妇科腔镜名家解析 | 专题采访


1.妇产科在线：根据流行病学数据显示，中国女性子宫内膜息肉发病率为24%～25%，异常子宫出血患者中息肉所致占16.2%. 目前，子宫内膜息肉的主要治疗策略和方法有哪些？


张蔚教授：总体来说子宫内膜息肉的治疗分为保守治疗、药物治疗及手术治疗。


1、保守治疗

子宫内膜息肉一般都是良性的，极少有恶变，其自然消退率约27%，功能性子宫内膜息肉，可以随体内激素的周期性变化而变化，因而部分可在月经期随内膜自行脱落，无需采取措施；对于无症状且息肉直径小于1cm者，其实没有必要进行治疗。绝经后无症状息肉是不太可能恶变的，与患者讨论并告知后，可以选择观察保守治疗。


2、药物治疗

对子宫内膜息肉的药物治疗可采用激素治疗，如雄激素或孕激素，亦可采用中西医结合的方法，桂枝茯苓胶囊联合后半周期使用地屈孕酮，此外，多数学者认为，促性腺激素释放激素激动剂持续应用后产生的降调节作用，使体内雌激素水平下降，对宫腔内膜环境起到改善作用，可能对内膜增生有直接地抑制作用，从而对息肉生长有一定缓解作用，但停用药物后病症易反复。药物治疗对子宫内膜息肉的作用比较有限，关于药物治疗子宫内膜息肉的研究较少，其治疗效果目前暂时无法确定。 


3、手术治疗

（1）保守手术治疗：传统的手术方式为诊断性刮宫，有研究显示通过盲刮子宫内膜息肉的成功率低于50%，并且在许多情况下去除是不完全的，易漏刮宫底部和宫角处息肉。当宫腔镜治疗可行时，盲目刮宫不应该作为诊断或治疗性干预措施。 


（2）宫腔镜手术治疗：①宫腔镜下子宫内膜息肉夹持法， 适用于较⼩且蒂位于子宫上段的子宫内膜息肉、质地稍硬的萎缩性子宫内膜息肉、增生性及在输卵管开口处的子宫内膜息肉。②宫腔镜下子宫内膜息肉截取法，适用于蒂宽而接近宫底部的较⼤子宫内膜息肉。③宫腔镜下子宫内膜息肉剪切术，对于⼤小适中、蒂部较小且位于宫腔前壁或后壁的子宫内膜息肉、质地较脆的功能性或囊腺性子宫内膜息肉可使⽤用宫腔镜剪刀剪除；因子宫内膜息肉是从内膜功能层深层发展而来，这三种宫腔镜手术方式无法彻底摘除息肉的基底部，易引起子宫内膜息肉的复发。④宫腔镜下子宫息肉电切术，作为诊断和治疗性干预的手段，准确度高，降低了复发风险，手术不累及子宫肌层，发生宫腔粘连的风险极低。但是需要注意宫腔镜下电切术的范围和深度。如果电切范围过小或者深度不够，也容易造成息肉的残留或复发。电切的范围过大或过深又容易对宫腔和内膜造成损伤或穿孔。⑤子宫内膜去除术：子宫内膜去除术是从根本上解决息肉复发的手术方法，通常采用物理或化学方法在宫腔镜引导下破坏子宫内膜，从而根治子宫内膜息肉，部分情况下可替代子宫切除术。


（3）根治性手术治疗:即子宫切除术，对于宫腔镜下难以根治或根治后反复复发并且出现恶变的子宫内膜息肉，同时无生育要求的患者可以考虑根治性手术。子宫切除术后无息肉复发及恶变可能性，但它是一个成本较高，有着某种潜在发病可能性的重要外科手术。只有与病人讨论该手术意义并且明确风险后，恰当地应用该项手术。

 

