编者按

随着剖宫产率的攀升，“一次剖宫产，次次剖宫产”的旧有观念正被打破，剖宫产后阴道试产（TOLAC）既承载着孕妈顺产的梦想，也潜藏着子宫破裂等风险。作为降低重复剖宫产率的关键手段，TOLAC对临床诊疗的精细化、规范化提出了极高要求，从适应证的跨指南差异，到产程监测的实操细节，再到子宫破裂的应急处置，全流程管理处处是学问。本文为您梳理TOLAC管理的核心看点，助您精准筛选适宜人群、有效规避产程风险，让临床决策更加从容。


看点1：TOLAC不是“人人可试”，适应证/禁忌证藏着跨指南差异


TOLAC的核心前提是严格的分娩前评估，国内外指南虽有共识，但部分细节的差异直接影响临床选择，这也是医生需重点掌握的要点。


1.全球共识部分：孕妇及家属的明确意愿、医疗机构具备完善的抢救条件和应急预案、胎儿胎位正常且无剖宫产指征，是TOLAC的核心适应证；而古典式剖宫产史、既往子宫破裂病史，为绝对禁忌证。


2.中外指南差异要点：我国2016年发布的《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识》明确仅一次剖宫产术后且手术顺利、无其他子宫手术瘢痕者可进行TOLAC；但美国、加拿大指南则认为二次剖宫产、双胎、巨大儿、肥胖等并非TOLAC的绝对禁忌证，可在密切监测下尝试。而随着医疗技术发展，多胎、巨大儿的TOLAC尝试，也成为国内外临床探索的新方向。


3.易忽略的细节：英国指南提出分娩间隔＜12个月并不会升高子宫破裂风险，但会增加早产率，这与我国“距前次剖宫产＞18个月”、美国“＞19个月”的建议形成互补，提示临床中对短间隔受孕者，试产的核心风险防控应聚焦早产，而非子宫破裂。


看点2：想提高TOLAC成功率，这些因素是“关键抓手”


TOLAC的成功并非偶然，多个临床因素可直接影响试产结局，国内外指南总结的核心影响因素，堪称临床筛选适宜人群的“标尺”，且不同国家的研究结论可相互印证、补充。


1.国内指南核心因素：有既往阴道分娩史（包括剖宫产前或剖宫产后阴道分娩史）、孕周＜39周自然临产、距前次剖宫产＞18个月、年龄＜35岁，这四大因素能显著提升试产成功率。


2.国际指南补充要点：美国指南指出BMI≥30 kg/m2的孕妇阴道分娩成功率显著降低，提示孕前及孕期体重管理是TOLAC准备的重要环节；英国指南则发现，超声监测子宫下段厚度≥2.0 mm的产妇尝试TOLAC时，产妇子宫破裂发生率降低，虽该指标的临床价值仍需更多研究验证，但可作为试产评估的参考依据。


3.国内新探索：子宫下段肌层连续性的检查，被国内学者认为对试产成功有预测价值，这一方向为未来TOLAC的评估提供了新的研究思路，值得临床关注。


看点3：临床评估有“工具可用”，中外预测模型各有优势


仅凭临床经验评估TOLAC适宜性已远不够，国内外已研发出成熟的预测模型，成为临床医生的“辅助神器”，且模型的精准度不断提升，适配不同临床场景。


1.国际“金标准”：Grobman、Landon模型作为美国母胎医学学会官网推荐的评估工具，可信度最高、应用最广，其优势体现在覆盖全孕期——孕早期模型纳入年龄、体重、人种、阴道分娩史等基础参数，临产后模型又增加了临产时孕周、宫颈成熟度等评估指标，还可通过图表快速计算，操作便捷。该模型在美、日、法及我国均得到验证，曲线下面积（AUC）达0.72~0.81，即使是二次剖宫产史患者，预测准确率也能保持在0.69~0.81。


2.国产模型更贴合国人：我国近10年来也在研发适配本土人群的预测模型，2021年Mi等建立的模型纳入经产妇、肥胖、宫颈评分等指标，AUC为0.730（95%CI：0.652~0.808）；2023年Rao等的模型进一步优化，加入胎儿腹围这一超声指标后，精准度提升至AUC=0.774（95%CI：0.712~0.837），这一发现提示胎儿超声指标能有效提高评估准确性，为临床提供了更贴合国人的选择。


看点4：产程管理是“重中之重”，这些实操细节别踩坑


TOLAC的成功，一半靠术前评估，一半靠产程的严密监测和科学干预，从入院评估到引产、催产，再到分娩镇痛，每一步都有明确的临床规范，也有不少易出错的细节。


入院与临产监测：做好“万全准备”


孕妇入院后需完成全面评估，包括测量体重、血压、宫颈状况、胎方位和胎心率等，临产后方需备血、留置导尿、开放静脉通路，同时做好紧急剖宫产术前准备；产程中需密切监测子宫下段压痛、血尿、胎心率，随时做好急诊剖宫产准备，这是保障母胎安全的基础。


