有一种病，如蒲公英的种子，常“生根发芽”在多个系统；名字不响，波及却很广，不管是青春期、育龄期、围绝经期都有可能发病。本期，浙江大学医学院附属妇产科医院周勇副主任医师通过分享经典案例，和大家谈谈如何用好“手术”和“药物”这两把“利剑”，打赢这场内异症管理的“持久战”。基本信息：43岁女性，已婚，1-0-0-1，于2022-09-20入院。现病史：6个月前患者于外院行超声检查，示右卵巢3.9 cm*3.4 cm*2.4 cm囊块（内异症囊肿？），给予2周期地诺孕素（2 mg/d）治疗；4个月前复查超声提示右卵巢3.6 cm*3.3 cm*2.2 cm囊形块（内异症可能），继续口服地诺孕素治疗；5天前于我院复查超声，提示右卵巢4.6 cm*3.9 cm*1.8 cm囊形块（内异症可能），考虑地诺孕素控制欠佳，建议手术治疗。月经史：平素月经周期不规则，7/25~30天，量中，有痛经，末次月经2023-09-03，量少，无痛经（口服地诺孕素）。专科检查：外阴正常，阴道畅，宫体常大；右侧附件囊肿，直径约5 cm，活动度欠佳；左侧附件未及明显异常。超声检查（2022-09-15）：子宫前位，正常大小，内膜厚0.7 cm（双层），宫内见节育环，环位正常，宫区见多个低回声，较大者位于子宫后壁2.4 cm*2.8 cm*1.8 cm，见包膜血流。左卵巢正常大小，回声无殊，右卵巢内见4.6 cm*3.9 cm*1.8 cm囊性块，见分隔，内液稠。检查提示子宫多发肌瘤、宫内环、右卵巢囊性块（内异症可能）。
肿瘤标志物（2023-09-21）：CA125：56 U/ml（↑）。手术方式：2023-09-21行全麻下腹腔镜下内异症囊肿剔除手术。术中探查：盆腔内未见明显游离液体，部分肠管及大网膜与左侧盆壁致密粘连，子宫前位，表面光滑，后壁上段见直径约2.0 cm肌瘤样结节，直径约2.0 cm，余子宫表面未见明显肌瘤样结节。左侧卵巢略萎缩，外观无殊；右侧卵巢囊性增大，约5.0 cm*4.0 cm*4.0 cm，致密粘连固定于右侧阔韧带后叶。双侧输卵管走形略扭曲，质地欠柔软，伞端开放，粘膜可见。双侧输卵管壶腹部系膜均可见一枚直径约0.5 cm系膜囊肿，蒂长，壁薄，内液清。双侧输尿管表面腹膜未见明显异常。直肠子宫陷凹内可见数枚紫蓝色结节，直径0.1~0.3 cm不等。根据术中所见及术前谈话，遂行上述手术。手术经过：分离部分肠管及大网膜与左侧盆壁间致密粘连，剔除粘连带内盆腔包块一枚，直径约0.5 cm，壁薄，内液清，予以剔除。分离右侧卵巢与右侧阔韧带后叶间致密粘连，分离过程中囊肿破裂，见巧克力样液体流出，沿破口剪开右卵巢囊肿表面皮质，沿囊壁与卵巢皮质间隙将囊肿完全剔除，见囊壁呈两房，较大一枚直径约4.0 cm，较小一枚直径约1.0 cm，囊壁厚薄不均，囊壁与周围组织粘连致密，将囊壁完整剔除，剩余右卵巢组织约3 cm*3 cm*1 cm。仔细探查，双侧卵巢未见明显囊肿残留。提起左侧输卵管系膜囊肿，电凝并剪断蒂部，标本自左下腹切口取出。同法处理右侧输卵管系膜囊肿。电凝子宫后壁肌瘤表面浆膜层并剪开，深部见肌瘤一枚，直径约2.0 cm，沿肌瘤与假包膜间界限完整剔除肌瘤，标本自左下腹切口取出，1-0可吸收线缝合肌层及浆肌层，双极电凝盆腔腹膜内异症病灶。（子宫）平滑肌瘤；（左右输卵管系膜）苗勒囊肿；（右卵巢）子宫内膜异位囊肿；（盆腔包块）纤维结缔组织。
术后继续GnRH-a戈舍瑞林3.6 mg皮下注射，间隔28天，共6针，进一步清除病灶，改善盆腔环境，预防复发，后拟序贯地诺孕素长期维持治疗。术后2个月复查超声，子宫、双附件未见明显异常；术后复查CA125降至15.4 U/ml。
本病例患者为临近绝经期女性，已完成生育，无生育要求，主要症状为痛经，盆腔超声检查右侧卵巢囊肿，CA125中等程度升高，临床诊断内异症。患者初诊时内异症囊肿小于4 cm，暂无手术指征，口服地诺孕素治疗半年，效果不佳，内异症囊肿增大至5 cm，遂行手术治疗。术中见右侧卵巢内异症囊肿、直肠子宫陷凹内异症病灶、盆腔粘连，术后诊断盆腔子宫内膜异位症III期，建议术后及时给予药物长期管理，进一步清除残留及微小病灶，抑制内异症复发。关于该病例的诊疗，周勇医生有以下几方面的体会和思考。在内异症患者的治疗中，最大化发挥药物的维持治疗以控制疼痛、延缓疾病进展和预防复发，已达成共识，并得到国内外的推崇。对于暂无手术指征（有盆腔疼痛、囊肿直径<4 cm）的卵巢内异症患者，建议选择合适的药物治疗，一方面控制疾病进展，尽量避免手术；一方面卵巢内异症囊肿患者多伴有盆腔粘连、解剖不清楚等，可先采用药物治疗，减轻盆腔粘连，降低手术难度，减少术后并发症。其中有证据可以缩小卵巢内异症囊肿的药物主要是GnRH-a及孕激素类地诺孕素[1]。内异症为雌激素依赖性疾病，持续性的低雌激素环境、高孕激素、雄激素环境是内异症药物治疗的基础。