护理文件是医疗文件的重要组成部分，其质量的高低不仅是衡量医院护理质量高低及护士专业水平高低的依据，更是医生据此观察诊疗效果、调整治疗方案的依据之一。护理文件书写的及时性、准确性、真实性、客观性对维护医患双方权益起着重要的作用，在医患纠纷中更是起着举足轻重的作用。因此规范护理文件书写，提高护理文件书写质量，减少因护理文件书写不规范而引发的医疗纠纷，是护理管理者的责任所在。为提高护理文件书写质量，减少护理文件书写缺陷，有效地规避因书写不当引发的医疗纠纷，对我院二年来在二级质控及日常检查中护理文件书写存在的易被人忽视的缺陷与潜在的法律问题，进行分析并提出对策。

　　1  资料来源

　　2007年以来在二级质控及日常检查中随机抽取的100份病历及25份重病人病历共125份，其中内科38份，外科32份，妇产科20份，五官科20份，儿科15份。

　　2  护理文件书写中存在的缺陷及潜在的法律问题

　　2.1  体温单缺乏完整性及真实性  主要体现为有漏项及记录不准确，如大小便，记录中随意性较大，首问制度执行不够，护士及病人对大小便次数的意义重视不够，认为多一次或少一次对病情无影响，或病人理解不够，不明白大小便次数是指24小时的次数。由于护士工作作风欠严谨及记录的随意性，使得医生或患者对护士的记录缺乏信任，易出现纠纷或一旦出现纠纷后易出现医护互相推诿责任的现象。

　　2.2  医嘱单签字不规范或未能体现医嘱执行的准确性

　　2.2.1  医嘱单签名和执行时间是护士准确执行医嘱的依据，因护士法律意识淡薄，在转抄或执行医嘱签字时或图方便或对签字真实性的意义认识不足，存在执行时间与医嘱开具时间一致，或喜好与医生一样签整数时间点，从而使执行医嘱时间缺乏真实性。虽然实际上已按要求正确执行医嘱，但由于签字时间缺乏真实性，一旦出现医疗纠纷则会出现有口难辩的境况。

　　2.2.2  医生在开具临时医嘱时会根据病情需要对某些医嘱要求护士即刻执行，护士也能根据医嘱要求执行，但未能及时签字或在签执行时间时缺乏真实性，一旦发生纠纷也会给医院造成不必成的麻烦。

　　2.2.3  执行见习医师开具的医嘱  因我院业务发展较快而医师紧张，或因手术科室医师做手术忙，带教老师有时来不及签字，而护士因工作量大需要处理的医嘱很多，因此有时也会执行无带教老师签字的医嘱，存在很大的安全隐患。

　　2.2.4  要求双签名的医嘱如皮试结果、输血等，因安全意识不够或认识的偏差，常有由带教老师和见习护士双签名，有悖双签名的意义，违反了"临床输血技术规范"及医嘱制度的有关规定要求。{NextPage}

　　2.3  护理记录中存在的缺陷

　　2.3.1  首次记录过于简单  按照护理程序的要求首次护理记录应对患者的病史、病情等进行较详细的记录，使接班者通过阅读护理记录了解患者的病情、所采取的治疗方案、护理措施及可能发生的并发症等。但在实际工作中护士因责任心或专业水平不高往往对首次记录重视不够或书写缺乏完整性，如一例"左侧鼻腔神经鞘膜瘤"患者，合并有20多年的精神病史，护士只记录入院原因，未结合病史进行记录，如患者是否坚持使用抗精神类药，病情是否稳定，有无伤人、毁物、逃跑等现象，病室的安置要求等，接班护士无法通过阅读护理记录而全面地了解病人的基本情况从而进行针对性的护理，易出现其它意外情况，引发医疗纠纷。

　　2.3.2  记录缺乏连贯性  如患者体温、血压或病情有变化时报告医生，医生口头嘱护士观察，但护士无后续记录或不理解"观察"的含义；忽视用药后或采取治疗措施和护理措施后的效果观察及记录，致使护理记录缺乏连贯性及不能反映患者病情的动态变化，易被误为护士未连续观察病情。

　　2.3.3  对患者的饮食及大小便关注不够  患者饮食的质、量和时间对患者的预后有较大的影响，特别对于术后患者及消耗性疾病患者，增加营养摄入能促进患者的康复；及时观察患者的大小便并进行记录，对某些疾病如心梗病人有着重要的意义。

　　2.3.4  重点不突出  特别是同一系统的疾病，易形成格式化的记录，千篇一律，无针对性，不能反映个性化的病情及护理。

　　2.3.5  护理措施或实施治疗时间与医嘱不一致  主要体现在重病人的抢救记录上，抢救病人时医生会下口头医嘱，护士按要求即刻执行并记录，医生补写医嘱，但个别医生所补写的医嘱与口头下达医嘱的时间有出入，甚或护士执行口头医嘱并记录后医生忘补医嘱，医护之间缺乏沟通，造成医生记录与护理记录不一致。

　　2.3.6  健康教育不到位或告知内容不具体  对于术前术后、特殊检查及特殊治疗病人的配合或注意事项交待不清或告之病人后未记录，或是记录不具体，告知的关键内容未认真记录，出现纠纷时不能有效地规避风险。

　　3  对策

　　3.1  强化护理人员的法律意识  组织护理人员认真学习《医疗事故处理条例》，领会其精髓，明确护理文件作为医疗文件重要的组成部分在医疗纠纷中所起的作用，从法律的角度提高对护理文件书写质量的认识；同时培养护士严谨的工作作风，端正工作态度。

　　3.2  加强护士培训，提高书写质量  组织护士学习《病历书写规范》及本院制定的《护理文件书写要求》，强调护理文件记录的及时性、准确性、客观性；对有代表性或特殊病例进行讲评，可以使护士更直观地学习和掌握护理记录的方法和技巧；对低年资护士科室应加强专业知识的培训，提高病情观察的能力，从而提高护理文件书写质量。{NextPage}

　　3.3  与医生及时沟通，确保医护记录一致  为确保记录的一致性，要求责任护士应尽量参加医生查房，及时了解病人的病情及治疗方案；紧急状态下执行医生口头医嘱后护士应及时催促医生补记医嘱，对非紧急状态下的口头医嘱应拒绝执行；对医生不规范的医嘱应及时沟通，必要时由护士长向科主任进行沟通，使医护信息畅通，以确保医护记录的一致性。

　　3.4  加强护理文件书写的环节控制与终末控制  病区一级质控有专人负责护理文件书写质量的检查，对重点病人如危重病人、术后病人、病情较复杂病人要加强书写质量的监控，护士长要及时检查记录质量，及时发现存在问题，指导护士特别是低年资护士对重点病人进行观察和记录；对出院病历进行认真检查，对存在问题进行纠正并及时向护士进行反馈；护理部对每月存在问题进行追踪，使护理文件书写质量得到持续改进和提高。

　　参考文献

　　[1]张红芳，张敏艳，陈玉珍。护理文件书写中潜在的法律问题与干预对策[J].当代护士学术版，2008,（1）：100-101.

　　[2]李桂荣。护理文件书写中潜在的法律问题分析与对策[J].齐齐哈尔医学报，2005,26（2）：237-238.

　　[3]辛燕飞。信息化管理下护理文件缺陷分析与管理对策[J].中国护理管理，2009,9（3）：34-35.

　　[4]卫生部医政司。医疗事故处理条例及配套文件汇编[M].北京：中国法制出版社，2002:8.