审批编号:CN-124818 有效期至2024年2月22日
痛经伴性交痛女性,止痛、上环治疗,但疼痛却在加重,到底怎么回事?
专科查体:外阴(-);阴道畅,未见明显紫蓝色结节突出粘膜;宫颈光滑,无举痛;宫体前位,正常大小,质中,固定,子宫后方可扪及包块,压痛明显;双侧附件可及鸡蛋大包块,活动度欠佳,轻压痛;三合诊:双侧骶韧带明显增粗,触痛(+),子宫直肠凹陷处可触及直径约3 cm结节,直肠粘膜光滑,指套无血染。
辅助检查
大便常规:隐血(-)。
肿瘤标志物:CA125:228.5 U/ml(↑);CA199:61.09 U/ml(↑)。
经阴道超声:子宫大小5.4 cm*4.4 cm*4.8 cm,子宫肌层回声不均,内膜厚1.0 cm;子宫右后方无回声约4 cm*3 cm,边界不清,壁厚,见密集点状回声,与肠管分界不清;左侧附件区无回声约5.0 cm*4.0 cm,见密集点状回声;右侧附件区无回声约4 cm*3 cm。
盆腔MRI:子宫后壁与直肠前壁间长约4 cm*3 cm软组织强化影;提示(1)子宫腺肌病;(2)双侧附件区异常信号;(3)直肠阴道隔可见异常信号。
肠镜:未见明显异常。
初步诊断
深部子宫内膜异位症(DIE)(双侧骶韧带、直肠阴道隔病灶,VAS评分6分)
盆腔包块性质待查:双侧卵巢子宫内膜异位囊肿?
子宫腺肌病(弥漫性)
(双侧卵巢病灶)子宫内膜异位囊肿IIc型; (左侧骶韧带病灶)子宫内膜异位症; (右侧骶韧带病灶)子宫内膜异位症; (直肠子宫凹陷病灶)子宫内膜异位症; (直肠表面病灶)浆膜层可见子宫内膜异位症。
DIE(双侧骶韧带和直肠子宫凹陷病灶、直肠表面病灶) 卵巢子宫内膜异位囊肿IIc型 子宫腺肌病(弥漫性)
对于该病例,汪晶医生有以下几方面思考。
1、早期诊断,避免延迟,尽早开启经验性药物治疗
本例患者以“痛经”为首发症状,起初口服散结镇痛胶囊治疗,之后伴性交痛,放置LNG-IUS,但效果不佳,疼痛加重,疾病进一步进展。根据该患者严重痛经伴性交痛病史、妇科检查、超声及MRI检查等情况,DIE合并双侧卵巢内异症囊肿的临床诊断成立。
内异症患者的治疗目标是减灭和消除病灶,缓解和解除疼痛,改善和促进生育,减少和避免复发,警惕和早期发现恶变,提高患者的生活质量。对于临床诊断的内异症患者,推荐尽早开始经验性药物治疗。
2、子宫内膜异位症需要长期规范管理
根据《子宫内膜异位症诊治指南(第三版)》,DIE的手术指征为(1)有疼痛症状,药物治疗无效;(2)合并卵巢内异症囊肿和(或)不孕;(3)侵犯肠道、输尿管等器官致梗阻或功能障碍。本病例符合第一条和第二条,遂进行了手术治疗[1]。
对于症状较轻者,术前给予GnRH-a治疗可显著改善内异症相关症状,甚至可能避免手术;对于粘连较重、子宫较大(如合并子宫腺肌病或子宫腺肌瘤),或合并DIE估计手术困难者,术前可短暂应用3个月GnRHa,减轻盆腔充血并缩小病灶,从而在一定程度上降低手术难度,提高手术的安全性和成功率[2,3]。
此外,《子宫内膜异位症诊治指南(第三版)》明确提出,内异症是一种慢性疾病,为控制疾病进展、降低复发风险,需要对患者进行长期管理及随访[1]。GnRH-a是目前所有药物中能更有效降低雌激素水平的药物,且同时能作用在病灶本身,减少新生血管,抑制病灶细胞有丝分裂,能更有效地降低内异症的复发。
3、有生育要求的育龄期内异症患者的药物选择
育龄期内异症患者长期管理的目标是缓解疼痛,保护、指导和促进生育及预防复发,可选择的药物有GnRH-a、孕激素、复方口服避孕药(COC)等,其中GnRH-a是目前公认治疗内异症的最有效药物之一[4]。在内异症的长期管理中,GnRH-a序贯其他药物,可以发挥其迅速缓解症状、减灭病灶的作用。术后注射GnRH-a后序贯COC、孕激素或LNG-IUS,可作为育龄期内异症患者预防复发的长期管理方案[4]。该患者术后注射戈舍瑞林3.6 mg,共6次,之后序贯地诺孕素2 mg/d至今,痛经及性交痛显著改善,复查情况良好。
该病例长期痛经伴性交痛,通过妇科及影像学检查,结合病史诊断为DIE、双侧卵巢内异症囊肿,合并子宫腺肌病。
妇科检查对于内异症诊断十分重要,可提高内异症的早期识别率,尤其是三合诊显得尤为必要,阴道后穹隆、阴道直肠隔痛性结节可考虑DIE。
DIE、卵巢内异症囊肿合并子宫腺肌病的治疗应个体化。该患者主诉痛经伴性交痛,有生育要求,因此应保护患者生育力,规范手术时机,谨慎选择术式,重视术后的长期管理,使患者手术获益最大化,手术损伤最小化。
内异症作为一种慢性病,术后需用药物长期管理,可考虑给予GnRH-a序贯孕激素或COC治疗。
审核专家简介
李新教授
武汉大学人民医院主任医师,副教授,博士生导师
湖北省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会青委会副主任委员
湖北省妇科疾病防治专业委员会妇科肿瘤及宫腔镜学组副组长
湖北省临床肿瘤学会妇科肿瘤专委会常委
湖北省医学生物免疫学会妇瘤专委会委员
中国医疗保健国际交流促进会生殖与微创学组委员
中国老年医学会妇科疾病委员会盆底学组委员
中国中药协会女性生殖健康药物研究专业委员会委员
病例提供医生简介
汪晶医生
4. 彭超, 周应芳. 药物治疗在子宫内膜异位症长期管理中的应用和选择[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2021, 37(3): 303-308.
材料由阿斯利康支持,仅供医疗卫生专业人士参考。专家个人经验分享,未经作者授权不得使用本材料。
审批编号:CN-124819
过期日期:2024年2月22日
声明:本文仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用,不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导,也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的,平台及作者不承担相关责任。