妇科微创


一、卵巢癌微创手术治疗的要点及注意事项


梁志清教授:卵巢癌微创手术分两种情况。


1.早期卵巢癌


随着早期卵巢癌腹腔镜手术的开展,要重视操作原则及技巧和防范很多问题,如何防范手术引起的肿瘤播散就是其首要问题。肿瘤切除过程中的肿瘤破裂以及腹腔二氧化碳气体冲刷等均会导致肿瘤细胞的盆腹腔播散,这也是早期卵巢癌腹腔镜手术复发转移率高于开腹手术的原因,所以手术中一定要采取各种措施,尽可能预防术中人为导致的肿瘤破裂,比如多孔腹腔镜采用大号取物袋,将卵巢肿瘤放在大号取物袋中剥除,取出,送检。单孔腹腔镜更有优势,因为切口保护套和取物袋的使用,肿瘤剥离过程中发生破裂致肿瘤细胞溢出的风险较小,即使破裂,肿瘤细胞脱落范围也在取物袋中。


2.晚期卵巢癌


晚期卵巢癌微创手术的要求较高。首先要评估能否进行腹腔镜手术,如果缺乏腹腔镜手术的能力和条件就进行开腹手术,如果缺乏开腹手术的条件,就先行新辅助化疗缩小病灶,降低手术难度,为间期肿瘤细胞减灭术提供机会。


在满足进行腹腔镜手术的条件后,腹腔镜下肿瘤细胞减灭术过程中,术者要有丰富的妇科肿瘤手术经验、技巧和充分的耐心,卵巢癌手术要求达到R0水平,即满意的肿瘤细胞减灭术,这也是晚期卵巢癌腹腔镜手术的要点。


二、复发性卵巢癌的微创治疗


梁志清教授:目前来看,约60%的卵巢癌患者都会复发,复发后需要根据病灶情况及病人条件选择不同的治疗方案,有条件的患者先进行BRCA基因检测,有BRCA基因突变及同源重组缺陷的患者可选择靶向药物维持治疗,但是费用较高。


如果患者缺乏相应经济条件可采取其他治疗策略。如有明显复发病灶尤其是孤立病灶时,可先完整切除孤立病灶,再进行辅助化疗。对于铂类敏感复发性卵巢癌患者,依旧进行铂类化疗,对于一线化疗药物不敏感的患者采取二线化疗方案。如果单纯CA125升高,尚无病灶复发的证据,且无明显症状,可以选择观察,当出现病灶时再进行相应治疗,包括手术、化疗、靶向药物治疗等。


三、宫颈癌微创手术治疗中的注意事项


梁志清教授:根据去年新英格兰杂志发表的2篇文章(结论为微创手术治疗宫颈癌预后不及开腹手术,且复发率更高)及国内的统计资料来看,目前导致宫颈癌的治疗出现这种结局的问题有以下几点:


1.切断阴道时的路径错误,应该回到经典路径即经阴道切断,临床医生应该转变观念,所有的病人可以经腹腔镜进行宫旁处理和淋巴结切除,但是最后切开和切断阴道时应该从阴道切除,避免肿瘤播散;


2.避免宫颈上脱落的肿瘤细胞通过盆腔液体和CO2气体冲刷导致盆腔转移;


3.当然举宫杯的使用也可能导致肿瘤扩散,所以现在提倡简易举宫器的使用,也有教授不用举宫器,而将子宫悬吊起来做手术,也可完成。


综上所述,影响妇科恶性肿瘤微创手术效果的最大的两个问题即是肿瘤细胞脱落的暴露及肿瘤组织的挤压。所以,手术过程中,不要去挤压,不要去暴露。对于淋巴结肿大的患者保证淋巴结完整切除,避免肿瘤细胞播散。另外,宫颈癌与卵巢癌不同,卵巢癌行腹腔镜手术术后腹腔播散和穿刺孔播散发生率低, 因为卵巢癌患者大部分早期即进行腹腔化疗。而宫颈癌患者没有高危因素时基本不行腹腔化疗。如果手术中出现了可能导致肿瘤细胞腹腔播散的因素,可以选择早期腹腔化疗2~3次,降低肿瘤盆腹腔复发转移的风险。


【专家简介】

     梁志清,陆军军医大学西南医院妇产科主任、教授、主任医师,博士生导师。1987年毕业于第三军医大学军医系,2005年帝国理工学院访问学者。


    长期致力于妇科肿瘤微创治疗及发病的分子机制及应用研究,创建了基于“间隙解剖法”腹腔镜下系列精准手术操作技术体系,率先在国内开展了腹腔镜下子宫颈及体癌的根治性子宫切除术和盆、腹腔淋巴结切除术,率先在国际上提出基于间隙解剖法的保留神经的解剖性广泛子宫切除术治疗早期子宫颈癌。2015年经美国妇科腹腔镜医师协会(AAGL)网站完成了中国妇科肿瘤学者的首次全球手术直播。


现任中华医学会妇科肿瘤学分会副主任委员,中华医学会妇产科分会常务委员,中国医师协会妇产科分会常务委员,亚太-中国妇科肿瘤微创治疗协会副理事长,中国人民解放军妇产科学会主任委员,中国医师协会重庆市妇产科分会会长,中华医学会重庆妇产科学会副主任委员。先后获国家自然科学基金资助项目8项,获得国家科技部及重庆市科委公关项目多项,近3年获得重庆市攻关项目1项经费220万元,军队重点项目1项经费70万元,国家自然基金面上项目1项经费68万元。SCI杂志发表文章60余篇, 2013年获得中华医学科技一等奖1项(排名第一)。