有两种妇科疾病，被称为“不死的癌症”，痛经、月经量增多、不孕是它们的外在表现。它们对姐妹们的生活影响到底有多大，单单从以上三种症状就可以看出些许端倪。


如果一旦不幸遇上了，我们有“武器”控制住它们吗？

本期，浙江省人民医院余艳副主任医师为大家带来了一例典型案例。患者多年来治疗效果不佳，病变还在进展，本次经过规范的手术和术后药物治疗，病情得到了控制。让我们一起来看看吧。

病例介绍


基本信息：44岁女性，已婚未育，于2023-02-20入院。

主诉：发现子宫腺肌病14年，月经量增多10年。

现病史：患者14年前因“宫外孕”住院手术，术中发现“子宫腺肌病”，当时患者略有痛经，经量中等，未予治疗。10年前患者出现月经量增多，经期第1~2天每天需用2~3条夜安裤，约7天净，伴痛经加剧，VAS评分5分，持续1~2天，服用止痛药后疼痛可缓解。3年前患者外院复查经阴道超声，提示子宫肌瘤，子宫质地欠均，局限性子宫腺肌病待排除（大者约25 mm*21 mm*31 mm，位于后壁），后放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）治疗，效果欠佳，阴道流血较频繁，且量多，后LNG-IUS脱落，之后复查超声提示子宫腺肌病病灶较前逐渐增大。现患者月经量增多情况同前，约7天净，周期27~30天，末次月经2023-02-09，VAS评分7分。

既往史：2009年因“宫外孕”于外院行左输卵管切除术+右输卵管造口术。

婚育史：已婚未育，0-0-3-0，无生育要求。

其他病史：平素身体健康，否认内科及传染病病史，否认其他手术、外伤及输血史。


诊断思路


妇科检查：外阴已婚未产式，阴道畅，少量白色分泌物，宫颈光滑，子宫不规则增大如孕3个月，无压痛，活动度一般，双附件区未触及包块或压痛。

辅助检查（2023-02-20）
血液学检查：血红蛋白89 g/L（↓）；凝血功能、肝肾功能均正常；CA125：64.8 U/ml（↑）。

经阴道超声（2023-02-20）：子宫肌层回声增粗，分布不均匀，子宫后壁肌壁间见一个低回声结节，大小4.8 cm*3.3 cm*4.8 cm，稍外凸，边界欠清，内见点条状血流信号，考虑子宫腺肌病伴腺肌瘤；宫腔双层内膜厚1.5 cm，回声欠均匀；右卵巢内见囊性暗区，约2.2 cm*1.8 cm，边界清，内透声可。

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盆腔磁共振成像（2023-02-21）：子宫体积增大达95 mm*73 mm*72 mm，肌层不均匀增厚，后壁最厚处约39 mm，结合带信号不均匀，部分外缘不清，肌层内可见多发小囊样短T1长T2信号影，及散在结节状等信号灶，较大者约40 mm*33 mm；右侧附件区见长T1长T2囊性灶，界清。

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初步诊断
  • 子宫腺肌病
  • 子宫腺肌瘤
  • 子宫内膜回声不均
  • 右卵巢囊肿


治疗及转归

1、手术治疗（2023-02-23）
手术方式：腹腔镜下子宫腺肌病病灶剔除术+子宫成形术+右卵巢囊肿剔除术+宫腔镜下诊断性刮宫术。

手术经过：
麻醉成功后，常规腹腔镜进腹，镜下见子宫前位，右侧壁可见两个直径约1.5 cm浆肌层瘤体，边界清，后壁至宫底肌层弥漫性增厚，后壁局部可见一个直径约5 cm腺肌瘤，边界欠清，外凸；子宫后壁与盆腔侧壁、左卵巢、乙状结肠膜状粘连；右卵巢见一个直径约2 cm囊肿，边界清，右侧输卵管局部增粗扭曲，余未见明显异常。宫腔镜下见宫腔形态正常，内膜偏厚，未见明显赘生物，双侧输卵管开口可见；宫腔镜下行诊刮术。

