【编者按】妊娠合并结核病是指妊娠期间罹患或育龄期女性在结核未愈时发生妊娠，临床并不少见。据世界卫生组织统计，全球每年约20万孕妇罹患活动性结核病，多数来自高负担国家。


随着体外受精-胚胎移植技术的广泛开展，妊娠合并播散性结核病明显增加。早期诊断与规范化治疗可显著改善母婴结局，延误治疗则易导致血行播散性肺结核或结核性脑膜炎等重症。


因伦理问题，难以开展大样本随机对照试验，循证数据有限。为此，国家感染性疾病临床医学研究中心江西分中心、中国防痨协会临床试验专业委员会、江西省医学会结核病分会、南昌医学院难治性结核病诊疗创新团队组织多领域专家，结合国内外最新进展制定了《妊娠合并结核病的筛查、诊断与治疗专家共识》（以下简称“本共识”），系统阐述妊娠与结核病的相互影响、筛查策略、诊断方法、治疗原则及母婴管理，为临床实践提供指导。


一、共识制订方法学


本共识的设计与制订符合《标准制定和发布工作规范》及GRADE分级规范，对循证医学证据质量和推荐强度进行分级。共识制订工作组严格按照规范，完成临床问题与结局指标的筛选及证据合成，最终形成10条推荐意见。


二、妊娠与结核病的相互影响


1、妊娠对结核病的影响

免疫学变化：妊娠期Th1型细胞免疫应答受到抑制，调节T细胞比例升高，机体清除结核分枝杆菌的能力下降，故妊娠会增加罹患结核病的风险。


神经内分泌变化：胎盘分泌的激素如绒毛膜促性腺激素、孕酮等存在免疫调节作用，可能抑制机体抗结核免疫应答。


药代动力学变化：妊娠期血浆容量增加及肝肾功能的变化都可能影响抗结核药物的血药浓度。


2、结核病对妊娠的影响

母体结局：活动性结核病可导致贫血、子痫前期、产后出血、败血症等妊娠期并发症。若未及时治疗，重症结核可显著增加孕产妇死亡率，尤其是合并HIV感染时。耐多药结核病可导致孕产妇死亡风险增加。


胎儿/新生儿结局：结核病与早产、低出生体重、胎儿生长受限、先天性结核感染、围产儿死亡等不良结局显著相关。


推荐意见1（A1）

妊娠期免疫和内分泌变化会增加结核病诊疗难度，同时活动性结核病也会显著升高孕妇及胎儿的不良结局风险。因此，对孕妇应加强结核病筛查与监测，并在治疗中关注药物浓度及母婴安全。


三、妊娠期结核病的筛查与预防性治疗


1、筛查对象

孕妇应在首次产前检查时进行结核病风险评估；

高风险人群（如HIV感染者、结核病密切接触者、免疫抑制者等）应进行结核菌素皮肤试验或γ干扰素释放试验（IGRA）；

所有准备接受辅助生殖技术（ART）的女性，常规应该在治疗前进行结核病筛查。


2、筛查方法

症状筛查：每次产检均应询问“四症状”：咳嗽>2周、发热、体重不增或下降、夜间盗汗。世界卫生组织建议症状筛查可用于初步评估，但其敏感度和特异性有限，在高风险人群需结合其他检测方法。


免疫学检测：结核菌素皮肤试验（TST）或IGRA；妊娠期免疫抑制可导致IGRA假阴性或结果不确定，须结合临床症状与流行病学史综合判断。妊娠期免疫变化可影响结核感染检测结果。


新型皮肤试验：重组融合蛋白ESAT6-CFP10皮肤试验不受BCG接种影响，是潜在替代方案。


影像学及快速分子检测：对于高度疑似结核的孕妇，应进行影像学检查，同时选择痰液、穿刺液或分泌物进行分子生物学检查。


3、预防性治疗

对于高风险人群（如HIV感染、结核病密切接触者、免疫抑制者等）的妊娠期结核潜伏感染（LTBI）者，应考虑在妊娠期进行治疗；否则，治疗可推迟至产后2~3个月。


推荐意见2（A1）

所有孕妇应在首次产前检查时进行结核病症状筛查（如咳嗽、发热、体质量减轻、盗汗），对高风险人群（如HIV感染者、结核病密切接触者、免疫抑制者等）需同时进行免疫学检测（TST、EC或IGRA等）。


推荐意见3（C2）

对于结核进展风险不高的孕妇，LTBI者的预防性治疗可推迟到产后2~3个月；但对于HIV阳性或其他具有高进展为活动性结核病风险的孕妇，应权衡利弊，考虑在孕期开始预防性治疗，方案可选择6H、4R、3HR或3HP等。


