病例1：27岁，主因FET术后27天，间断下腹痛2天，发现右侧宫角包块1小时入院。G2P0，2+年前因"宫外孕破裂"开腹行"左侧输卵管切除术"；2年前再次因"宫外孕"行开腹"右侧输卵管开窗术"；因"继发不育，左侧输卵管缺如，右侧输卵管梗阻"于我院行辅助生殖助孕，因第一次移植失败，第二次移植胚胎3枚，移植后27天查B超示：1.宫内早孕单活胎 孕6周1天 3.右侧宫角外突包块--宫外孕活胎？完善术前准备后急诊腹腔镜探查术：子宫如孕50+天大小，表面光滑，右侧间质部外突3cm×3cm包块，壁薄，表面呈紫蓝色，右侧输卵管伞端正常；左侧输卵管自峡部缺如；双侧卵巢外观正常。探查完毕，双极电凝浆膜层最薄处，见鲜血涌出，吸引器抽吸囊内容物，清除妊娠组织后，双极钳电凝间质部病灶内壁，2-0可吸收线间断缝合创面.术后给予黄体酮保胎治疗，术后第二天出院。术后宫内妊娠平顺至38周择期剖宫产分娩男婴，新生儿各项指标正常。


病例2： 25岁,主因IVF-ET术后28天，B超发现左侧宫角外突包块1天入院。平素月经规律，2-3/28-30天，量少，无痛经，末次月经：2016-7-24；孕1产0,2013年因“宫外孕”行腹腔镜“输卵管开窗取胚术”，2016-4因“双侧输卵管积水”于我院行腹腔镜“双侧输卵管切除术”。2+月前我院生殖中心行IVF-ET助孕，移植后14天查血HCG：1005mIU/ml，移植后20+天出现恶心、呕吐等早孕反应，移植后28天B超提示：左侧宫角外突中等不均回声包块2.1*1.9cm，其内可见妊娠囊回声1.3*1.3*0.8cm，可见原始心管搏动。左侧宫角外突包块内部及周边可见较丰富血流信号。超声提示：1.宫内早孕单活胎 超声孕周：6周0天 2.左侧宫角外突中等不均回声包块--间质部妊娠（活胎）？入院积极完善术前准备，急诊行腹腔镜探查：子宫前位，增大如孕50天大小，左侧间质部外突包块2cm×1.5cm，表面紫蓝色，无破口，少许大网膜与包块粘连；双侧卵巢外观正常。探查完毕，剪刀分解大网膜粘连，1号可吸收线圈套间质部包块，收紧圈套器，剪刀于包块表面剪开0.5cm，可见绒毛组织溢出，吸引器吸出包块内组织至无残留，双极点状电凝出血点，2-0号可吸收线“8”字缝合创面。术后给予黄体酮保胎治疗，术后第三天出院。术后宫内妊娠平顺至39+3天择期剖宫产分娩女婴，新生儿各项指标正常。


病例3：34岁，主因IVF-ET术后25天，B超发现左侧宫角外突包块1天入院，平素月经规律，7/30天，量中，无痛经，末次月经：2016-8-23；结婚13年，孕6产0，2006-2010年先后4次孕40+天人工流产术，2012年因“右侧宫外孕”开腹行“右侧输卵管切除术”，2016年3月因“左侧宫外孕”行“腹腔镜下左侧输卵管切除术”。1个月前行IVF-ET助孕，10-7宫内移植2枚胚胎，移植后25天B超示：宫内早孕单活胎，左侧宫角稍外突偏强不均回声包块并其内妊娠囊-间质部妊娠（活胎）？左侧宫角稍外突偏强不均回声包块内部及周边可见丰富血流信号。超声提示：1.宫内早孕单活胎 超声孕周：5周6天 2.左侧宫角稍外突偏强不均回声包块并其内妊娠囊-间质部妊娠（活胎）？初步诊断：宫内妊娠合并左侧输卵管间质部妊娠？入院后完善检查遂急诊行腹腔镜探查术：子宫前位，如孕40天大小，左侧间质部外突包块2.0cm×1.5cm，表面紫蓝色，壁菲薄，无破口，双侧输卵管缺如，双侧卵巢外观正常。探查完毕，双极钳电凝妊娠病灶表面浆肌层，剪刀剪开病灶，可见绒毛及蜕膜组织溢出，吸引器清除妊娠组织，双极电凝间质部病灶内壁，2-0号可吸收线“8”字缝合创面，术后黄体酮保胎治疗。术后宫内妊娠平顺至39周择期剖宫产分娩男婴，新生儿各项指标正常。


心得体会：


1、重视超声检查。超声医师针对辅助生殖妊娠患者在确定宫内妊娠同时要扫查是否存在宫外妊娠，通过超声检查早期诊断，为临床医师提供可靠证据。


2、针对宫内合并间质部妊娠患者，一经确诊应及时手术治疗，因间质部血运丰富，一旦发生破裂出血，后果严重。


3、HP患者做好心理疏导，辅助生殖技术的女性，历经身心痛苦，当得知宫内合并宫外妊娠时，势必担心宫内妊娠流产，医护人员在做好心理疏导的同时以最小的刺激去除异位妊娠病灶，力争宫内活胎继续妊娠。


4、文献报道输卵管间质部妊娠取胚术存在清腔不彻底，残留滋养细胞导致持续性宫外孕可能，同时应用甲氨蝶呤、垂体后叶素等药物治疗有利于提高生育结局，降低持续性宫外孕的发生，但当患者同时合并宫内妊娠时药物使用就受到限制，那么手术中能够彻底清除异位妊娠病灶是手术成功的关键，术中切口选择不宜过大，边凝边切，双极电凝内壁，破坏残存的滋养细胞，即要降低持续性宫外孕也要减少对妊娠子宫的破坏，降低子宫破裂风险。


5、既往有盆腔炎病史或输卵管手术史的患者接受辅助生殖技术，是HP的高危因素，输卵管切除是否增加了间质部妊娠的发生概率，如何改进输卵管切除方法以降低间质部妊娠的发生概率，需要在今后的临床工作中探索与总结。


IVF-ET后28天B超提示宫内妊娠合并右侧间质部妊娠术前图片


HP术后1+月复查阴道超声

简介:郑晓红，邢台不孕不育专科医院（邢台生殖与遗传专科医院）妇科主任，副主任医师，邢台市生殖委员会委员，邢台市妇科腔镜委员会委员。从事女性不孕症诊治17年，承担各种妇产科常规及疑难手术，尤其擅长生殖生殖腔镜的微创治疗，如子宫肌瘤、卵巢囊肿、输卵管整形、盆腔子宫内膜异位症、保留生育功能的各类异位妊娠手术、子宫纵膈切除等子宫畸形矫正手术；于2015年开展了生殖腔镜下显微输卵管吻合手术，临床妊娠率达70%。