“我月经又推迟了，还量少。会不会卵巢早衰了？”


“月经越来越少，是不是要更年期了？”


生为女性我们最关心的问题之一就是月经。然而，很多女性因为各种原因出现了月经不调，甚至闭经的情况。


再加上近年来“卵巢早衰”的科普文大盛。许多女性就开始担心自己是不是卵巢早衰了？难道年纪轻轻就要更年期了吗？


其实，卵巢早衰（POF）是早发性卵巢功能不全（POI）的终末阶段。如果在疾病早期进行干预，POI的进展是可以被适当延缓的。


在第四届东方妇产科学论坛上，来自于复旦大学附属妇产科医院的王文君教授解读了早发性卵巢功能不全（POI）指南。


01 POI是什么？


POI（premature ovarian insufficiency）  是指女性在40岁以前出现卵巢功能减退，主要表现为月经异常（闭经、月经稀发或频发）、促性腺激素水平升高（FSH>25 U/L)、雌激素水平波动性下降。POI分为原发性和继发性，其区别在于是否患者有过自发的月经。


和POI息息相关的还有卵巢早衰（POF）和卵巢储备功能下降（DOR）。


卵巢早衰是指，女性40岁以前出现闭经、促性腺激素水平升高（FSH>40 U/L）和雌激素水平降低，并伴有不同程度的围绝经期症状，是POI的终末阶段。


卵巢储备功能下降是指卵巢内卵母细胞减少和（或）质量下降，同时伴有抗苗勒管激素（anti-Müllerian hormone，AMH）水平降低（低于0.5-1.1ng/ml）、FSH水平升高。患者生育力降低，但不强调年龄、病因和月经状态。