2. 妇产科在线：关于子宫内膜息肉的病因探索和诊疗方面，近年有哪些进展？


张蔚教授：目前，子宫内膜息肉形成原因不是很清楚，可能和子宫内膜慢性炎症及局部高雌激素环境有关。据国内外文献报道，子宫内膜息肉发展的高危因素包括年龄、绝经、代谢异常、免疫反应、子宫内膜慢性炎症、高血压、肥胖、糖尿病和他莫昔芬的长期使用及遗传因素有关，近年来有学者提出，控制性超促排卵亦会增加新发子宫内膜息肉的风险，而口服避孕药的使用可降低其发生的危险性。


相较于传统的诊断性刮宫和宫腔镜手术治疗，宫腔镜下双波长激光系统子宫内膜息肉切除术是近年来在治疗方面取得的最新进展，使子宫内膜病变治疗获得了进一步的优势，该方法切割精度极高，可控制穿透力和深度，止血能力强，无电干扰，安全性高。该系统是利用光热原理以及足够的脉冲能量在特定波长下切除子宫内膜息肉，可在没有任何麻醉的情况下使用，这种新型激光能够在不易触及的部位（如子宫输卵管角）切除子宫内膜息肉，减少了手术风险和手术时间，使患者依从性较好，但因临床应用成本太高，推广实施较为困难，目前实际应用较少。

 

3. 妇产科在线：宫腔镜和诊刮是治疗子宫内膜息肉的重要方法，但治疗后复发仍是无法回避的问题，那么目前临床中有哪些可以预防复发的方法？

 

张蔚教授：子宫内膜息肉术后易复发，子宫内膜息肉的数目越多，随访时间越长，术后复发的可能性越大，因此术后预防息肉复发至关重要。目前常用的有药物治疗、宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统及再次宫腔镜手术治疗。


1、药物治疗

（1）孕激素治疗：应用孕激素辅助治疗可很好的预防息肉的复发。既往研究显示，缓慢释放孕激素联合宫腔镜切除术对预防复发有显著效果。大剂量孕激素，能有效抑制内膜增生，减缓内膜生长从而抑制息肉复发，此方法不影响育龄期妇女正常备孕，适合术后有迫切妊娠需求的患者。


（2）口服避孕药：对于近期无生育要求的患者可考虑口服短效避孕药减少复发，短效避孕药对内膜的修复作用，可降低术后出血风险、降低宫腔感染、宫腔粘连等术后并发症，长期使用有增加血栓风险，适合作为短期预防复发的措施。但是禁用于40岁以上、严重肝肾功能异常、恶性肿瘤、癌前病变、合并内分泌疾病、最近半年内患有静脉或动脉血栓性疾病及近期原因不明的阴道流血史的女性。


2、宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统

左炔诺孕酮宫内缓释系统可缓慢向宫腔释放孕激素，有效促进子宫内膜局部激素水平升高，加强子宫肌层收缩作用，抑制内膜增生和减少月经量，且不会对子宫造成其他明显影响。该系统还可使子宫内膜对雌激素敏感性降低，能有效阻止内膜增生，缓解炎症，预防息肉术后复发。左炔诺孕酮宫内缓释系统作用于宫腔局部，减少了激素类药物引起的全身不良反应，可作为电切术后息肉复发的长期预防措施。


3、再次宫腔镜手术治疗

对于多次复发且无生育要求者，可考虑再次行子宫内膜电切手术，术中同时放置左炔诺孕酮宫内缓释系统减少复发。

 

4. 妇产科在线：请您分析以上不同的预防复发的方法各自的优势和弊端？临床医生该如何合理的选用不同的治疗方法？

 

张蔚教授：临床医生在选择治疗方案的时候需要根据患者年龄、生育要求、息肉大小和数目、病检结果、基础疾病等多方面进行综合考虑，选择最适合患者的治疗和对疾病长期管理的方法。


