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陈明,中山大学附属第一医院妇科副主任医师,硕士生导师,北京协和医学院妇产科学博士学位。主持国家自然科学青年基金、中山大学青年教师培育项目及CSCO横向课题等多项基金。获得2020年阿斯利康第十二届子宫内膜异位症规范化手术大赛全国冠军,2019年“卓越之声” 靶向治疗病例演讲挑战赛全国三等奖。现任广东省医学会妇产科学分会秘书,广东省医师协会妇科内镜分会秘书。研究方向:妇科肿瘤的手术治疗与化疗;擅长妇科恶性肿瘤的诊治及宫颈病变筛查与治疗。

病例介绍

 

女,30岁,G3P3A0,3年前行双侧输卵管结扎。

离异,现有男友,有生育要求,要求行输卵管复通术。

既往史无特殊,入院后发现2型糖尿病,内分泌科控制血糖满意后转回妇科手术。

月经规律。

妇检未见异常。

性激素六项正常。B超提示子宫内膜息肉,子宫双附件未见异常。

入院诊断:双侧输卵管结扎术后(要求复通)

入院后行宫腔镜检查 子宫内膜息肉摘除 腹腔镜双侧输卵管端端吻合术。

 

腹腔镜输卵管吻合术

 

1、手术时机:月经干净后3-7天。

2、确定阻塞段输卵管:镜下多可直接辨认,同时可借助宫腔通液了解梗阻位置。

3、游离切除峡部阻塞段输卵管:水压分离输卵管浆膜与管芯,切除梗阻段输卵管,保留正常输卵管总长度不少于5 cm,注意系膜血管保护。

4、端端吻合:尽量使两断端管腔大小接近,5-0可吸收线间断缝合全层4针(12、6、3、9点);可以待4针缝合完,再逐针打结。5-0可吸收线缝合关闭浆膜层。

5、术后常规通液检查:了解是否通畅、有无吻合口漏液、冲除积血。

 

关于腹腔镜输卵管吻合术的意义探讨

 

身处华南地区最负盛名之一的生殖中心的所在医院,我既往所见的许多输卵管绝育术后的患者都求诊于辅助生殖。输卵管绝育术后患者的要求再生育,不仅为医学问题更为社会问题。近期社会舆论对女性生育、家庭、工作的平衡与争论甚嚣尘上,但无可否认在生育的问题上,女性必定做出更多奉献和牺牲。绝育术后选择接受复通手术,或者辅助生殖,需要仔细考量。

 

关于输卵管复通手术在辅助生殖时代的价值,可以参考2021年美国生殖医学学会发表在Fertility and Sterility的共识[1]。对于绝育术后的女性寻求再次生育,文中有如下证据提供,以资分析。

 

1、 接受绝育术的人群既往一般是没有不孕因素的,所以他们复通后的妊娠率明显高于那些因其他输卵管因素(如输卵管粘连闭锁)所致不孕患者的妊娠率。

 

2、 有限的回顾性资料表明小切口开腹、腹腔镜、机器人手术行复通术的成功率是相似的,但是现在开腹手术基本为微创手术所取代。

 

3、 复通术的难点主要在于输卵管的缝合,需要良好的缝合技术。输卵管吻合在国外目前除了缝合,还有微型缝合器、细倒钩缝合线、钛夹和纤维蛋白胶可供选择,目的是为了降低缝合难度。效果有待比较。

 

4、 复通术后妊娠率:65%~68%;异位妊娠发生率:4%~8%(IVF的异位妊娠发生率1.4%)。

 

5、 影响复通术成功率最主要因素是患者年龄。在一项超过6500例接受输卵管吻合术的患者的研究中,小于30岁的患者术后妊娠率88%,之后随年龄下降;另一项研究表明,40~45岁患者复通术后的妊娠率为45%。还有研究显示:对于<37岁的患者,复通术后累积妊娠率高于接受辅助生殖者(72% vs="">37岁后消失。此外,当患者>40岁,行复通术后获得妊娠的费用高于行辅助生殖者。

 

6、 除了年龄以外,当术中发现残留输卵管长度小于4 cm、严重卵巢输卵管粘连、严重子宫内膜异位症,或者发现有严重男方不育因素者,应考虑放弃输卵管复通术。

 

总而言之,绝育术后选择行输卵管复通术还是接受辅助生殖,需要个体化考虑,综合患者年龄、基础疾病、经济承受能力,还有患者所处社会环境以及parnter对生育方式的考虑而定。如果患者年轻,有生育多胎的要求,行输卵管复通术可能更为适合。

 

迟迟钟鼓初长夜,耿耿星河欲曙天。致敬所有为生育付出努力的伟大女性们,愿她们都拥抱曙光,被生活温柔以待。

 

参考文献

1.Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Electronic address: ASRM@asrm.org. Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive technology: a committee opinion. Fertil Steril. 2021;115(5):1143-1150. PMID: 33642065.

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