异常胎心监护、脐带血pH值，对临床有什么意义？

摘要

胎儿电子监护是评估胎儿安危最常用的监测方法，是产程中区别胎儿处于生理性应激状态还是窘迫的主要手段。出生时脐带血pH值检测是判断新生儿酸碱状况、窒息程度、指导复苏及评估预后的重要依据。正确判读胎儿电子监护图形、精准评估、动态观察和及时干预是预防新生儿缺血缺氧性脑损伤的重要举措。

一、产时CTG的特征

对于产时胎心宫缩监护（CTG）的判读，目前国际围产界公认的是产时电子胎心监护三级评价系统，2008年由美国国家儿童健康和人类发育研究所（National Institute of Child Health and Human Development，NICHD）、美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）和美国母胎医学会（Society for Maternal-Feta Medicine，SMFM）组成的工作组提出^[1]。

当产时电子胎心监护（EFM）属于I类图形时，即胎心率（fetal heart rate，FHR）在基线正常范围、基线中度变异、存在或不存在加速、无变异或晚期减速，意味着胎儿在宫内处于正常酸碱状态，常规观察，无需特殊处理。

当EFM属于Ⅲ类图形，即FHR基线变异缺失伴反复性晚期或变异减速、或伴胎儿心动过缓、或出现正弦模式，属异常型，往往提示胎儿宫内缺氧，严重者合并代谢性酸中毒，需要尽快结束分娩。

当EFM是Ⅱ类图形时，有以下4种表现。

（1）胎儿心动过速或过缓，不伴有基线变异消失；

（2）FHR基线变异减少或显著，但不伴反复减速；

（3）长时间经刺激均未见胎心加速；

（4）有反复性变异或晚期减速，但基线中度变异、或出现2~10分钟之间延长减速、或非典型变异减速，均属可疑型，提示胎儿有可能宫内缺氧，或潜在性酸碱失衡。

Cahill等^[3]的一项纳入5388例病例的研究证实，按NICHD指南分类，Ⅱ类图形是产程中常见类型，占95%~98％，此类图形需要结合其他检查以综合考虑，如观察胎儿头皮刺激后的EFM、监测胎儿头皮血pH值或乳酸。

若不能行头皮刺激或头皮血pH检测时，需请示资深的产科医生会诊进行决策。

二、脐带血pH值检测的临床意义

新生儿脐动脉血源自于胎儿，是胎儿与绒毛间隙之间的循环血。出生时的脐血血气分析，能够有效反映胎儿的氧合代谢以及酸碱状况，并以此作为判断新生儿窒息程度与预后的重要依据，并且可指导新生儿复苏，排除非产程相关的缺氧和窒息原因，避免医疗纠纷^[4]。

鉴于脐动脉血气分析代表新生儿在产程中血气变化的结局，可反映胎儿缺氧、酸中毒及其严重程度，直观地揭示窒息的病理生理本质，被认为比 Apgar评分更客观，更具有特征性^[5,6]，在多数发达国家已成为常规监测手段。

近年来，国内脐动脉血气分析亦越来越被重视，逐渐在临床上推广，促使新生儿窒息的诊断从单纯依靠Apgar评分向“脐血血气分析+Apgar评分”发展。

在脐血血气分析各参数中，因pH值与剩余碱（base excess，BE）相对比较稳定，所以作为常用指标。

pH值可反映胎儿缺氧的程度，推荐脐血pH值7.00~7.20为轻度异常，而pH值<7.0为重度异常^[7]。有研究证实，脐动脉血pH值<7.1的新生儿较pH值<7.3的新生儿发生低Apgar评分及需要复苏操作的风险高5倍^[8]。

而BE有助于识别酸中毒的类型，常用于评估新生儿的预后，正常为-10mmol/L~<-18mmol/L。美国妇产科医师协会认为，与BE>-12mmol/L相比，BE为-12~-16mmol/L 时，中度及重度新生儿脑病、呼吸系统并发症发生风险增加；BE<-16 mmol/L时，中度或重度新生儿并发症增加4倍^[9]。