我国2021版子宫内膜异位症诊治指南、2022版欧洲人类生殖与胚胎学学会（ESHRE）指南[2]等均推荐GnRH-a作为内异症治疗的常用药物。GnRH-a治疗内异症具有以下优势。作为经验性药物治疗时，GnRH-a对内异症疼痛的缓解率达82%[3]。作为术前用药时，GnRH-a能有效缩小病灶[4]，缩短手术时间，减少术中出血量[5]。另外，GnRH-a可以在内异症长期管理的序贯治疗中联合其他药物，发挥其迅速减轻症状、减灭病灶的作用。患者术后使用GnRH-a后序贯COC、孕激素或LNG-IUS可作为育龄期内异症患者预防复发的长期管理方案[6]。我国女性开始进入围绝经期的平均年龄是46岁，围绝经期内异症患者的药物治疗可选择GnRH-a、LNG-IUS或孕激素类等。对于年龄较大及合并症较多的患者，选择药物要注意其安全性。对于有卵巢内异症囊肿的患者，即使囊肿直径小于4 cm，也建议积极行药物治疗，同时密切监测囊肿大小的变化；缺乏随访条件者推荐手术治疗[6]。此外，围绝经期内异症的长期管理需关注与内异症相关的肿瘤，特别是警惕内异症恶变的风险。内异症恶变的主要病变部位在卵巢，占80%左右，其他部位如阴道直肠隔、腹壁或会阴切口内异症恶变较少[1,7]。临床有以下情况应警惕内异症恶变。（3）影像学检查发现卵巢囊肿内部实性或乳头状结构，病灶血流丰富，阻力指数低；（4）血清CA125水平过高（>200 U/ml）（除外感染或子宫腺肌病）。围绝经期卵巢内异症囊肿患者出现以上情况时应积极手术治疗，可行患侧附件切除或子宫加双侧附件切除术，对DIE病灶最好一并切除，或至少活检行病理检查[7]。 至于有内异症病史的围绝经期患者如何管理围绝经期症状，目前还缺乏高质量的研究证据，激素补充治疗对内异症复发和恶变的风险目前还未知。另外，建议围绝经期内异症患者每3~6个月随访一次。随访的重点应包括内异症症状的控制、卵巢囊肿情况、卵巢囊肿良恶性质的监测以及盆腔其他肿瘤的发生，具体内容包括妇科检查、盆腔超声检查、卵巢肿瘤标志物（如CA125、CA199）、卵巢功能等[1]。- 内异症的管理应以患者为中心，开展个体化治疗，综合考虑其生育意愿以及卵巢功能的情况，控制疼痛，缩小病灶，保护生育功能，提高生活质量，而不是一切了之。
- 内异症属于慢性疾病，需要长期管理，采取药物序贯手术加药物维持治疗是内异症患者的标准治疗模式，预防复发，避免重复手术操作。
- 围绝经期内异症的长期管理需关注与内异症相关的肿瘤，特别是警惕内异症恶变的风险，加强长期管理，建议每3~6个月随访1次。
周勇博士
1. 中国医师协会妇产科医师分会, 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症诊治指南(第三版)[J]. 中华妇产科杂志, 2021, 56(12):13.
2. Members of the Endometriosis Guideline Core Group, Becker CM, Bokor A, et al. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open. 2022;2022(2):hoac009. Published 2022 Feb 26. doi:10.1093/hropen/hoac009
3. Ling FW. Obstet Gynecol. 1999 Jan; 93(1):51-8.
4. Tsojioka H, et al. J Obstet Gynaecol Res 2009;35(4):782-6.
5. 苏丽梦. 中国保健营养 2014;1:11-2.
6. 彭超, 周应芳. 药物治疗在子宫内膜异位症长期管理中的应用和选择[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2021, 37(3): 303-308.
7. 中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会,中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症长期管理中国专家共识[J]. 中华妇产科杂志,2018,53(12)：836-841.
本材料由阿斯利康支持，仅供医疗卫生专业人士参考。专家个人经验分享，未经作者授权不得使用本材料。
审批编号：CN-127483
过期日期：2024年12月26日
声明：本文仅供医疗卫生专业人士为了解资讯使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解资讯以外的目的，平台及作者不承担相关责任。
妇产科在线APP下载
京公网安备 11010202008857号