四、妊娠合并结核病的诊断


妊娠期结核病症状常不典型，如乏力、纳差、气促等易被误认为妊娠反应，影像学检查受限，导致诊断延迟；妊娠期免疫变化可能影响结核感染测试的结果，出现假阴性。


1、临床表现

常见症状有咳嗽、发热、体质量减轻、呼吸困难等，其中持续性咳嗽最常见，但妊娠期患者症状常不典型，易被误认为妊娠反应。肺外结核可表现为淋巴结肿大、胸痛、骨痛或神经系统症状，其症状和体征与受累器官有关。


2、影像学检查

妊娠期首选彩超或MRI检查。研究表明单次的X线或CT检查（腹部屏蔽保护），辐射剂量远低于致畸阈值，因此对于复杂病例或肺外结核，可谨慎使用X线、CT进行评估。


3、实验室检查

对于肺结核，可对痰液或支气管肺泡冲洗液进行结核菌涂片、培养及表型药敏检测；液体培养可缩短培养时间。


分子生物学检测：如Xpert MTB/RIF、靶向测序、熔解曲线、线性探针检测等；推荐使用这些快速分子诊断技术作为初始微生物学检测，以提高诊断速度与准确性。对于肺外结核，应尽量从受累部位获取标本进行抗酸染色、分子生物学检测和结核菌培养。


4、鉴别诊断

妊娠合并结核病的临床表现多样且常不典型，易与其他妊娠期常见疾病混淆，需注意鉴别。


肺结核需与以下疾病鉴别：

（1）妊娠期肺炎：细菌性或病毒性肺炎也可表现为咳嗽、发热，但通常起病急，血象及C反应蛋白升高明显，抗感染治疗有效。

（2）肺癌：罕见于妊娠期，但若出现咯血、肺部占位，需通过影像学、支气管镜或病理检查鉴别。

（3）肺栓塞：妊娠期高凝状态增加肺栓塞风险，表现为胸痛、呼吸困难，D-二聚体升高，经CT肺动脉造影可助鉴别。

（4）非结核分枝杆菌病：临床表现相似，但通常对一线抗结核药物不敏感，需依靠菌种鉴定。

（5）真菌感染：多见于免疫抑制者，影像学可类似结核，需病原学或血清学检测鉴别。

（6）结节病：可表现为肺门淋巴结肿大、肺部浸润，但结核菌素试验通常阴性，病理为非干酪样肉芽肿。


推荐意见4（B2）

对疑似结核病的孕妇，应优先使用快速分子生物学检测，如Xpert MTB/RIF、靶向测序、熔解曲线、线性探针检测（LPA）等作为初始诊断工具，并尽可能进行利福平耐药检测。


推荐意见5（B2）

影像学检查首选超声或MRI。单次X线或CT检测的辐射剂量远低于致畸阈值，有临床应用指征时可在腹部屏蔽保护下使用；但须尊重孕妇及家属的知情同意权，在检查前充分告知其目前已知的疾病相关信息、辐射性影像学检查的诊断重要性及潜在的胎儿伤害风险，并签署知情同意书。


五、妊娠合并结核病继续妊娠的指征


1、可继续妊娠的条件

早期诊断、病情稳定、无严重并发症；

患者有继续妊娠的意愿，且能接受规范抗结核治疗与产科监测；

随着耐多药结核病（MDR-TB）治疗经验的积累和新药的应用，MDR-TB已不再是终止妊娠的指征。


2、建议终止妊娠的情况

目前无终止妊娠的绝对指征，当无法组成或耐受有效的抗结核治疗方案，且母体状况危重；合并严重肝、肾功能不全或其他妊娠禁忌症；患者自愿选择终止。


推荐意见6（B2）

若孕妇结核病无严重并发症，且患者能接受规范治疗与产科监测，可继续妊娠；终止妊娠需慎重，一般在母体状况危重、无法组成有效治疗方案或存在其他妊娠禁忌症时考虑，并需多学科团队评估。任何决策均应充分告知相关风险及利弊，在患者及家属知情并自愿选择的基础上实施。


六、妊娠合并结核病的治疗


1、治疗原则

早期、联合、规律、全程、适量；多学科管理：产科、感染科、药学、新生儿科共同参与；个体化用药：根据药代动力学调整剂量，尤其注意妊娠期药物暴露量变化。所有活动性结核病治疗应采用直接观察治疗。治疗目标在于治愈母亲、防止母婴传播和不良妊娠结局。


2、药物选择与剂量

药物敏感性结核病治疗：

一线药物：WHO推荐的标准方案为2HRZE/4HR（前2个月异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，后4个月异烟肼、利福平）。所有患者应补充维生素B6以预防神经毒性。


