妊娠期贫血

【专家简介】

李力，医学博士，博士生导师，教授，主任医师，大坪医院妇产科中心主任，全军计划生育优生优育技术中心主任，重庆市高危妊娠监控组专家。兼任：国家毕业后培训指导专家组成员,师资组副组长,国家教育部学位评审专家,国家自然基金二审评委,中华医学科技奖评审委员会委员,中华医学会妇产科分会第九,十届常委,第十一届委员,中华医学会妇产科分会第一届妊娠期高血压疾病学组副组长,第二届委员,产科学组委员，中国医师协会妇产科分会第三届委员，中西医结合学会妇产科分会副主任委员，中国优生科学协会常务理事,优生科普委员会主任委员,中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会副主任委会，母儿专委会主委,全国卫生产业企业管理协会妇幼健康产业分会副会长,全军妇产科专委会常委，生殖学组委员,重庆市中西医结合妇产科学会主任委员，中华医学会重庆生殖医学专委会副主任委员,中国医师协会重庆围产分会委员等,中华医学会全国医疗事故鉴定专家。荣誉：全国三八红旗手,全国巾帼建功先进个人,全国杨崇瑞基金奖获得者,全国林巧稚杯先进个人,享受军队优秀人才二等津贴,获军队院校育才金奖，重庆市关心下一代委员会委员，重庆市妇联执委，渝中区妇联常委。主持国自然基金10项,国家973子课题1项,发表论文300余篇,SCI15篇,获重庆市科技进步一等奖1项,二等奖3项,军队二等奖1项。


1、妇产科在线：李教授，您好！非常高兴跟您讨论学习关于妊娠期贫血的一些问题。在今年广州的《第四届珠江围产医学高峰论坛暨首届奥港澳大湾区母胎医学高峰论坛》上，听您谈到“预防妊娠期贫血是预防产后出血的第一步”，您提出这样理念的原因是什么？


李力教授：

妊娠期贫血一直是产科及内科共同关注的问题，尤其是小细胞低色素性贫血，在人群中非常多见，许多疾病都可能牵扯到贫血问题，如月经过多、慢性肾炎、消化道出血等。妊娠与分娩是正常的生理过程，在此过程中，母体整个系统都会发生一系列的变化，如血液系统、心血管系统等等。随着妊娠周数的增加，母体循环血量逐渐增多，红细胞的增殖追不上血液循环增多的速度，造成红细胞数量生理性下降，加之铁的补充不及时，就容易出现贫血。其中，缺铁性贫血在产科最为常见，但要除外妊娠期出血如前置胎盘、胎盘早剥等问题。


实际上，每位孕妇都有生理性贫血的过程，世界卫生组织已经提出了妊娠期贫血的概念，与我国2014年制定的妊娠期贫血诊治指南中相同，妊娠期女性外周血血红蛋白低于110g/L，称为妊娠期贫血。妊娠期贫血又分为轻、中、重、极重度贫血。


粗略估计，人体失血300ml左右，血红蛋白降低10g/L，如果孕妇血红蛋白下降了30g/L，说明失血900ml左右。在妊娠期间，应该保证每一位孕产妇的血红蛋白不低于110g/L ，甚至在120-130g/L之间，即孕妇自身存在备血。如某孕妇外周血血红蛋白为130g/L，相较于110g/L ，就储备了600ml血，即便分娩过程中丢失1000ml血，血红蛋白应该还维持在100g/L 左右，因此保证孕妇孕期不贫血，也可使产妇对急性失血的应激能力有所提高。


综上所述，我认为抢救产后出血应该以预防为主，纠正贫血应该是源头处置之一。我在今年的珠江围产医学高峰论坛暨首届奥港澳大湾区母胎医学高峰论坛中首次提出“预防妊娠期贫血是预防产后出血的第一步”的理念，并倡导通过“预防妊娠期贫血”为捍卫孕产妇健康及降低产后出血相关风险发生做好铺垫。


产后出血是最常见的分娩期并发症，严重威胁孕产妇健康与生命安全。积极抢救是治疗的重要措施，而预防产后出血的发生同样重要。所谓预防，首先就要做好孕期保健。其中，贫血的防控是孕期保健的重要措施，此外还包括母体和胎儿监护，以便早期诊治处理妊娠期并发症和合并症，及早发现胎儿异常，做好孕期体重管理，减少巨大儿、防止羊水过多，关注双胎妊娠等。因为子宫过度膨胀、妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等均可导致血管机能受损，容易发生产后出血。所以，要从以上多个环节着手预防产后出血，重视预防贫血，做好孕期按评估，基层条件不足时，不应滞留重危病人。


