基本资料

患者女性，72岁，2020-04因“下腹痛一月余”入住我院。

既往史及家族史：患有高血压，无特殊家族史。

月经史及婚育史：18岁初潮，月经规律，4/30天，适量，49岁绝经；已婚已育，3-0-1-3。

妇科检查：外阴呈已婚经产式；阴道通畅、粘膜无明显异常；宫颈稍萎缩、无接触性出血；宫体前位，偏小，活动欠佳，无明显压痛；双侧附件区增厚，盆腔后方结节感。

初始诊疗：初始肿瘤细胞减灭术（PDS）+化疗+维持治疗（PFS：37个月）

PET-CT（2020-04-14，外院）：腹、盆腔腹膜、大网膜、肠系膜以及盆底腹膜反折处见多发结节、斑片或条片样软组织密度增厚影，右侧腹腔较多，直径约0.4~3.3 cm，FDG代谢异常增高，盆腔少量积液，子宫略缩小，左侧附件区见一不规则软组织密度影，约2.9 cm *1.6 cm，右侧附件区见一类圆形软组织密度影，大小约2.3 cm*2.2 cm，FDG代谢均异常增高，考虑附件来源恶性肿瘤伴广泛腹膜转移。

肿瘤标志物：CA125：1557 U/ml，HE-4：369 pmol/L，NSE：17.56 ng/ml。

初步诊断：盆腔肿瘤：原发性卵巢癌？

剖腹探查术（2020-04-22）：少量腹水，膀胱，直肠及双附件及与子宫粘连包裹成团，双卵巢表面可见结节样病灶，左侧约3 cm*2 cm，右侧约2 cm*2 cm；降结肠、乙状结肠系膜，小肠系膜散在肿瘤病灶，双侧结肠旁沟、阑尾未见明显肿瘤；横结肠与大网膜饼粘连致密，结肠肝曲结节病灶，肝左叶见一囊性小结节，胆囊、胰腺、脾脏未见明显肿瘤；膈肌散在肿瘤病灶，肝肾隐窝见结节样病灶；盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结无明显肿大。

手术方案：改良子宫根治性切除术+双附件切除术+盆底腹膜切除术+复杂肠粘连松解术+大网膜切除术+阑尾切除术+膈肌部分切除术+肝肿瘤切除术+瘤体减灭术。

手术后影像学评估

上腹部CT（2020-05-09）：卵巢癌术后，腹腔脂肪间隙模糊，局部腹膜增厚，左肾盂及输尿管轻度扩张积水。

图1. 术后上腹部CT检查。

盆腔CT（2020-05-09）：卵巢癌术后，盆腔未见异常。

图2. 术后盆腔CT检查。

手术评估：R0切除。

手术病理检查：

图3. 术后病理镜下所示。

术后诊断：卵巢高级别浆液性癌IIIc期

术后化疗：术后TC方案化疗5个周期，末次化疗2020-08。因神经毒性未完成第6程化疗。

图4. 手术及化疗期间肿瘤标志物变化趋势。

化疗后影像学评估

盆腔MR（2020-12-15）：卵巢癌术后，盆腔未见明显复发征象。

图5. 化疗后盆腔MR检查。

上腹部CT（2020-12-15）：卵巢癌术后，腹腔脂肪间隙模糊，考虑肠系膜脂膜炎，随访；左肾盂及输尿管轻度扩张，较前好转。

图6. 化疗后上腹部CT检查。

化疗评估：CR。

基因检测：BRCA1/2野生型、HRD未知，根据指南建议靶向维持治疗。

维持治疗：2020-12开始服用尼拉帕利200 mg qd维持治疗，用药满33个月，PFS达37个月。用药期间CA125、HE-4长期维持于正常范围；白细胞、红细胞在正常范围波动，血小板最低81×109/L随后又恢复正常，无明显不良反应，耐受性良好。

图7. 手术-化疗-维持治疗期间肿瘤标志物变化趋势。

图8. 维持治疗期间白细胞、血红蛋白、血小板指标变化趋势。

铂敏感复发诊疗：肿瘤细胞减灭术+化疗+后续治疗

肿瘤标志物（2023-09）：CA125：15.9 U/ml；HE-4：97.9 pmol/L。

PET-CT检查：盆腔肿块侵犯乙状结肠及骶骨前间隙。

图9. PET-CT检查。

肠镜活检及病理检查（2023-09）：（乙状结肠）转移性高级别浆液性癌。

活检后诊断：卵巢癌铂敏感复发。

手术治疗：2023-10行部分直肠乙结肠切除+降结肠直肠吻合+盆腔肿块切除+复杂肠粘连松解术。

疗效评估：手术达R0。

术后病理：高级别浆液性癌侵犯肠壁全层，乙结肠系膜见两枚癌结节。

（乙状结肠+盆腔肿瘤）肠管壁肌层见腺癌，大小2.5 cm*2.0 cm*1.0 cm，结合形态和病史，符合高级别浆液性癌复发；肠系膜淋巴结（1/4）见癌转移；肠管两切缘（-）。