但是值得强调的是，新生儿存在一定的个体差异，脐血血气分析结果也会受母体并发症、胎儿因素、分娩方式、产时胎心监护、脐血管选择、断脐时机等多种因素影响。

因此，在临床工作中应注意灵活运用，动态观察，综合分析，以尽早识别新生儿窒息^[10]。

三、异常CTG图形与脐血pH值相关性

胎心减速是产时监护最具有特征的图形，也是目前产科过度干预的主要因素。

当出现减速时，往往反映胎儿的输氧通道1个或多个环节被中断，必须根据CTG的特征，结合临床动态观察，及时干预并适时分娩，以改善结局。

脐血pH值是评估新生儿酸碱状况的重要依据。下面就产时常见的异常CTG图形与脐血pH值的相关性进行阐述。

1、早期减速

其特征为减速与宫缩同步发生（图1），因宫缩时胎头受压所致颅内压或大脑血流的改变，引起胎儿自主神经兴奋而发生胎心减速。

早期减速脐动脉pH值平均为7.30±0.04，通常与胎儿缺氧或不良新生儿结局无明显相关性，属于正常生理性反应范畴。

在无明显缺氧和新生儿脑病的情况下，因产时宫缩或母体用力引起的胎头受压导致局部大脑缺血和脑神经损伤的证据不足。

此外，也没有证据提示产时母体用力所致的胎头机械性受压与围产期胎儿脑中风有关。

2、晚期减速

其特征为减速常发生在宫缩之后（图2），是胎儿对宫缩时造成胎盘间绒毛血管受压、血灌注骤减、短暂性胎盘低氧血症的反应。

如果基线中度变异伴加速，提示此类晚期减速处于迷走神经兴奋的代偿阶段，脐血pH值往往可维持在正常水平。

反之，实施宫内复苏后反复性晚期减速持续存在，且变异减少或消失、无加速，脐血pH值将会下降，平均为7.14±0.07，应考虑胎儿酸中毒可能，需立即结束分娩。

3、变异减速

与脐带受压所致的氧通路中断有关，其特征为减速与宫缩无固定关系，胎心率突然显著减慢，减速从开始到胎心率最低点的时间<30秒（图3）。

当减速持续时间<30秒时，为轻度变异减速，其脐血pH值与早期减速类同；

减速持续时间30~60秒为中度变异减速，脐血pH值平均为7.26±0.04；

当减速时间>60秒时，为重度变异减速，胎儿有潜在性的酸碱失衡，脐血pH值类同于晚期减速，应积极处理，尽快分娩。

4、延长减速

其特征为FHR显著减慢，胎心下降幅度≥15次/分，减速持续时间（2~10分钟）（图4）。

如减速≥10分钟，则考虑FHR基线改变。如果此类减速有明显的诱因（如母体仰卧综合征、宫缩过频、麻醉药物影响等）导致绒毛间的血流骤减，则为代偿性延长减速，脐血pH值往往处于正常范围。

当合并脐带因素造成的严重血流不畅、子宫破裂或胎盘早剥等急性事件，往往是由晚期减速或严重变异减速发展而来，呈反复性，伴有基线变异减少至消失，无加速的延长减速，脐血pH值<7.2，胎儿处于危险状态，应尽快分娩。

5、正弦型胎心率

其特征为FHR基线呈平滑正弦波摆动，细变异消失，无胎动，频率固定为3~5次/分，持续时间≥20分钟（图5）。

早期正弦型胎心率被认为是绝对不良征兆图形，虽然发生率仅为0.3%~1.7%，但胎死宫内发生率高达50%~75%^[11]，是胎儿处于严重失代偿阶段。

随着围产医学的发展，胎心监护研究的深入，对正弦型也有了新的认识。

正弦型胎心率主要归结于两大类，一类属典型正弦型，提示胎儿重度贫血或严重窘迫。贫血主要见于RH同种免疫胎儿、双胎输血、胎母输血、孕妇大量出血及重度贫血等原因，应引起足够重视，一经诊断，立即处理，并做好新生儿的抢救及输血准备。

另一类被称为非典型正弦型，常有特发性原因，多见于产程中孕妇使用哌替啶等麻醉镇痛药物之后，也可见于胎儿在宫内做吸吮或快频呼吸样运动时引发的胎心率模式，此时的图形类似于正弦型改变。

前者往往导致脐血pH值下降，当胎儿贫血血红蛋白<70g/L，胎儿脑干缺氧所出现正弦型更危急，一经发现，立即终止妊娠，后者则可以继续观察。

由此，对于正弦型胎心率图形的及时识别和处理，确定真伪更为重要。

四、脐带血pH值与新生儿缺血缺氧性脑损伤

新生儿缺血缺氧性脑损伤是导致围产儿死亡和远期并发症的主要原因之一，发生率为1%~4%，死亡率为20%~50%，存活的患儿25%~60%有神经系统后遗症^[12]。

长期以来，新生儿脑损伤一直是产科医师的痛点，也是新生儿科诊断与治疗的难点。但是，在没有明显酸中毒的前提下，单纯的产时急性缺氧不会导致神经系统损伤（脑瘫）。

Matsuda等^[13]研究显示，脑瘫的发生与脐动脉血低pH值有关。1999年和2003年，国际脑瘫工作组（International Cerebral Palsy Task Force）、ACOG、美国儿科学会发表的共识（被20个国际组织认可）指出，明显的胎儿酸中毒应符合脐动脉血气pH<7.0、BE≤-12 mmol/L^[14]。故加强产时监护，及早发现异常并及时处理非常重要。