2、妇产科在线：贫血按照红细胞计数和血红蛋白量，分为轻、中、重、极重度，其中轻度贫血是否也需要药物治疗？


李力教授：

血红蛋白在90-110g/L之间，称为轻度贫血，也是需要治疗的。治疗的依据可以通过两个假设来说明，如若妊娠期女性的外周血红蛋白维持在110g/L ，按照失血300ml，血红蛋白下降10g/L来计算，分娩出血1200ml，产妇的血红蛋白则可能达到70g/L，此为中度贫血，对患者的生理机能产生危害，可能需要通过输血纠正；如果孕妇产前血红蛋白储备在130g/L， 分娩出血同样1200ml，产妇的血红蛋白也能在90g/L左右，轻度贫血不需要输血，可通过其他方式纠正贫血，这样不仅可以节省血源，还可降低输血和出血相关并发症的发生风险。预防与治疗贫血，既能挽救患者生命，又能减少不必要的输血，降低孕产妇死亡率，因此即便是轻度贫血也可以需要治疗。


3、妇产科在线：很多女性在怀孕期间都会伴随不同程度的贫血，我们看到很多孕妈妈在营养补充都非常全面的情况下，还是会因为贫血口服药物，如复方阿胶浆、红桃K、叶酸、维生素等等，甚至有的还需要输血治疗。那么，是什么原因导致妊娠期贫血如此高的发病率？


李力教授：

上面已经谈到，妊娠期贫血主要是稀释性贫血，属于生理性贫血。另外，现代女性都非常爱美，经常减肥，很多观点认为红肉能影响机体健康，内脏也不能吃，我国曾做过一项关于贫血的调查，发现长江流域的人群发生贫血的比率高（除外女性有宫内节育器、月经过多、无胃肠道疾病、其他慢性病），结果发现，这部分女性只吃白肉，鱼虾吃的很多，蔬菜水果也很多，可是红肉和内脏几乎不吃，导致铁元素日常补充不足出现贫血。尤其孕妈妈并不能简单通过饮食营养来防治贫血，确诊的缺铁性贫血，都需要额外补充铁剂。


4、妇产科在线：但我们都知道口服硫酸亚铁制剂胃肠道副作用很大，您通常如何指导患者减少副作用？


李力教授：

硫酸亚铁一般主张饭后服用，现在含铁元素的药物种类很多，有许多容易吸收、对胃肠道影响较小的药物可以选择，由于酸性环境下利于铁的吸收，在补充含铁制剂的同时，应当同时服用维生素c。


5、妇产科在线：应用药物治疗的妊娠期贫血患者，实验室检查提示贫血恢复后，是否需要再继续巩固治疗？停药治疗的指证是什么？


李力教授：

如果孕妇血红蛋白可以达到130g/L，基本可以停药，停药后要注意监测血常规，因为妊娠32-34周是母体循环血量最多的时期，很可能还会出现稀释性贫血，因此，整个孕期均需要定期复查，孕期保健非常重要。红细胞的主要功能是携氧，母体贫血会对胎儿宫内环境产生一定的影响。另外，由于产时都有一定量的失血，产褥期也要监测血常规。


6、妇产科在线：您曾说“贫血防治是预防产后出血的第一步”，可见您对贫血的防治工作非常重视，那哪些患者属于需要给予预防手段的高危人群？能否分享下您在预防妊娠期贫血方面的经验？


李力教授：

首先，所有孕妇均要纳入妊娠期贫血的监测管理范围。其次，高危孕妇包括存在妊娠期并发症与合并症如慢性肾炎合并妊娠、双胎妊娠、母体有胃溃疡病史等，患子痫前期、前置胎盘、孕期出血史，既往有月经过多者等， 都可能出现贫血。此外，备孕时要进行血常规检查。如果孕前有贫血，要先进行治疗，只有机体强壮，才能保证整个妊娠的顺利进行。


预防妊娠期贫血，首先要进行健康宣传，孕前检查要做在前面。此外，妊娠前三个月也是需要注重的关键时期。并要做好产前产时的保健。在待产过程中，要注意各项检查的指标，如果孕妇有妊娠期贫血或者接近贫血的程度，产时要多加关注。妊娠期贫血患者产时的每一个环节都要仔细分析，待产过程当中要正确指导孕妇，注意休息和进食，避免宫缩乏力引起产后出血。另外，孕前及孕期保健过程中要对本身有血液系统疾病的孕产妇重点监控。


