审批编号：CN-124818   有效期至2024年2月22日


痛经伴性交痛女性，止痛、上环治疗，但疼痛却在加重，到底怎么回事？


患者做了手术，就万事大吉了吗？

本期，让我们一起来看看武汉大学人民医院汪晶医生带来的这个病例吧！该患者术后加强药物长期管理，给予GnRH-a序贯孕激素治疗。希望本例患者的诊疗过程及结局能给临床带来一定的参考。

病例介绍

基本信息：36岁女性，已婚，有生育要求，于2021-05-27入院。

主诉：继发性痛经2年，性交痛半年。

现病史：2019年患者无明显诱因出现痛经，超声检查无明显异常，口服散结镇痛胶囊3个月。2020-11因痛经伴性交痛，于当地医院放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）。近月余，性交痛加重，月经来潮前2天下腹坠胀痛，持续3~5天，VAS/NRS评分6分，中度疼痛；无食欲异常；有便秘，排便偶有疼痛，无排便时间异常，无周期性排便困难；无与月经有关的排尿困难，无周期性血尿；疼痛时偶伴恶心、呕吐、头痛，无晕厥。超声提示双侧卵巢囊肿，子宫后方近肠壁低回声，考虑DIE。

既往史：高血压病史，其余无特殊。

家族史：无内异症及慢性盆腔痛等家族史。

月经史：平素月经规律，周期28~30天，经期6天，量中。

婚育史：26岁结婚，G2P1A1，有生育要求。

诊疗过程

专科查体：外阴（-）；阴道畅，未见明显紫蓝色结节突出粘膜；宫颈光滑，无举痛；宫体前位，正常大小，质中，固定，子宫后方可扪及包块，压痛明显；双侧附件可及鸡蛋大包块，活动度欠佳，轻压痛；三合诊：双侧骶韧带明显增粗，触痛（+），子宫直肠凹陷处可触及直径约3 cm结节，直肠粘膜光滑，指套无血染。


辅助检查

大便常规：隐血（-）。


肿瘤标志物：CA125：228.5 U/ml（↑）；CA199：61.09 U/ml（↑）。


经阴道超声：子宫大小5.4 cm*4.4 cm*4.8 cm，子宫肌层回声不均，内膜厚1.0 cm；子宫右后方无回声约4 cm*3 cm，边界不清，壁厚，见密集点状回声，与肠管分界不清；左侧附件区无回声约5.0 cm*4.0 cm，见密集点状回声；右侧附件区无回声约4 cm*3 cm。


盆腔MRI：子宫后壁与直肠前壁间长约4 cm*3 cm软组织强化影；提示（1）子宫腺肌病；（2）双侧附件区异常信号；（3）直肠阴道隔可见异常信号。

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肠镜：未见明显异常。


初步诊断

  • 深部子宫内膜异位症（DIE）（双侧骶韧带、直肠阴道隔病灶，VAS评分6分）

  • 盆腔包块性质待查：双侧卵巢子宫内膜异位囊肿？

  • 子宫腺肌病（弥漫性）


治疗及转归

1、手术治疗
手术方式：腹腔镜下双侧卵巢囊肿剥除术+双侧骶韧带切除术+直肠阴道隔内异症病灶切除术+直肠表面内异症病灶切除术。

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DIE病灶累及多个部位，病灶范围广，手术无规律可言。腹腔镜进入腹腔后，探查发现“沙尘暴”般多发病灶，见后盆腔几乎被内异症病灶封固，双侧卵巢囊肿等。DIE手术必备小技巧包括：卵巢囊肿钝性分离、使用卵巢悬吊、使用举宫器、使用阴道纱布球、直肠充气试验等，分而治之，完全切除。

骶韧带DIE的处理，需要“推开两个管道，切除一个病灶”，即推开输尿管及肠管，完整切除骶韧带病灶。阴道直肠隔病灶的手术切除，难点在于如何分离直肠与阴道之间的间隙。打开直肠侧间隙，利用举宫器和阴道纱布球进行分离非常关键。将阴道直肠隔的病灶一分为二之后，再分别予以切除。

2、术后病理检查
  • （双侧卵巢病灶）子宫内膜异位囊肿IIc型；
  • （左侧骶韧带病灶）子宫内膜异位症；
  • （右侧骶韧带病灶）子宫内膜异位症；
  • （直肠子宫凹陷病灶）子宫内膜异位症；
  • （直肠表面病灶）浆膜层可见子宫内膜异位症。

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3、术后诊断
  • DIE（双侧骶韧带和直肠子宫凹陷病灶、直肠表面病灶）
  • 卵巢子宫内膜异位囊肿IIc型
  • 子宫腺肌病（弥漫性）

