基本资料

38岁女性，既往体健，无家族性遗传病史及恶性肿瘤病史。

主诉：以“脐疝术后1月余，病理提示卵巢癌可能”入院。

脐疝手术切除组织病理诊断报告（2019-12-10）：肉眼所见组织大小4 cm*2.5 cm*1.5 cm，表面附少许皮肤，面积3 cm*0.5 cm，切面灰黄灰白，质中；真皮深层可见异型性细胞弥漫或呈巢状排列，细胞异型明显，可见较多核分裂像，倾向为女性生殖系统来源，浆液性癌可能性大。

既往史：2018年8月行子宫下段剖宫产+子宫肌瘤剔除术。

体格检查：腹平坦，下腹部可见12 cm横行手术瘢痕，脐部可见长约5 cm手术瘢痕，脐部切口愈合好，可触及直径约2 cm硬结，无红肿、压痛。

妇科检查：外阴已婚型；阴道畅；宫颈光滑；子宫前位，如孕8周大小，形态不规则，活动好，无压痛；附件未及明显异常；三合诊未及明显异常。

肿瘤标志物：CA125（2019-12-25）39.79 U/ml。

腹盆腔增强CT（2019-12-27）：左侧卵巢体积增大，双侧附件增强后实性部分明显强化；盆腔见肿大淋巴结，腹膜见小结节；脐部见软组织影，边界不清；子宫左前壁团块影，考虑肌瘤；双侧附件改变，考虑占位，原发？转移？盆腔少量积液；腹膜结节，转移？脐部改变。

图1. 入院盆腹腔增强CT。

盆腔MR平扫（2019-12-27）：左侧卵巢增大，内见多发软组织小结节；盆腔少量积液，见多发等T1等T2信号结节，考虑转移；左侧卵巢病变，癌？原发？转移？

图2. 入院盆腔MR扫描。

PET-CT（2019-12-30）：左侧附件区囊实性病变伴代谢不均匀增高（大小约4.3 cm*2.5 cm，SUVmax 7.0）；盆腔左侧腹膜结节伴代谢增高，考虑原发于卵巢的恶性肿瘤伴腹膜转移可能大；脐部高代谢灶，符合转移瘤活检后改变。

图3. 入院PET-CT。

子宫附件超声（2020-01-13）：左侧卵巢5.6 cm*2.5 cm，其内探及大小约2.9 cm*2.5 cm边界清的无回声区，并探及大小1.4 cm*0.9 cm不均质低回声区，CDFI可见少量血流信号，提示左侧卵巢混合回声包块，子宫肌瘤。

胃镜（2020-01-15）：慢性浅表性胃炎伴糜烂。

肠镜（2020-01-17）：回肠末端糜烂，粘膜呈慢性炎症改变。

入院诊断

（1）卵巢癌？

（2）脐部肿物切除术后

（3）子宫肌瘤剔除术后

治疗经过

第一阶段：手术+术后化疗

2020-01-17在全麻下行开腹探查+粘连松解+全子宫双附件切除+盆腔淋巴结清扫+腹主动脉旁淋巴结切除+大网膜切除+腹膜病灶切除+脐部病灶切除成形术。

术中探查：脐部可及2 cm质硬结节；膀胱和子宫前壁下段致密粘连；子宫前位，大小10 cm*9 cm*7 cm；左侧卵巢6 cm*3 cm*2 cm，色白，左侧输卵管长10 cm；右侧卵巢5 cm*3 cm*2 cm，右侧输卵管长11 cm；子宮直肠窝、直肠表面及脐周可见腹膜弥漫质硬结节，直径0.3~1.5 cm不等，色白，质脆；手术达满意的肿瘤细胞减灭术（R0）。

术后病理：（1）全子宫+双附件：原发于左侧输卵管（输卵管可见浆液性上皮内病变和浆液性上皮内癌及早期浸润）的高级别浆液性癌，内膜样和移行细胞样（SET）亚型，累及左侧卵巢（大小5 cm*2 cm*1 cm）；右侧输卵管及卵巢未见癌；子宫平滑肌瘤退变、坏死及钙化；子宫内膜呈分泌期改变，宫颈粘膜有慢性炎症病变；（2）左侧盆腔：淋巴结未见癌转移（0/6）；（3）右侧盆腔：淋巴结未见癌转移（0/10）；（4）腹主动脉旁：淋巴结未见癌转移（0/1）；（5）腹膜病灶：送检见癌结节；（6）大网膜：送检网膜脂肪组织，未见癌；（7）肚脐：送检皮肤及皮下组织，真皮及皮下灶状异物肉芽肿反应及脂肪坏死，未见癌。（8）免疫组化：P53（错义突变型）。