耐药结核病治疗：MDR-TB的治疗应依据表型或分子药物敏感性试验（DST）结果，并严格遵循最新的WHO指南或国家级共识制定方案。环丝氨酸、氯法齐明也可在权衡利弊后使用。WHO 2024年关于耐药结核病的快速通告中建议孕妇及哺乳期的耐多药患者可选择6BDLL（C）或9BLMZ、9BLLCZ或9BDLLZ方案，但涉及中枢神经系统结核病、骨关节结核病、多系统受累的播散性结核病及广泛耐药结核病时，需制定个体化的长程方案。


避免使用的药物：避免使用氨基糖苷类注射剂（如链霉素、阿米卡星、卡那霉素），因其具有明确的胎儿耳毒性和肾毒性。丙硫异烟胺因动物致畸数据和胃肠道反应，建议避免在孕期使用，尤其是在早孕期。普托马尼在孕期的安全性数据不足，暂不推荐使用。


3、治疗监测

疗效监测：症状观察和定期痰菌检查为主，必要时影像学评估，疗效不佳者建议进行治疗药物浓度检测。


安全性监测：定期检测肝功能、血常规、肾功能、电解质等；在使用特定药物时需额外监测，如乙胺丁醇（视力）、利奈唑胺（骨髓抑制、神经损伤）、贝达喹啉（心电图QT间期）等。


推荐意见7（B2）

妊娠期药物敏感性结核病可采用标准一线方案（包含HRZE），并补充维生素B6；耐药结核病应依据药敏结果制定方案，MDR-TB可选择WHO推荐的短程治疗方案如6BDLL（C）或9BLMZ、9BLLCZ、9BDLLZ等，个体化长程方案选药应避免使用氨基糖苷类药物和丙硫异烟胺；治疗期间需密切监测药物不良反应、妊娠并发症和胎儿发育情况等。


七、新生儿结核病的评估


推荐意见8（B1）

所有妊娠合并结核病母亲所生的新生儿均需接受结核病筛查，并依据母亲传染性及婴儿是否感染，实施分层管理：确诊先天性结核者需接受至少6个月的标准联合治疗方案；母亲分娩时有传染性但婴儿未感染者，应接受至少3个月的异烟肼与利福平预防性治疗；母亲传染性低且婴儿未感染者则可免于预防，建议于3月龄时进行TST，若结果为阴性则接种卡介苗。


八、妊娠合并结核病哺乳建议


在接受抗结核治疗期间，鼓励母乳喂养。可将服药时间安排在哺乳结束后，以减少婴儿摄入量。


推荐意见9（B2）

一线抗结核药物（HRZE）在乳汁中浓度低，对新生儿造成风险的可能性较小，因此对于服用一线抗结核药物的患者，做好个人防护后可进行母乳喂养；对于服用MDR-TB二线药物的患者，由于目前缺乏母乳中药物浓度等安全性数据，应充分评估利弊。


九、接受ART的不孕不育女性的建议


妊娠期母体免疫环境发生的复杂变化（如妊娠期间激素水平波动）可能促进LTBI向结核病进展，ART也因此可能增加LTBI进展为活动性结核病的风险。另外，当生殖器样本中MTB核酸检测阳性但组织病理学和宫腔镜或腹腔镜下没有生殖系统结核病的临床表现时，被定义为生殖器潜伏结核，也是LTBI的一种类型。


推荐意见10（A1）

接受ART的女性应在治疗前进行结核病筛查（TST、EC或IGRA等），对潜伏感染者需进行预防性抗结核治疗；对于考虑存在活动性结核病的患者（包括肺结核、生殖系统结核等），需进行规范的抗结核治疗，疗程结束达到治愈标准后经结核科和生殖科医生共同评估再进行ART。此外，因生殖系统结核导致不孕的患者，在抗结核治疗后存在自然受孕的可能。


小结


妊娠合并结核病的诊治需综合评估母婴风险，建议早期筛查、多学科协作与综合治疗，并且在检查与治疗前与患者及家属做好充分的沟通和知情同意。现有证据表明，规范使用一线抗结核药物在妊娠期相对安全，且治疗成功率与非孕妇相当。对于耐药结核病，含贝达喹啉、德拉马尼、利奈唑胺、氟喹诺酮类等新药的方案在孕期显示出良好的有效性和相对安全性，为MDR-TB孕妇提供了新的希望。潜伏结核感染可能增加不良妊娠结局风险，应引起重视。


未来应加强妊娠期结核病的流行病学、免疫学、药理学研究，建议建立国家监测系统，收集妊娠合并结核病，特别是MDR-TB患者的治疗和结局数据，以指导未来临床实践。


来源：国家感染性疾病临床医学研究中心江西分中心，中国防痨协会临床试验分会，江西省医学会结核病分会，等.妊娠合并结核病的筛查、诊断与治疗专家共识[J]. 实用医学杂志, 2026, 42(7): 1126-1133.