子宫内膜异位症


妇科腔镜名家解析 | 专题采访


1. 中国妇产科在线:王教授,您好!非常感谢您能接受中国妇产科在线的采访。子宫内膜异位症疼痛严重影响了患者的生活质量,因此缓解疼痛是治疗的目标之一。请您简要谈一下子宫内膜异位症导致疼痛的主要机制。

 

王国云教授:关于子宫内膜异位症的疼痛机制目前尚未明确,这也是目前妇科基础研究方面的一个重点和热点问题。新生神经纤维、炎症的刺激、DIE形成的结节、巧囊患者的周期性囊内液的压迫,神经浸润等单个因素或综合因素均可导致子宫内膜异位症疼痛。

 

(1)新生神经纤维的生成:无论是在动物实验还是人的子宫内膜异位症病灶中,都发现了新生的神经纤维,其中深部浸润型子宫内膜异位症的神经纤维密度最高,且疼痛程度最重。这提示新生神经纤维可能导致子宫内膜异位症疼痛。

 

(2)DIE形成的结节:子宫内膜生长侵犯腹膜深处及盆腔脏器,导致了顽固性的盆腔疼痛。

 

到目前为止,临床上子宫内膜异位症的疼痛机制尚未有明确理念,目前都是一些假说,日后需要加大基础临床研究力度。

 

2、中国妇产科在线:对无明显盆腔包块及不孕的痛经的患者,您一般采取怎样的治疗方式?目前国际上对于经验性治疗的推荐是怎样的?

 

王国云教授:子宫内膜异位症患者通常都有比较严重的临床症状。目前,很多没有明显包块的子宫内膜异位症的患者通过临床现有的检查手段(如影像学的检查)并不能发现确切的病灶,但是患者主诉有明显的疼痛感,临床上一般通过排除法来诊断这个患者疑似子宫内膜异位症。

 

目前在临床上,约有80%-90%的慢性盆腔痛都是由于子宫内膜异位症引起的,对于这部分患者,可以给予经验性药物治疗。

 

国内外指南推荐:对于没有明显的盆腔包块或者合并不孕的子宫内膜异位症患者,可以给予经验性药物治疗。治疗药物包括一线药物、二线药物。一线药物包括非甾体类抗炎药、口服避孕药、高效孕激素、雄激素的衍生物等。二线的药物如GnRH-a、曼月乐等。

 

一线药物综合了性价比、作用机制等其他多方面的因素。我个人的经验,对于没有生育要求的子宫内膜异位症患者特别是合并腺肌病患者,可以放置曼月乐,相对来说更为方便,性价比更高。如果患者有生育要求,一线药物可以选择口服避孕药,或者是新上市的高效孕激素,比如地诺孕素(唯散宁)

 

3、中国妇产科在线:年轻的卵巢子宫内膜异位囊肿的患者达到手术指征通常首选手术治疗,但术后存在复发风险,并且再次手术对生育功能具有一定的影响。请您谈谈对于此类患者应如何减少或预防复发风险,避免重复手术呢?

 

王国云教授:卵巢子宫内膜异位囊肿是一种常见的子宫内膜异位症临床类型,大约占子宫内膜异位症的80%。

 

近年来子宫内膜异位症的发病年龄逐渐年轻化,患者在现在或者将来都有生育要求。对于卵巢子宫内膜异位囊肿的患者,尤其是年轻的患者,如果仅仅采用手术治疗,术后不给予药物治疗,患者一年复发率高达10%,五年复发率高达50%。无论手术做得多好,都有可能对卵巢的储备功能造成一定的影响。所以针对年轻的患者,术后一定要给予药物治疗进行管理。

 

目前国内外的学者一致认为子宫内膜异位症属于一种慢性病,需要长期的综合管理。国内外的指南推荐:如果卵巢囊肿≥4cm以上,或者患者合并不孕,在进行手术治疗后一定要进行综合管理。如果患者短期内没有生育要求,可口服避孕药或者地诺孕素(唯散宁)来维持治疗。这些药物目前来说是相对安全的。如果患者3-5年内都没有生育要求,可以放置曼月乐来进行长期的综合管理,降低子宫内膜异位症的复发率,让患者在最大程度上获益。

 

4、中国妇产科在线:相关研究数据显示,地诺孕素(唯散宁)在巧囊术后连续使用2年使用0复发,5年4%的复发数据,您认为,地诺孕素在巧囊术后能立即使用么?

 

王国云教授:唯散宁于2018年12月在国内批准上市,并于2019年5月在我们医院应用于临床。很多患者已经服用了六七个月的时间,治疗效果良好。这是一种合并有19-去甲睾酮和孕酮衍生物特性的人工合成孕激素,兼具二者的优点,患者可以长期服用。国内文献关于地诺孕素(唯散宁)在巧囊术后管理的研究并不丰富,但是在日本,部分患者服用地诺孕素(唯散宁)已超过八年。唯散宁在国外上市10年,2年复发率为0,五年的复发率仅是4%,研究结果非常令人振奋,所以在国内上市后也受到了患者的欢迎。

 

5、中国妇产科在线:子宫内膜异位症需要进行长期的管理已达成专家共识,请您谈谈对于育龄期的子宫内膜异位症患者长期管理的重点和方法。

 

王国云教授:2018年12月,中华妇产科杂志发表了关于子宫内膜异位症管理的中国专家共识。其以临床问题为导向,对子宫内膜异位症进行分年龄、分层次管理。这为临床工作者提供了非常好的指导和帮助,是对2015版诊治指南的细化和详细解读。

 

子宫内膜异位症的发病年龄越来越年轻化,甚至发生于青春期,到育龄期还有很长时间。即便完成了生育,到绝经也还有很长一段时间,这些时间段都需要进行长期的综合管理。

 

不同年龄段的患者的需求不同。

l育龄期的女性如果有生育要求,则其主要的问题是不孕。如果患者盆腔囊肿≥4cm,或者囊肿<4cm,但患者试孕半年或一年以上不能怀孕,均可以进行手术治疗。

l如果患者主要因为疼痛就诊,盆腔包块不明显(≤4cm),可以选择药物治疗,比如前面已经提到的一线治疗药物、二线治疗药物。

l如果患者短期内没有生育要求,仅需要缓解疼痛,可以放置曼月乐。

 

总之,子宫内膜异位症的患者需要分层次进行管理。而不同年龄段、不同需求的患者,治疗和管理的方式也不同。


【专家简介】王国云 山东大学齐鲁医院妇产科教授,主任医师,博士研究生导师。现为中国医师协会微无创分会盆腔和盆底疼痛专委会副主任委员,中国女医师协会干细胞和免疫细胞专委会常委,中华医学会计划生育分会肿瘤生殖学组委员,世界中医药联合会生殖专业委员会常务理事,山东省医师协会子宫内膜异位症和慢性盆腔痛专委会主任委员。担任国际期刊《JEPPD》编委,《Human Reprod》及《Reprod Sci》审稿专家。《山东大学学报(自然科学版)通讯编委,《现代妇产科进展》学科编辑。国家自然科学基金项目评审专家,教育部学位中心评审专家,并担任多省市及自治区自然科学基金项目评审专家。主要致力于子宫内膜异位症和子宫腺肌病的临床及基础研究。现主持国家自然科学基金面上项目4项,省部级课题8项,发表学术论文50余篇,SCI收录20余篇。


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