1、在术后给予孕激素药物治疗 , 能够提高患者体内孕激素水平 , 保证子宫内膜周期性脱落促进内膜细胞本身凋亡 , 有效抑制子宫内膜增生从而控制息肉复发，且不影响育龄期妇女正常备孕，适合术后有迫切妊娠需求的患者。


2、口服避孕药能对下丘脑 - 垂体 - 卵巢轴反馈机制进行有效调节 , 短时间内恢复术后受损子宫内膜，同时更可避免子宫内部局部雌激素处于过高水平 , 实现对子宫内膜异常生长的有效抑制 , 帮助宫腔生理环境逐步恢复至正常水平。选择口服药物简单方便，也可降低子宫内膜癌和卵巢癌发病风险；有证据显示，复方短效口服避孕药停药后，妊娠不增加胎儿畸形的发生率，不影响子代生长与发育，特别适用于年轻（<35岁）、肝肾功能正常、无血栓形成风险、短期内有生育要求的女性。但是其弊端是服用周期较长，病人依从性差，而且长期服用有以下副作用：①会影响机体代谢；②增加卒中、心肌梗死的发病几率；③用较大剂量的雌激素可发生血栓性疾病；④药物对肝肾功能有一定影响；⑤用药期间可有阴道流血。


3、宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统，每日恒定释放左炔诺孕酮20微克，促使宫腔内局部药物浓度达到常规内服避孕药血药浓度的1000 倍以上 ,对子宫内膜息肉起到很好的抑制和防复发作用，且有较强的避孕效果，有效率达99%以上，适用于有长期避孕需求的女性。 用药过程中能保护卵巢功能，且患者耐受性较好，几乎不影响患者内分泌水平。但是，左炔诺孕酮宫内缓释系统有效期是5年，需定期更换，主要副作用为出血模式改变，表现为点滴出血、经量减少甚至闭经。


5. 妇产科在线：对于子宫内膜息肉有子宫不规则出血的患者，临床常采取怎样的治疗方法，治疗后预防复发方面又有哪些需要关注的问题？

 

张蔚教授：对于子宫内膜息肉伴不规则出血的患者，排除妊娠相关疾病后，临床中一般针对子宫内膜息肉导致的异常子宫出血患者实施手术治疗，常规诊刮治疗虽然具有一定的治疗效果，但这种手术治疗方式创伤较为严重，息肉根部无法完全被刮除干净，容易出现漏刮现象及复发现象，还会对子宫内膜造成一定的损伤。现阶段针对子宫内膜息肉导致的异常子宫出血患者一般选择宫腔镜手术治疗，可提高息肉切除成功率，而且能减少对患者子宫内膜的损伤，提高存在生育要求患者的满意度，术后送病理检查排除生殖器官良恶性肿瘤；


1、子宫内膜息肉引起的不规则子宫出血，在息肉切除后，症状一般随之消失，预防复发的方法包括孕激素、口服避孕药、宫内放置左炔诺孕酮宫内缓释系统，可根据患者年龄、有无生育要求、息肉大小、数目、病检结果、有无基础疾病、依从性等来综合考虑选择后续方案。


2、若子宫内膜息肉切除后，不规则阴道流血症状无明显改善，需进一步完善相关检查，确定出血原因，根据异常子宫出血的严重程度，主要症状是否有生育要求，并结合可能的病因为患者制定治疗方案，不同年龄段患者的治疗方案及目标会有所不同。疾病反复治疗仍未治愈，子宫内膜增生的风险增加，并可能发展为子宫内膜癌。


【专家简介】张蔚 武汉大学中南医院妇产科主任 教授 博士生导师；湖北省医学会妇产科分会 副主任委员；中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会妇科腹腔镜学组主任委员；中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会副主任委员；世界内镜医师协会妇科协会副会长；中国妇幼保健协会妇科智能AI医学专业委员会常务委员；中国医师协会妇产科分会委员；中国医师协会内镜医师分会妇产科内镜专业委员会委员。


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