腹腔镜下分离盆腔各处粘连，宫体注射稀释垂体后叶素6 U，打开子宫后壁腺肌瘤表面浆肌层组织，大抓钳钳抓腺肌瘤并逐步钝锐性完整剥离，未穿透子宫内膜；修剪并切除子宫后壁及宫底腺肌病灶，创面用1-0可吸收线间断缝合，并用倒刺线连续缝合浆肌层，重塑子宫形态；剔除子宫右侧壁两枚浆膜下肌瘤，旋切器旋切取出子宫腺肌病病灶及子宫肌瘤；钝锐性剥除右卵巢囊肿，完整取出；生理盐水反复冲洗盆腹腔，检查无活动性出血。术中经过顺利，出血约50 ml。

术后病理检查：（1）（宫腔内容物）分泌期样子宫内膜组织，伴局灶息肉样增生；（2）（卵巢囊肿活检）黄体囊肿伴出血；（3）（子宫腺肌病病灶活检）符合子宫腺肌病改变。 

术后诊断：
  • 子宫腺肌病
  • 子宫腺肌瘤
  • 右卵巢囊肿
  • 盆腔内异症
  • 子宫内膜息肉

术后治疗
患者无生育要求，术后1周予GnRH-a戈舍瑞林3.6 mg皮下注射，间隔28天一次，共5个疗程，以进一步清除残留的微小病灶，改善盆腔微环境，预防复发。患者用药3个周期后出现潮热、关节酸胀症状，予雌二醇/雌二醇地屈孕酮及钙尔奇D口服后症状缓解，服用2个月后停药。患者注射第5针戈舍瑞林时放置LNG-IUS。

术后3个月随访（2023-06-12），无月经来潮，无下腹痛。复查超声提示子宫切面大小约4.4 cm*3.8 cm*4.2 cm，肌层回声不均匀。 

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术后半年随访（2023-08-09），月经未恢复，无下腹痛。复查超声提示子宫切面大小约4.3 cm*3.7cm*4.2 cm，肌层回声不均匀，宫内节育器位置正常。

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术后9个月电话随访，患者月经量少，约3天净，VAS评分1~2分。

病例讨论


这是一例典型的子宫腺肌病合并内异症病例，病史长，病情较严重。关于该病例的诊疗过程和结局，余艳医生有以下几点体会和思考。

1、子宫腺肌病合并内异症重在早发现、早诊断、早治疗
患者14年前即在“宫外孕”手术中发现“子宫腺肌病”，因痛经较轻，月经量正常，未予治疗；近10年来患者月经量增多，痛经加重，需口服止痛药，后放置LNG-IUS效果欠佳，子宫腺肌病病灶较前增大，同时伴有盆腔内异症。由此可见，发病至今，患者的病情愈发严重，进展明显。


子宫腺肌病合并内异症的确切机制未明，综合目前文献报道，子宫腺肌病合并内异症的发生率在21.3%~91.1%之间。子宫腺肌病合并内异症会导致患者症状加重，如盆腔疼痛严重与多样化，月经过多、经期延长或不规则出血，生育力进一步下降。根据患者的病史、临床症状、体征以及相关的辅助检查结果，可以作出子宫腺肌病合并内异症的临床诊断[1,5]。


子宫腺肌病、内异症具有慢性进展性疾病的基本特征，建议早发现、早诊断、早治疗，避免或延缓疾病进展[1,5]。对子宫腺肌病合并内异症的患者，应根据患者的年龄、生育要求、卵巢储备功能以及疾病的严重程度采取个体化治疗，主要目标是缓解疼痛、减少出血、促进生育[5]。


子宫腺肌病、内异症同属雌激素依赖性疾病，药物治疗相似。我国发布的《子宫腺肌病诊治中国专家共识》、《子宫内膜异位症诊治指南》均提出，目前用于子宫腺肌病、内异症治疗的药物主要有非甾体类抗炎药、复方口服避孕药（COC）、口服孕激素类药物、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）及LNG-IUS[2,5]。