4、术后长期管理
术后治疗：戈舍瑞林3.6 mg，皮下注射，每28天一次，共6次；之后口服地诺孕素2 mg/d至今，痛经及性交痛改善显著，复查情况良好。

病例讨论

对于该病例，汪晶医生有以下几方面思考。


1、早期诊断，避免延迟，尽早开启经验性药物治疗

本例患者以“痛经”为首发症状，起初口服散结镇痛胶囊治疗，之后伴性交痛，放置LNG-IUS，但效果不佳，疼痛加重，疾病进一步进展。根据该患者严重痛经伴性交痛病史、妇科检查、超声及MRI检查等情况，DIE合并双侧卵巢内异症囊肿的临床诊断成立。


内异症患者的治疗目标是减灭和消除病灶，缓解和解除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发，警惕和早期发现恶变，提高患者的生活质量。对于临床诊断的内异症患者，推荐尽早开始经验性药物治疗。


2、子宫内膜异位症需要长期规范管理

根据《子宫内膜异位症诊治指南(第三版)》，DIE的手术指征为（1）有疼痛症状，药物治疗无效；（2）合并卵巢内异症囊肿和（或）不孕；（3）侵犯肠道、输尿管等器官致梗阻或功能障碍。本病例符合第一条和第二条，遂进行了手术治疗[1]。


对于症状较轻者，术前给予GnRH-a治疗可显著改善内异症相关症状，甚至可能避免手术；对于粘连较重、子宫较大（如合并子宫腺肌病或子宫腺肌瘤），或合并DIE估计手术困难者，术前可短暂应用3个月GnRHa，减轻盆腔充血并缩小病灶，从而在一定程度上降低手术难度，提高手术的安全性和成功率[2,3]。


此外，《子宫内膜异位症诊治指南(第三版)》明确提出，内异症是一种慢性疾病，为控制疾病进展、降低复发风险，需要对患者进行长期管理及随访[1]。GnRH-a是目前所有药物中能更有效降低雌激素水平的药物，且同时能作用在病灶本身，减少新生血管，抑制病灶细胞有丝分裂，能更有效地降低内异症的复发。


3、有生育要求的育龄期内异症患者的药物选择

育龄期内异症患者长期管理的目标是缓解疼痛，保护、指导和促进生育及预防复发，可选择的药物有GnRH-a、孕激素、复方口服避孕药（COC）等，其中GnRH-a是目前公认治疗内异症的最有效药物之一[4]。在内异症的长期管理中，GnRH-a序贯其他药物，可以发挥其迅速缓解症状、减灭病灶的作用。术后注射GnRH-a后序贯COC、孕激素或LNG-IUS，可作为育龄期内异症患者预防复发的长期管理方案[4]。该患者术后注射戈舍瑞林3.6 mg，共6次，之后序贯地诺孕素2 mg/d至今，痛经及性交痛显著改善，复查情况良好。


要点回顾

  • 该病例长期痛经伴性交痛，通过妇科及影像学检查，结合病史诊断为DIE、双侧卵巢内异症囊肿，合并子宫腺肌病。

  • 妇科检查对于内异症诊断十分重要，可提高内异症的早期识别率，尤其是三合诊显得尤为必要，阴道后穹隆、阴道直肠隔痛性结节可考虑DIE。

  • DIE、卵巢内异症囊肿合并子宫腺肌病的治疗应个体化。该患者主诉痛经伴性交痛，有生育要求，因此应保护患者生育力，规范手术时机，谨慎选择术式，重视术后的长期管理，使患者手术获益最大化，手术损伤最小化。

  • 内异症作为一种慢性病，术后需用药物长期管理，可考虑给予GnRH-a序贯孕激素或COC治疗。


审核专家简介 


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李新教授

武汉大学人民医院主任医师，副教授，博士生导师

湖北省抗癌协会妇科肿瘤专业委员会青委会副主任委员

湖北省妇科疾病防治专业委员会妇科肿瘤及宫腔镜学组副组长

湖北省临床肿瘤学会妇科肿瘤专委会常委

湖北省医学生物免疫学会妇瘤专委会委员

中国医疗保健国际交流促进会生殖与微创学组委员

中国老年医学会妇科疾病委员会盆底学组委员

中国中药协会女性生殖健康药物研究专业委员会委员


病例提供医生简介 


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汪晶医生

武汉大学人民医院主治医师，医学博士
湖北省医学会妇产科分会委员
湖北省微循环学会委员

参考文献：
1. 中国医师协会妇产科医师分会, 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症诊治指南(第三版)[J]. 中华妇产科杂志, 2021, 56(12):13.
2. Tsojioka H, et al. J Obstet Gynaecol Res 2009;35(4):782-6.
3. 苏丽梦. 中国保健营养2014;1: 11-2.

4. 彭超, 周应芳. 药物治疗在子宫内膜异位症长期管理中的应用和选择[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2021, 37(3): 303-308.


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审批编号：CN-124819

过期日期：2024年2月22日

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