引产与催产：选对方法，规避风险


引产的核心原则：宫颈不成熟者需先促成熟，再引产；引产≥8小时仍未临产需重新评估，必要时中转剖宫产，且引产前必须签署知情同意书。


促宫颈成熟的优选方式：机械方法（如水囊引产）不增加子宫破裂风险，为TOLAC孕妇的首选，且研究发现水囊引产6小时的效果优于12小时；我国指南不建议使用前列腺素类药物（如米索前列醇），但国际上对此仍有争议，临床需严格遵循国内规范。


催产的争议与共识：我国和美国指南均认为临床医生可使用小剂量缩宫素用于继发性宫缩乏力，但需控制剂量；英国指南则认为缩宫素会增加子宫破裂风险，临床中需结合患者情况谨慎使用，若出现产程停滞，应放宽剖宫产指征。


分娩镇痛：早期用更有利，无需担心掩盖病情


国内外指南均认为，对于计划TOLAC的孕妇建议早期采用椎管内麻醉，这一措施不仅能减轻疼痛、提升孕妇试产意愿，还能满足急诊手术的麻醉需求；且临床研究证实，分娩镇痛不会增加TOLAC产妇并发症的发生率，也不会掩盖子宫破裂的症状和体征，但可能使第二产程延长、增加手术助产的风险。


胎心监护：全程必备，异常处置要及时


试产全程需持续胎心监护，胎心异常是子宫破裂的最早期信号之一。我国指南强调，胎心异常时可先通过改变孕妇体位、吸氧、补液改善，若无法缓解，需立即行紧急剖宫产，且术中必须请新生儿科医师到场抢救。


看点5：子宫破裂的应急处置，记住“识别信号+快速启动预案”


子宫破裂是TOLAC最严重的罕见并发症，病死率高，临床医生的核心能力体现在快速识别征象和及时启动急救，这也是TOLAC管理的“保命环节”。


1.子宫破裂的核心征象（按发生率从高到低）：胎心率异常（Ⅱ/Ⅲ类胎心监护，多为突然减慢）是最常见信号，其次为突发腹痛（椎管内麻醉后出现的急性疼痛需高度警惕）、阴道流血、胎先露部回缩、血尿、血流动力学异常、宫缩变化，需注意：腹腔内大出血时可能无阴道流血，易被误诊。


2.易漏诊的情况：产后不全子宫破裂临床表现不典型，阴道出血少、子宫收缩好，需医生凭借经验密切观察，若出现下腹部压痛、血红蛋白下降，需立即排查。


3.急救的核心要求：TOLAC必须在具备急诊剖宫产和母儿急救条件的医院开展，医疗机构需制定应急预案并定期预演。一旦疑诊子宫破裂，需立即启动急救绿色通道，最短时间内行剖宫产终止妊娠，同时警惕羊水栓塞（子宫破裂后羊水易进入母体血液循环），术后严密监测生命体征、宫缩及出血情况。


看点6：宣教与心理支持，是提高成功率的“隐形推手”


TOLAC孕妇的心理压力远大于普通阴道分娩孕妇，对风险的担忧、对试产的不确定，均可能影响试产结局，因此精细化的宣教和心理支持，是TOLAC管理中易被忽视但至关重要的环节。


1.宣教的最佳时机与内容：我国《剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识》建议在孕36~37周由高年资产科医师进行宣教，向孕妇及家属清晰解释TOLAC的风险、获益、成功率，以及试产过程中的监测、干预措施，同时结合预测模型制定个性化分娩方案，确保患者签署知情同意书，真正理解选择的后果。


2.家属的支持不可少：家属的情绪状态直接影响孕妇的试产信心，临床需同时对家属进行宣教，让其了解试产的流程和风险防控措施，帮助家属保持情绪稳定，成为孕妇的“心理后盾”。


3.核心目标：通过建立医患信任，让孕妇在充分知情的基础上做出选择，减少试产过程中的心理焦虑，这也是提高TOLAC成功率的重要因素。


总结：TOLAC管理的核心逻辑——“精准评估+严密监测+快速应急+人文关怀”


目前TOLAC的临床管理虽有多国指南指导，但在胎儿体重、超声软指标、引产方式等方面仍存在争议，未来需要更多多中心随机对照研究来完善评估工具和管理规范。而对于临床医生而言，掌握TOLAC的核心逻辑尤为重要：术前通过指南和预测模型实现精准的人群筛选，产程中通过严密的监测和科学的干预把控进程，突发并发症时通过快速的应急处置保障母胎安全，同时兼顾人文关怀和心理支持，让孕妇在充分知情、情绪稳定的状态下完成试产。


唯有将“规范”与“个体化”结合，将“技术”与“人文”融合，才能在保障母胎安全的前提下，稳步提高剖宫产术后瘢痕子宫再妊娠的阴道分娩率，真正实现产科诊疗的优化升级。


来源：罗漫灵, 黄莉萍. 剖宫产术后瘢痕子宫再妊娠阴道试产的管理[J/OL]. 中华产科急救电子杂志,2025,14(1):26-30.