孕妇查体


2021年1月18日中午，冬日的阳光照在医生办公室，格外温暖舒服，突然门铃响起，急诊推来一位孕8+月女士。这位范女士侧卧在急诊床上，自诉孕32周+2，1天前外出游玩后出现不规律的下腹部疼痛，伴下坠感，胎动减少。患者结婚5年多，多次试管婴儿失败，本次自然怀孕至今。她在孕早期因先兆流产曾行保胎治疗，孕期因抗磷脂抗体阳性而行低分子量肝素、泼尼松等治疗。


孕妇查体


一般情况可，心肺听诊无异常，下腹部膨隆，宫底高于停经孕周，可触及宫缩，宫缩持续时间长约40~50秒，有间歇，听诊胎心率145


2021年1月18日中午，冬日的阳光照在医生办公室，格外温暖舒服，突然门铃响起，急诊推来一位孕8+月女士。这位范女士侧卧在急诊床上，自诉孕32周+2，1天前外出游玩后出现不规律的下腹部疼痛，伴下坠感，胎动减少。患者结婚5年多，多次试管婴儿失败，本次自然怀孕至今。她在孕早期因先兆流产曾行保胎治疗，孕期因抗磷脂抗体阳性而行低分子量肝素、泼尼松等治疗。


胎儿超声检查


胎儿双顶径（BPD）8.5 cm，胎儿股骨长（FL）6.3 cm，羊水指数13.4 cm，脐带绕颈一周，脐动脉血流S/D值1.9；胎盘前壁未见明显增厚，羊水较浑浊，内见较多絮状回声，部分附着在脐带，较大一团位于羊膜腔内宫底部，大小约7.9*4.5 cm，有飘动感，考虑血块。

 

胎心监护


基线数值正常，细变异可。

 

问题


如果是羊膜腔内出血，原因何在？虽然目前胎心正常，胎儿是否处于代偿期？继续内出血肯定会影响胎儿生命。


诊断是胎盘早剥？羊膜带综合征？胎盘胎儿面血管自发性破裂？脐带血管自发性破裂？


情况危急，电话联系彩超室主任紧急床边会诊，彩超提示羊水内透声差，见较多絮状中强回声附着羊膜腔后壁及脐带表面，部分向羊膜腔内延伸，游离端随胎动呈“水草样”摆动，羊膜腔内出血可能。

 

诊断


综合以上分析，考虑宫腔内胎盘胎儿面血管破裂的可能性大。

 

处理


虽然目前胎心监护提示胎心基线正常，细变异可，但胎盘胎儿面血管破裂出血迟早会导致胎儿失血甚至胎死宫内，产科医生的第六感觉始终觉得胎儿在子宫内命悬一线，果断和家属谈话建议剖宫产术终止妊娠，家属犹豫不决。考虑胎儿孕周较小，期间再次听诊胎心率正常，经过多轮谈话商议，家属同意剖宫产术，一边通知手术室、麻醉科及儿科等，一边紧急准备手术。


手术室护士、麻醉科医生早已做好准备，迅速完成麻醉，本人和主任快速消毒铺无菌巾，打开腹腔，见子宫张力大，切开子宫，瞬间大量的血性羊水伴大量血块一并涌出，快速娩出一男婴。自婴儿口腔内清理出大量血性液体后，婴儿哭声好，体重2000 g，儿科医生协助处理早产儿。


结扎脐带，探查见脐带呈帆状附着，部分血管断裂，仅有一较细血管相连。至此真相大白，“谜底”揭开。患者为帆状胎盘，血管附着于胎膜后汇入脐带，附着于胎膜的部分血管发生断裂。


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有关帆状胎盘


正常胎盘的脐带附着于胎盘中央，帆状胎盘的脐带并不附着胎盘上，而是胎盘之外的胎膜上，脐带的血管分散成数条分支，呈扇形分布走行，最终连于胎盘边缘部分，这些呈扇形分布的血管分支走行在羊膜和绒毛膜之间，形成一膜状结构，如帆船的帆布，故称帆状胎盘。


由于这些血管分支的周围失去了正常的脐带结构，缺乏华通胶的支持，极易发生血管破裂。这种出血属于胎儿出血，由于足月胎儿体内的血容量约250 ml，如失血量超过20%~25%（50~60 ml），即可发生胎儿失血性休克，故胎儿死亡率极高。


自发性脐带血管破裂出血是产科罕见的并发症，后果异常严重，常继发于脐带帆状附着、脐带过短、损伤或胎膜破裂，病情隐匿，发病初期的临床表现不典型，临床上常在产后检查胎盘脐带时方可确诊。


-作者简介-


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路炜，硕士，山东省聊城市人民医院妇产科副主任医师，从事妇产科工作10余年，专业特长包括围产医学、优生咨询、产前诊断等工作，尤其擅长产前诊断、妊娠期合并症诊治、异常胎儿彩超解读等。


兼任山东省中西医结合学会第一届围产医学与妇幼保健专业委员会委员、山东省妇幼保健协会产科安全与快速反应专业委员会第一届委员会委员、山东省医师协会围产医学医师分会胎儿医学组成员；在国内外杂志发表文章10余篇，其中3篇被SCI收录。