术后诊断

（1）卵巢浆液性癌IIIC期，G3

（2）脐疝术后

（3）子宫肌瘤剔除术后

（4）子宫肌瘤

经MDT讨论，行紫杉醇270 mg+卡铂600 mg静脉化疗，共6次，末次化疗2020-05-20。

第6次化疗后体格检查：外阴已婚型；阴道畅，阴道断端愈合好；盆腔空虚。

肿瘤标志物：CA125在第一次化疗后即降至正常。

图4. CA125变化。

疗效评估：完全缓解（CR）。

第二阶段：PARP抑制剂维持治疗

术后基因检测：BRCA 1/2阴性，HRD阴性。

2020-07-08开始口服尼拉帕利200 mg，每3个月复诊。

治疗中副反应：血压较前升高（120~140/80~90 mmHg），偶有腹胀、便秘。

复查腹盆腔增强CT（2021-02-09）：子宫及双侧附件术后改变，肠系膜小结节影，脂肪肝，余所见大致同前。

图5. 复查腹盆腔增强CT。

复查腹盆腔增强CT（2023-05-18）：子宫及双侧附件术后改变，肠系膜小结节影，脂肪肝，余所见大致同前。

图6. 复查腹盆腔增强CT。

肿瘤标志物：CA125一直维持在正常值范围内。

表1. CA125变化

患者38岁，主因“脐疝术后1月余，病理提示卵巢癌可能”入院。入院后经过各项检查，高度怀疑卵巢癌，行开腹探查术和卵巢癌肿瘤细胞减灭术，手术达到R0，术后诊断卵巢浆液性癌IIIC期，G3。经MDT讨论，术后行紫杉醇270 mg+卡铂600 mg静脉化疗，共6周期，疗效评估达CR。患者基因检测提示BRCA 1/2阴性，HRD阴性，遂开始口服尼拉帕利200 mg/d，每3个月复查血常规、肿瘤标记物和影像，CA125一直在正常范围内。治疗期间患者偶有腹胀、便秘等副反应，耐受性较好。截止2023年6月，患者已获35个月PFS，未见明显复发征象，目前长期获益随访中。

本期卵巢癌病例的特殊之处在于以脐疝为首发症状，而且BRCA 1/2、HRD均为阴性，属于BRCA/HRD双阴性病例。临床研究显示，BRCA阴性卵巢癌患者易复发，预后差。这类患者在初始化疗后若不进行维持治疗，45%的患者会铂耐药复发。一旦铂耐药复发，患者疾病快速进展，愈后更差，因此需要更积极的干预，一线维持治疗机不可失。此外，脐部结节样病变的出现意味着肿瘤已经转移，发展到了晚期，预期寿命不足6个月。

对于BRCA阴性卵巢癌患者，如何选择一线维持治疗方案？在目前的单药治疗方案中，以贝伐珠单抗为例，ICON 7及GOG218研究均证实，贝伐珠单抗对KELIM＞1.0的高复发风险患者的总生存获益有限，仅对高复发风险、对化疗低敏感的人群有益。相反，基于我国人群特点开展的PRIME研究则证实，尼拉帕利是唯一单药一线维持治疗有获益的PARP抑制剂，因此，尼拉帕利被我国各大指南一致推荐作为BRCA阴性卵巢癌患者一线维持治疗的首选药物，只要在化疗达到CR/RR后使用即可获益。

PRIME研究是由我国学者针对我国人群特点而主导开展的一项关键性3期临床试验，基于基线体重和血小板计数，患者采用尼拉帕利200 mg或300 mg的个体化起始剂量，今年7月其研究数据正式发表于国际权威期刊JAMA Oncology。PRIME结果显示，与安慰剂相比，尼拉帕利维持治疗显著延长了PFS（24.8个月 vs. 8.3个月），疾病进展或死亡风险降低55%，且无论术后病灶残留状态或生物标记物状态如何，患者均明显获益。

在BRCA阴性患者中，尼拉帕利组的中位PFS长达19.3个月，疾病进展或死亡风险降低达52%；在HRp人群中，尼拉帕利维持治疗仍有获益，中位PFS达16.6个月，疾病进展或死亡风险降低达59%。此外，个体化起始剂量的维持治疗安全可耐受，仅有6.7%的患者因不良事件而终止治疗，用药依从性大幅提高。尼拉帕利也因此成为目前唯一获国家药品监督管理局（NMPA）/FDA批准用于BRCA阴性/HRD阴性患者单药维持治疗的PARP抑制剂。

本例患者基因检测BRCA1/2阴性，HRD阴性，存在脐部转移灶，经过R0手术、术后化疗和尼拉帕利200 mg单药维持治疗，获得了35个月的PFS，且无明显不良反应，耐受性较好。该病例是PRIME研究在真实世界中的一次有力验证，证实了尼拉帕利对于BRCA/HRD双阴性卵巢癌患者维持治疗具有显著的有效性和安全性。未来患者将继续随访，也期待尼拉帕利能有更多的循证医学证据，造福更多卵巢癌女性。