02 POI的症状有哪些？


这个是大家最关心的问题，只有知道了症状才可以判断自己是否需要就医。早发现，早诊断，早治疗。


▌月经改变


首先，最容易被发现的就是月经改变，可能会先后出现月经周期缩短、经量减少、周期不规律、月经稀发、闭经等。


从卵巢功能下降至卵巢功能衰竭，可有数年的过渡时期，每个人的症状都可能有差异性。少数女性可能出现无明显诱因的月经突然终止。


▌促性腺激素水平升高


针对促性腺激素水平的检查，我们至少需要检测2次血清基础FSH>25U/L（在月经周期的第2-4天，或闭经时检测，2次检测间隔4周）。


▌雌激素水平下降相关症状


原发性POI表现为女性第二性征不发育或发育差。


继发性POI可有潮热出汗、生殖道干涩灼热感、性欲减退、骨质疏松、骨痛、骨折、情绪和认知功能改变、心血管症状和心律紊乱等。


▌生育能力减低或不孕也是常见症状


在POI的初期，由于偶发排卵，仍然有5%-10%的妊娠机会，但自然流产和胎儿染色体畸变的风险增加。


除了以上这些症状，还有一些伴随症状可能会发生，例如，智力障碍、肾上腺和甲状腺功能减低等。


03 POI的病因


POI的常见病因包括遗传因素、医源性因素、免疫因素、环境因素等。


目前，半数以上的POI患者病因不明确称为特发性POI。


▌遗传因素


包括染色体和基因缺陷，染色体异常中94%的为X染色体异常。脆性X综合征前突变携带者会表现出家族性。


还有常染色体基因异常及相关基因异常。


▌医源性因素


主要是放疗、化疗和手术对卵巢损伤。


▌免疫因素


自身免疫系统的疾病，如自身免疫性肾上腺疾病、自身免疫性甲状腺疾病等都和POI明显相关。


根据研究显示，我国与自身免疫性问题相关的POI发病率还是较高的。


▌其他因素


不良的生活方式、不良的情绪、不良的环境和感染等，都可能影响卵巢功能。


04 如何诊断POI？


首先，年龄<40岁，而后月经稀发或停经至少4个月以上，并且进行了至少2次血清基础FSH>25 U/L（间隔>4周）。


亚临床期POI：FSH水平在15-25U/L的属于高危人群，需要及早干预。


有以下情况，可以进行辅助检查：

经阴道超声检查：双侧卵巢体较正常小；双侧卵巢直径2-10mm的AFC之和<5个。

血清AMH<1.Ing/ml。

遗传免疫相关的检查：包括染色体核型分析、甲状腺抗体、肾上腺抗体等。


但需要注意的是辅助检查还是需要根据病史、家族史、既往史来选择。


在诊断过程中我们还需要注意鉴别诊断，比如妊娠、生殖道发育异常、PCOS、甲状腺疾病、功能性下丘脑性闭经等。


05 需对POI患者进行适当的心理及生活方式干预及遗传咨询


在POI管理上，比较重要的一点就是对心理和生活方式的干预。缓解心理压力极其重要。


可以通过健康饮食（适当补充钙剂及维生素D，尤其是已出现骨密度降低者）、规律运动、戒烟、避免生殖毒性物质的接触、增加社交活动来改善疏解心理压力和改善生活方式。


除了心理干预，遗传咨询也很重要。


有家族史的尽量早生育，在政策允许的情况下可以进行生育能力保持。


06 我们应该如何进行POI治疗？


现在我们对POI的治疗方法有2种：激素补充治疗和非激素治疗。


激素补充治疗（hormone replacement therapy，HRT）不仅可以缓解低雌激素症状，而且对心血管疾病和骨质疏松起到一级预防作用。若无禁忌证，POI患者均应给予HRT。


如果有妊娠的机会，对有避孕需求者可以考虑HRT辅助其他避孕措施，或应用短效复方口服避孕药（combined oral contraceptives，COC），但不宜长期服用。


针对原发性的POI可以遵循：

建议从12-13岁开始，从小剂量开始进行雌激素补充（因为大剂量激素加速骨骼成熟，影响身高），起始剂量可为成人剂量的1/4-1/18。

可单用雌激素，如17B-雌二醇经皮给药6.25ug/d，或者口服微粉化雌二醇0.25mg/d。

根据骨龄和身高变化，在2-4年内逐渐增加雌激素用量，至15或16岁雌孕激素序贯治疗诱导月经。

而继发性的POI则需要遵循尽早开始、持续治疗、不强调小剂量的原则。

至少持续应用至平均自然绝经年龄，在到平均绝经年龄后可以参考绝经女性HRT方案。

需要注意的是，每年都应该进行随访，以便调整用药剂量等。


针对有激素治疗禁忌证和恐惧激素治疗的患者可以选用：

1.植物类药，植物雌激素；

2.治疗骨质疏松的药物；

3.中医药。


在临床上我们有很多患者采用了中西医结合治疗的方法，取得了较好的治疗效果。


中医治疗研究发现，使用中医治疗可抑制颗粒细胞凋亡导致的卵泡异常闭锁，抑制对卵巢的免疫因素及氧化应激等损害，改善神经内分泌功能、促使卵泡发育。


中医治疗POI还在进一步研究中，虽然已经有很多患者通过中西医结合治疗（健康生活方式+激素药物+中药或针灸等），获得了理想的效果。具体治疗方案还是应该询问你的主治医生，根据情况找到适合你的治疗方案。


07 针对POI的远期健康和并发症我们应该注意什么？


最先应该注意到的是骨骼健康，一旦被诊断为POI，建议测定BMD。并且推荐雌激素补充治疗，保持健康生活方式。如果出现并发骨质疏松，应积极HRT治疗，必要时加用其他骨质疏松治疗药物。


除了骨骼，POI患者发生心血管疾病的风险也会增加，应通过健康的生活方式减少危险因素带来的不良影响。推荐尽早HRT治疗，并且持续使用至平均的自然绝经年龄。


针对认知功能，HRT治疗和健康的生活方式可预防和減少可能的认知功能障碍。


还有泌尿生殖系统也应该注意，在阴道干涩不适等泌尿生殖系统症状及性交困难者，可局部使用雌激素或润滑剂。


除了以上2种治疗方法，近年来新治疗法也逐渐崭露头角，例如卵泡体外激活已经有临床妊娠的报道，但是激活率低，目前临床上尚难以普及。


其他如免疫、干细胞、基因编辑等前沿治疗方法都在研究阶段。


随着现代生活的节奏不断加快，女性在工作中，生活中的压力不断增大，所以我们每一个女性都应该关心自己的生理、心理状态，关心自己的月经周期，做到理解自己，关心自己，一旦发现问题尽早发现，早治疗。