盆腔“沙尘暴”，手术+药物“双管齐下”能控制住它吗？

有这样一种病，堪称盆腔的“沙尘暴”，它一路“攻城略地”，在盆腔各处播下“罪恶的种子”，可能让人痛不欲生，也可能仅是可以忍受的痛。

婚育史：未婚，否认性生活史，无生育要求。

其他病史：否认内科及传染病病史；否认手术、外伤及输血史。

专科检查：肛腹诊，外阴、阴毛分布均匀；宫体前位，常大，质中，活动度一般；子宫右后方触及囊性包块，大小约6 cm*6 cm，与子宫关系密切，活动差，轻触痛，左附件区未触及明显异常。肛检骶韧带增厚、触痛，可触及痛性结节，大小约2.5 cm*1 cm；直肠粘膜光滑。

辅助检查：

CA125：48.80 U/ml（↑）；FSH：4.83 IU/L；E2：287 pmol/L；AMH：6.19 ng/ml。

超声检查：子宫大小正常，子宫内膜5 mm，均质；双侧卵巢见稠液性暗区，左侧20 mm*18 mm，右侧64 mm*51 mm*45 mm；考虑卵巢子宫内膜异位囊肿。

静脉肾盂造影：双肾肾盂、肾盏显影良好，肾盂、肾盏未见积水扩张，肾小盏清晰锐利；双侧输尿管造影剂通过通畅，未见扩张；膀胱充盈良好，内壁光整。

初步诊断：卵巢子宫内膜异位囊肿（双侧）

1、手术治疗

手术方式：2022-11-16行腹腔镜下双侧卵巢内异症囊肿剔除+盆腔粘连松解+DIE蝶式六步切除术。

术中情况：

腹腔镜下见子宫大小基本正常，双侧卵巢增大，左侧卵巢增大约4 cm*4 cm，右侧卵巢增大约6 cm*5 cm；左侧卵巢及子宫后壁与左侧骶韧带致密粘连，右侧卵巢大约2/3包裹粘连于子宫后壁及侧盆壁，双侧输卵管走形及外观大致正常，未包裹粘连；子宫后壁、右侧输尿管表面、双侧骶韧带、直肠表面见散在片块状子宫内膜异位病灶，较大者范围约1.3 cm*3.0 cm，深度约0.5 cm；大网膜、肝、胆、胰、脾、阑尾未见异常。ASRM评分56分，内异症IV期。

钝锐性分离上述粘连，恢复双侧卵巢解剖结构，分离过程中卵巢囊肿破裂，流出巧克力样液体；剔除双侧卵巢囊肿，用2-0薇乔缝合重塑双侧卵巢，并将双侧卵巢悬吊于前腹壁。避开输尿管，沿侧腹膜病灶外0.5 cm超声刀打开侧腹膜外侧缘；分离直肠窝粘连；打开直肠侧窝腹膜，切除右侧输尿管表面受累腹膜及受累骶韧带；同法处理左侧骶韧带；切除直肠表面的内异病灶。检查双侧输尿管走形正常，标本置入取物袋中取出。术程顺利，术中出血约50 ml。

2、术后病理检查

（双侧卵巢）符合子宫内膜异位症；（双侧骶韧带）符合子宫内膜异位症；（右侧输尿管表面）、（直肠表面）符合子宫内膜异位症。

3、术后诊断

• 双侧卵巢子宫内膜异位症

• DIE（累及双侧骶韧带、右侧输尿管表面、直肠表面）

• ASRM评分56分，Ⅳ期（重度）内异症

4、术后治疗

术后2周给予GnRH-a戈舍瑞林3.6 mg皮下注射，共6个疗程，进一步清除病灶，改善盆腔环境，预防复发。戈舍瑞林用药2个周期后出现潮热、失眠症状，口服替勃龙反向添加后症状缓解，之后服用地诺孕素持续治疗至今。期间患者无正常月经来潮，无腹痛。

术后2个月复查超声，子宫、双附件未见明显异常。

术后半年当地医院再次复查超声，未见明显异常。

这是一例典型的卵巢内异症及DIE病例，患者双侧卵巢内异症囊肿，双侧骶韧带、右侧输尿管表面、直肠表面均发现内异症病灶。关于该病例的诊疗过程和结局，蔡林儿医生有以下几点体会和思考。

1、倡导内异症临床诊断，尽早开始治疗

该例患者5年前即出现痛经，因疼痛可耐受，未予重视；1年前痛经加重，持续时间延长，伴肛门坠胀感，服用止痛药可缓解，也未系统诊治。本次因痛经进行性加重、明显影响生活质量才来就诊，专科检查触及右附件区6 cm大小囊性包块，骶韧带增厚，触及痛性结节；超声检查发现双侧卵巢囊肿。该例患者的就诊过程真实地体现了当今内异症明显诊断延迟的现状。

尽管内异症是生育年龄女性的常见病、多发病，但很多患者对内异症缺乏认识，对痛经症状不重视，以为是正常现象，常不到医院就诊，导致诊断延迟。在欧美国家，延迟诊断的时间间隔达到7年以上[1]，我国诊断延迟现象更为普遍，延迟时间更长。诊断延迟可导致患者病情加重，进一步影响疾病治疗及预后，增加复发风险，降低患者的生活质量。因此，早期诊断内异症尤为重要。