对于内异症合并子宫腺肌病、无生育要求的患者，药物治疗可选择在GnRH-a预处理后序贯COC、地诺孕素或放置LNG-IUS。至于手术治疗，年轻要求保留子宫的患者在内异症手术的同时行子宫腺肌病病灶切除或子宫楔形切除术，术后给予GnRH-a序贯地诺孕素或LNG-IUS治疗；年龄较大且症状明显者可行子宫切除术或加双侧附件切除术[5]。


该例患者因子宫腺肌病致长期月经量增多，已致中度贫血，痛经明显影响生活质量，病灶较大，曾放置LNG-IUS治疗但效果欠佳，故为其行腹腔镜下保留子宫的手术，同时分离盆腔粘连，术后继续长期药物管理。


2、子宫腺肌病合并内异症术后易复发，强调长期药物管理
由于子宫腺肌病和内异症的病灶呈浸润性生长，手术难以完全切除深部或微小病灶，术后复发风险高。特别是，既往药物或手术治疗史、合并子宫腺肌病更是内异症患者复发的高危因素。预防是减少子宫腺肌病及内异症复发的最好方法，因此，保守性手术后积极预防复发对子宫腺肌病及内异症患者至关重要[1,5]。


有效预防子宫腺肌病合并内异症复发的常用药物有GnRH-a、COC、口服孕激素和LNG-IUS等[1-3,5]。对于无生育要求的内异症患者，术后GnRH-a治疗后序贯放置LNG-IUS可以有效预防复发[5]。如果患者同时合并子宫腺肌病，术后放置LNG-IUS有额外的益处，LNG-IUS在宫腔内对子宫内膜有直接的孕酮样作用，促使子宫内膜蜕膜化和萎缩，能够缓解痛经、减少月经量，延长无复发间期[1,4]。


该例患者无生育要求，在保守性手术后给予GnRH-a戈舍瑞林治疗5个疗程，之后放置LNG-IUS长期管理。术后随访提示，其子宫大小基本恢复正常，月经量少，略有痛经，达到了治疗目的。


综上，子宫腺肌病和内异症同属于慢性进展性疾病，难以治愈，术后容易复发，需要长期管理甚至终生管理，延缓疾病进展，预防复发，改善患者的生活质量[1,3]。


要点回顾


  • 对子宫腺肌病合并内异症患者，强调早发现、早诊断、早治疗，避免或延缓疾病进展。

  • 根据患者的年龄、生育要求、卵巢储备功能以及疾病的严重程度采取个体化治疗，合理选择药物保守治疗，兼顾长期疗效与不良反应。

  • 子宫腺肌病合并内异症同属慢性进展性疾病，术后容易复发，需要长期管理甚至终生管理，术后建议GnRH-a序贯COC或孕激素维持治疗。

病例提供医生简介 


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余艳 副主任医师


浙江省人民医院妇科副主任医师


参考文献
1. 齐琦, 张晓平, 马晓欣. 子宫腺肌病的分级预防策略. 中华妇产科杂志2023, 58(3): 231-235.
2. 中国医师协会妇产科医师分会子宫内膜异位症专业委员会. 子宫腺肌病诊治中国专家共识. 中华妇产科杂志2020; 55(6): 376-383.
3. 彭超, 周应芳. 子宫腺肌病药物治疗选择及长期管理. 中国实用妇科与产科杂志2019; 35(5): 516-519.
4. Qiuju Li, Ming Yuan, Ni Li, et al. The efficacy of medical treatment for adenomyosis after adenomyomectomy. J Obstet Gynaecol Res. 2020 Oct;46(10):2092-2099. 

5. 中国医师协会妇产科医师分会, 中华医学会妇产科学分会子宫内膜异位症协作组. 子宫内膜异位症诊治指南(第三版)[J]. 中华妇产科杂志, 2021, 56(12):13.


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过期日期：2024年3月8日


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