关于产时胎心监护与胎儿酸中毒的关系，有研究发现，与单纯型变异减速和无减速相比，产程中出现复杂型变异减速新生儿脐动脉血pH值（7.21±0.07）显著低于单纯型组（7.25±0.09）和无减速组（7.26±0.06），差异均有统计学意义^[15]。

另有研究显示，通过分析分娩前30分钟胎心监护减速区面积的计算以及与分娩后酸中毒发生情况之间的关系，如减速区面积达15cm²时，诊断酸中毒的敏感度为61.5％，特异度为72.2％^[16]。

其提示即使是反复出现下降幅度不大的胎心减速，当持续时间较长时也有可能导致胎儿酸中毒，并非所有减速间隔能恢复到基线的胎心监护图形都是可靠的，仍需要引起足够的重视，结合临床具体情况进行决策。

对于临床上出现的“不确定”CTG图形，可借助胎心减速面积帮助临床决断，以便尽早发现异常，尽早干预，防止发展为新生儿缺血缺氧性脑损伤等并发症。

综上所述，CTG是产科临床常用的监护手段，产程中科学实施，客观评判，能及时发现异常，及时处理。出生时进行脐血pH值检测，协助判断新生儿窒息程度、是指导复苏，纠正酸碱失衡的主要依据，合理运用、精准评估以及尽早干预，是预防新生儿缺血缺氧性脑损伤，提高出生人口素质的重要举措。

参考文献：

［1］贺晶, 张珂. 产程中胎儿安全监测. 中国实用妇科与产科杂志［J］. 2012, 28（2）：97-99.

［2］Macones GA, Hankins GDV, Spong CY, et al. The 2008 National Institue of Child Health and Human Development Workshop Report on Electronic Fetal Monitoring-Update on Definition, Interpertation and Research Guidelines［J］. Obstet Gynecal, 2008, 112(3): 661-666.

［3］Cahill AG, Roehl KA, Odibo AO, et al. Association and prediction of neonatal academia［J］. Am J Obstet Gynecol，2012，207(3)：206.

［4］杨洁, 朱建幸. Apgar 评分对新生儿窒息诊断价值的再评价［J］. 中华围产医学杂志, 2014, 17(11): 721-723.

［5］Georgieva A, Moulden M, Redman CW. Umbilical cord gases in relation to the neonatal condition: the EveREst plot［J］. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2013, 168(2): 155-160.

［6］Wyekoff MH. Neonatal cardiopulmonary resuscitation: eritical hemodynamics［J］. Neo Reveiws, 2010, 11: e123-129.

［7］中华医学会围产医学分会新生儿复苏学组. 新生儿窒息诊断的专家共识［J］.中华围产医学杂志, 2016, 19（1）3-7.

［8］ACOG Committee Opinion No348，November 2006：Umbilical cord blood gas and acid-base analysis［J］.Obstet Gynecol，2006,108(5):1319-1322.

［9］White CR, Doherty DA, Newnham JP, et al. The impact of introducing universal umbilical cord blood gas analysis and lactate measurement at delivery［J］. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2014, 54(1):71-78.

［10］新生儿脐动脉血气指标研究协作组. 脐动脉血气指标诊断新生儿窒息的多中心临床研究［J］, 中华儿科杂志，2010，48(9)：668-673.

［11］ 宋树良, 郭晓辉. 实用胎儿电子监护学［M］.1版. 人民卫生出版社，2016,9：169-170.

［12］ 曹悦悦, 万玉骁, 李阳, 等. 关于新生儿缺血缺氧性脑病的研究进展［J］现代生物医学进展, 2018, 18(3): 585-587.

［13］Matsuda Y, Umezaki H, Ogawa M, et al. Umbilical arterial pH in patients with cerebral palsy［J］．Early Hum Dev,2014, 90(3)：131-135.

［14］中华医学会儿科学分会新生儿学组．新生儿缺氧缺血性脑病诊断标准［J］. 中华儿科杂志，2005，43(8)：584-584.

［15］郭晓辉, 沙文琼, 黎燕,等. 复杂型可变减速脐动脉血气分析的临床意义［J］. 实用妇产科杂志，2011,27(9)：683-685.

［16］陈练, 李淑芳, 王妍.  产时电子胎心监护减速区面积在新生儿酸中毒预测中的价值［J］. 实用妇产科杂志, 2016, 32(9): 681-684.