对于内异症的诊断，学界已从过去强调腹腔镜手术的“金标准”，转变为重视临床诊断。子宫内膜异位症诊治指南（第三版）指出，具有痛经、慢性盆腔痛、性交痛等一种或多种症状，可以临床诊断内异症[2]。

此外，通过专科检查了解盆腔情况，如触及子宫后倾固定，附件区扪及活动度欠佳的囊性肿块，触及阴道后穹隆、直肠子宫陷凹、宫骶韧带痛性结节及阴道后穹隆结节等典型体征，对临床诊断内异症有重要意义。

因此，结合患者的症状、体征和超声特征，在对疑似内异症患者作出临床诊断后，应尽早开始经验性药物治疗。内异症早诊断早治疗，才能及早控制疾病进展，保护生育力，避免不良结局。欧美指南同样建议根据症状进行经验性治疗，而不需要腹腔镜确诊，建议使用非甾体抗炎药、孕激素、口服避孕药和GnRH-a治疗[3,4]。

2、规范手术操作，保障手术安全

DIE指病灶浸润深度≥5 mm，包括宫骶韧带、直肠子宫陷凹、阴道穹隆、阴道直肠隔、直肠或结肠壁的内异症病灶，也可侵犯至膀胱壁和输尿管。根据临床症状和体征可作出DIE的初步诊断，组织病理学结果是确诊的依据。该例患者有痛经的症状，在专科查体中发现骶韧带增厚，并触及痛性结节，怀疑DIE，腹腔镜下所见及病理检查结果证实了DIE诊断。

该例患者痛经进行性加重，双侧卵巢内异症囊肿，囊肿直径≥4 cm，且合并DIE，病变侵犯骶韧带等部位，符合内异症手术治疗的指征。手术治疗的目的是切除病灶、恢复解剖、促进生育。对年轻需要保留生育功能的患者，以保守性病灶切除术为主，尽量切除肉眼可见的异位病灶，剔除卵巢内异症囊肿，分离粘连，恢复解剖，解除压迫甚至梗阻，保留子宫和双侧附件。保守性手术以腹腔镜手术作为首选[1]。

有明显宫旁深部浸润病灶的DIE患者，术前要常规检查输尿管、肾是否有积水，如果有输尿管肾盂积水，要明确积水的部位及程度以及肾功能情况。因DIE病变广泛，手术难度大，风险高，应由经验丰富的医生操作，强调个体化手术治疗。在保证安全的前提下尽可能切除盆腔内所有可见的内异症病灶，建议必要时多学科团队协作诊疗[1]。

此外，因内异症本身及手术操作均可能对患者的卵巢功能造成损伤，因此，术中应规范操作，强调术中解剖层次清晰，减少正常卵巢组织丢失，尽可能保护患者的卵巢功能和生育力[5]。

3、重视内异症长期管理，预防复发

由于内异症复发风险高，患者行保守性手术后应辅助药物治疗并长期管理。对于手术后暂无生育需求的青春期和育龄期患者，或者处于生育间隔期的内异症患者，建议采取长期药物治疗直至有生育需求，尽可能降低疾病复发的风险[5]。

内异症的长期管理应最大化发挥药物治疗的作用，以长期坚持为目标，选择疗效好、耐受性好的药物。研究显示，内异症患者手术后给予6个月GnRH-a治疗可显著降低复发风险，效果优于3个月GnRH-a治疗[6]。

综上，内异症作为一种需要终生管理的慢性疾病，手术并非“一劳永逸”，坚持长期药物治疗才能明显延缓疾病进展，降低复发风险，起到保护患者生育力的目的。

• 对于合并双侧卵巢内异症囊肿和DIE的重度患者，手术是主要治疗方法，选择在合适的时机介入手术治疗。

• DIE病变范围广泛，手术难度大，风险高，应规范操作，在保证安全的前提下尽可能切除盆腔内所有可见的内异症病灶。

• 重视手术对卵巢功能的影响，在术前、术中和术后均要强调内异症患者的生育力保护。

• 内异症复发风险高，需要长期管理，建议术后采用GnRHa治疗3~6个月序贯其他药物维持治疗。

病例提供医生简介 

蔡林儿医生

广东省中医院大学城医院妇科主治医师

1. Hadfield R, et al. Delay in the diagnosis of endometriosis: a survey of women from the USA and the UK [J]. Hum Reprod. 1996 Apr; 11(4): 878-80.   

2. 中国医师协会妇产科医师分会, 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症诊治指南(第三版)[J]. 中华妇产科杂志, 2021, 56(12):13.

3. Members of the Endometriosis Guideline Core Group, Becker CM, Bokor A, et al. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022; 2022(2): hoac009. Published 2022 Feb 26. doi:10.1093/hropen/hoac009

4. American Society for Reproductive Medicine, Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion. Fertil Steril. 2014 Apr; 101(4): 927-35.

5. 黄薇, 冷金花, 裴天骄, 等. 子宫内膜异位症患者生育力保护的中国专家共识(2022版)[J]. 中华妇产科杂志. 2022, 57(10): 733-739.

6. Zheng Q, et al. Arch Gynecol Obstet. 2016 Jul; 294(1): 201-7.

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审批编号：CN-126370

过期日期：2024年3月11日