性激素治疗

性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。对于血红蛋白大于80g/L的患者：使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。子宫内膜脱落法可使子宫内膜完全剥脱，正因为非常完全，所以可能会导致Hb下降20~30g/L，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血，所以说术前查血常规是很有必要的。

使用孕激素，最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血比较稳定，而口服的黄体酮有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定。在此期间需要观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7天内就干净了，如果使用黄体酮后，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀、形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调整月经周期。


对于血红蛋白小于80g/L，一般情况比较差的：


可使用子宫内膜修复法（使用雌激素),大剂量雌激素可迅速促进子宫内膜生长，短期内修复创面而止血。不知大家注意过没有，青春期的孩子雌激素往往并不低，有时可达100~200pg/ml，所以要用雌激素止血，使用的剂量一定要大于她本身体内所分泌的雌激素水平，才有可能止血，所以此时使用补佳乐每天要用到12~18片等剂量，使用这么大剂量的雌激素，副反应也比较大，而且当血红蛋白升至正常后，最后还是要用孕激素撤退出血的。


也可以使用复方短效口服避孕药，避孕药用于止血时最大剂量3片即可，加大剂量止血效果不明显而且副作用增加。如果用到3片仍然不能很好止血，就要高度考虑是否存在器质性病变。另外避孕药的使用分四级，一级没有任何限制（其中年龄要求为月经初潮至40岁，体重指数小于30kg/m2）。


刮宫术

2014年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。对于青春期无排卵性异常子宫出血，除非考虑明显器质性病变，才进行诊刮术。另外随着宫腔镜技术的不断提高，不破坏处女膜的宫腔镜检查，目前很多医院都可以进行，所以为我们明确诊断提供了很好的检查手段。

辅助治疗：使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。


第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期。


了解了以上内容，下面来分析此病例：女性青春期发育的外在表现是生长加速并出现第二性征。通常女孩青春期发育时，性腺轴逐渐启动，雌激素对生长激素和身高增长的作用是与剂量相关的，小剂量的雌激素可以促进生长激素及IGF-I的水平增加，而大剂量的雌激素会加速长骨骨骺的过早闭合，会影响最终身高。青春期刚开始时，小剂量的雌激素就可以促使乳房、子宫及其它生殖器官逐渐发育，同时少量的雌激素可以促进身高的增长，此时出现生长突增。随着性腺轴逐渐建立，雌激素分泌越来越多，子宫在增长的雌激素作用下逐渐长大，当子宫内膜达到一定厚度，即会发生月经初潮。也就是说月经初潮后，雌激素已经达到相当高的水平，此时导致骨骺很快闭合，一般在月经出现后1年左右，骨骺基本闭合，身高增加有限。


此患者刚刚来月经，由于性腺轴还未成熟，导致排卵障碍，从而发生了无排卵性异常子宫出血，此为II型排卵障碍，需要给予孕激素调整月经周期。因为复方短效口服避孕药中除了含有高效的孕激素外，还有高效的雌激素-炔雌醇，所以有些医生认为此时给予刚刚来月经的孩子补充高效的炔雌醇，会导致骨骺的过早闭合，从而影响孩子的终身高。但是也有专家认为，刚刚来月经的孩子补充复方短效口服避孕药，并不会影响孩子的身高。


下面我们来看一下我国2016年青春期PCOS诊治共识中的建议：复方短效口服避孕药作为青春期PCOS患者高雄激素血症及多毛，痤疮的首选治疗。对于有高雄激素临床和生化表现的初潮前女孩，若青春期发育已经进入晚期（如乳房发育≥TannerIV级），亦可选用COC来治疗。


所以对于刚刚月经初潮的孩子，可以使用复方短效口服避孕药来治疗无排卵性异常子宫出血的，但是如果担心雌激素会影响孩子身高，也可选用口服孕激素来治疗。