关于高氯血症呈酸中毒,很多人都不知道原因

作者:江建峰 单位: 来源:麻醉逻辑 编者:
2018-3-14 阅读

关于高氯血症呈酸中毒,很多人都不知道原因

根据电中性原理,[OH-]-[H+]=[Na+]+[K+]+[Ca2+]+[Mg2+]-([Cl-]+[HCO3-]+[A-])(其中[A-]是弱酸阴离子,主要是白蛋白和磷酸根离子)。临床上将能完全解离的离子称为强离子,强离子差值(SID)定义为强阳离子与强阴离子电荷之差,即SID=[Na+]+[K+]+[Ca2+]+[Mg2+]-[Cl-],SID是决定[H+]的三大关键因素之一,正常值为40-44mEq/L。(离子带电荷总数mEq/L=离子浓度mmol/L×电荷数)


如果以上式子联合水的电离平衡: [OH-]×[H+]=Kw (常数) ,可以得到[H+]与SID的关系:如果SID增加,[H+]减少,呈碱性;反之SID减少,[H+]就会增加,血液呈酸性。


一个60kg的成人,细胞外液(ECF)总量接近12L,其中正常[Na+]是140mEq/L,[Cl-]是100mEq/L,[K+]是4mEq/L,为简单起见,忽略钙、镁离子等含量少的离子,同时假定二氧化碳分压保持不变(碳酸氢盐浓度取决于CO2的电离平衡)。注意这个系统中,SID是44mEq/L。


在临床上,如果应用0.9%生理盐水进行补液,其中含有钠154mEq/L和氯154mEq/L;如果此患者出血1000ml,输入生理盐水1000ml进行补充,这种情况下,[Na+]增加到(140×11+154×1)/12=141mEq/L,[Cl-]增加到(100×11+154×1)/12=104mEq/L,[K+]下降至3.6mEq/L,此时的SID下降至40.6mEq/L,前面讲到SID的下降会导致酸中毒的发生,以上过程就是高氯性酸中毒的根本原因。


如果你还不明白,还可以再举一个简单的例子:血液稀释性酸中毒。如果以上病人失血1000ml后,予快速输入5%葡萄糖1000ml,由于葡萄糖很快就会被细胞所摄取,正常不参与酸碱平衡,所以[Na+]下降到140×11/12=129mEq/L,[Cl-]下降至100×11/12=92mEq/L,[K+]下降至3.7mEq/L,此时的SID下降至40.7mEq/L,整个细胞外液就会变酸,这就是稀释性酸中毒的基础。而并不是很多人认为的[HCO3-]被稀释降低致酸中毒!


高氯血症对机体的影响包括代谢性酸中毒引起的抑制心肌收缩、降低组织灌注、增加术后恶心呕吐发生率等,同时高氯可减慢肾脏血流并降低肾小球滤过率,致尿液形成减少。对于高氯血症的纠正,主要是输入含钠不含氯(或少含氯)的液体提高强离子差值SID,如等渗的碳酸氢钠或乳酸钠林格溶液。

   

对一个问题的深入了解能快速提高自己的认知,虽然酸碱紊乱发生过程复杂,干扰因素繁多,但仍能通过一些技巧理解其中端倪,拨云见日。


附常用液体含氯离子浓度:(mEq/L=mmol/L)

    生理盐水                     154mEq/L

    羟乙基淀粉(万汶)   154mEq/L

    乳酸钠林格                  105mEq/L

    醋酸钠林格                  105mEq/L


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