7、妇产科在线：近年来，DOHaD理论非常热门，妊娠期贫血防治的理念是否同也是对都哈德理论再一次印证？


李力教授：

都哈德理论把我们对健康的认识推到了一个非常崭新的阶段：胎儿的宫内生长环境会影响到孩子的未来，想要成为一位母亲，非常不容易，既要保持自己身体健康，又要关心宫内的宝宝，如果妈妈贫血，有一部分孩子也会出现贫血。在贫血环境中的胎儿，会因为红细胞数量的减少，导致氧及营养成分的供给受到影响，这样的不良生长环境，可能发生胎儿生长受限以及多种并发症。同时，分娩过程中也容易出现胎儿、新生儿缺氧，或对缺氧耐受性较差。需要注意的是，按照都哈德理论观点，如若宫内环境不良，孕育的子代患慢性疾病的机会也会增高。因此，小小的贫血同时影响了妈妈和孩子两代人的健康。


8、妇产科在线：刚刚您也谈到了，缺铁性贫血是最常见的贫血，所以通常采取补充铁剂治疗，在铁剂治疗过程中会不会出现铁过量，给母儿带来不良影响？


李力教授：

有一个非常重要的知识是过量的铁并不会吸收进入机体内部，而是会排出体外，这是一个自我平衡的过程。因此，铁剂治疗一般不容易超量。但是有一种特殊状况，那就是与缺铁性贫血一样同样表现为小细胞低色素性贫血的地中海性贫血，这类贫血患者红细胞内的铁并不缺乏。因此，在诊断缺铁性贫血时，不能只看血常规中红细胞计数、血红蛋白量和红细胞压积，还要查看血清铁的浓度，这也是协助鉴别诊断的方法之一。当血清铁蛋白<20ug/L以下时，才是真正的细胞内缺铁——小细胞低色素性贫血。地中海贫血的孕妇补铁要慎重，过量的补铁会加重肝脏负担。非贫血孕妇如果血清铁蛋白＜30μg/L，应摄入元素铁60mg/d.


8、妇产科在线：时光荏苒，2017快过完了，今年的妇产科领域发生了很多事情， 最触动您内心的是什么？


李力教授：

2017年转眼就要过去了，在2017年我和很多同仁共同制定了一起学习、一起提高的目标。许多同仁可能已经体会到了，在2017年，大家共同学习了产科指南巡讲、危急重症救治，并组织召开了全国的妇产科年会，大家都收获满满。对于新的理念，主要是：1）新产程的推广和应用，目的是降低剖宫产率，减少人为的干预。俗话说，瓜熟蒂落，时机未成熟强行分娩对母婴都会有损害。因此要减少干预，给病人更多的激励和鼓励，使孕妇可以自然分娩。2）降低孕产妇死亡率。通过规范妇产科的基本操作、基本技术、基本理念，各地的剖宫产率明显下降。现在，国外已经不再关注中国的剖宫产率，而转为关注既往剖宫产带来的并发症，如凶险性前置胎盘、胎盘植入，各地妇产科同仁也都积极努力，结合当地情况制定不同的应对方案，使瘢痕子宫、凶险型前置胎盘孕产妇分娩损伤减少到最小，死亡降到最低，从而提高产科质量。3）今年，国家卫生计生委已经下发了危急重症孕产妇管理方案，推广红、橙、黄、绿、紫预警系统，筛查出更多的危重症孕产妇，直接到有条件接诊的医院就诊，降低孕产妇死亡率。同时也在推广新的母婴保健手册，为妇幼系统大数据的采集带来便利。现在，学习的会议多了，互联网发展啦，交流更加方便。因此，2017年妇产界工作有成就，学习有收获，为来年奠定了坚实的基础。党的十九大刚刚召开完毕，要实现伟大复兴的中国梦，实现国家卫计委提出的全生育周期、全民的健康保障，产科质量的提高非常重要，人生的第一步从产房开始。4）加强母乳喂养的宣传和指导，加强感染性疾病防控在行动中。2018年，我们妇幼的同道们，要走好每一步，不断学习充电，以降低孕产妇死亡为目标，提高妇产科工作质量，以全生育周期保障为重点，加强常见病的防治，保护好生育功能，保护好儿童健康，为完成十九大提出的任务以及完成伟大复兴的中国梦做好准备和工作。也祝愿大家在新的一年里工作顺利，身体健康，阖家幸福！


妇产科在线：谢谢李教授！感谢您在妊娠期贫血中提出了新的理念，也祝您新的一年事业红火，幸福美满！


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