（肠系膜肿瘤1、肠系膜肿瘤2）均见腺癌，最大径分别为1.2 cm和0.5 cm，结合形态和病史，符合高级别浆液性癌复发。

免疫组化： P53（弥漫+） ，PAX8（+），WTI（+），TTF-1（-）， GATA3（-），Calretinin（-），CDX2-88（-），SATB2（-），CK7（-），CK20（-）。

术后化疗：目前患者正在进行术后化疗，方案为多柔比星脂质体联合卡铂

患者女，72岁2020年4月，因下腹痛于外院行PET-CT检查，考虑附件来源恶性肿瘤伴广泛腹膜转移，CA125高达1557 U/ml，以“下腹痛一月余”收住我院，初步诊断为原发性卵巢癌，遂行改良子宫根治性切除、双附件切除、大网膜切除、阑尾切除、膈肌部分切除、肝肿瘤切除、减瘤、粘连松解术，术后评估达R0，诊断为卵巢高级别浆液性癌IIIc期。术后完成TC方案化疗5个周期，末次化疗时间2020年08月，CT复查无病灶，评估为CR。基因检测显示BRCA1/2野生型、HRD未知，根据指南建议给予尼拉帕利200mg维持治疗，用药33个月，PFS达37个月。用药期间无明显不良反应，耐受性良好。2023年09月复查PET-CT提示盆腔肿块侵犯乙状结肠及骶骨前间隙，行肠镜活检，病理示（乙状结肠）转移性高级别浆液性癌，诊断为铂敏感复发性卵巢癌，行手术治疗，切除部分直肠乙结肠、盆腔肿块，行复杂肠粘连松解术，达R0，截止病例发布时，患者正在化疗中，方案为多柔比星脂质体联合卡铂。考虑到患者一线PARP抑制剂维持治疗获益显著，有长达3年PFS获益，后续化疗结束，会继续考虑PARP抑制剂维持治疗方案。

晚期卵巢癌患者通常会经历多次复发，最终发展为铂耐药，因此对于初治及铂敏感复发性卵巢癌患者而言，延缓复发、延长无化疗间期是目前治疗面临的极大挑战，也是治疗目标。近年来，PARP抑制剂维持治疗已经成为晚期卵巢癌一种新的标准治疗手段，有效延缓复发，延长患者的生存。

对于新诊断晚期卵巢癌患者，PRIME、PRIMA等研究均证实了PARP抑制剂一线维持治疗的有效性和安全性，其中PRIME研究基于我国人群特点采用了个体化起始剂量用药方案，在ITT人群中，尼拉帕利组可降低34%的疾病进展或死亡风险；gBRCA野生组中，尼拉帕利组中位PFS较安慰剂组延长11个月（19.3个月 vs. 8.3个月）。本例gBRCA野生型患者服用尼拉帕利200 mg qd满33个月，获得了长达3年PFS获益，远超过研究中的19.3个月，且用药期间并无明显不良反应发生，为真实世界尼拉帕利生存获益再添有力证据。

多项临床研究证实了PARP抑制剂维持治疗铂敏感复发卵巢癌患者的有效性，其中同样基于我国人群特点开展的NORA研究更是证实了尼拉帕利单药维持治疗对PSR卵巢癌患者具有PFS、OS双重获益。与安慰剂相比，在ITT人群中，尼拉帕利组中位PFS达到了18.3个月，较安慰剂组显著延长了1年以上，降低疾病进展或死亡风险68%，中位OS长达46.3个月；在gBRCA野生型患者中，尼拉帕利组中位OS为43.1个月，长于安慰剂组的38.41个月。

那么对于既往接受过PARP抑制剂维持的患者，化疗缓解后是否还适用PARP抑制剂继续维持？该话题也日益成为临床焦点问题，专家和学者从未停止过探索的步伐。近日，首个前瞻性PARP抑制剂+再挑战研究“尼拉帕利联合贝伐珠单抗用于既往接受过PARP抑制剂治疗的铂敏感复发卵巢癌维持治疗：一项单臂、II期研究（KGOG 3056/NIRVANA-R）”结果公布，尼拉帕利联合贝伐珠单抗初显获益。

该研究入组患者中，BRCA突变型占比45.4%；既往接受≥3线化疗者占72.7%；最近一次化疗达到CR的比例为36.4%；95.5%的受试者既往接受过1次PARP抑制剂治疗，77.3%的受试者既往PARP抑制剂使用时间≥12个月；前线使用的PARP抑制剂种类包括奥拉帕利（68.2%）、尼拉帕利（22.7%）和芦卡帕利（9.1%）。结果显示，全人群的6个月PFS率为66.5%，mPFS长达11.5个月。

该项研究数据的出炉，显示出“PARPi After PARPi”应用的巨大潜力，为既往接受过PARP抑制剂治疗的铂敏感复发卵巢癌患者的治疗决策提供参考依据，也期待尼拉帕利能有更多的循证学证据，造福更多卵巢癌女性。

针对此病例，经讨论评估，考虑到患者一线PARP抑制剂维持治疗获益显著，有长达3年之余的PFS获益，和患者慎重沟通后，决定后续化疗结束继续考虑PARP抑制剂维持治疗方案。希望本例患者最终能从中获益，成为“PARPi After PARPi”在真实世界中的一次有力验证。