【摘要】  目的 探讨绝经后子宫出血的病因和诊断。方法 对98例经我院妇科活检或手术后病理证实的绝经后子宫出血患者临床资料进行回顾性分析。结果 按病理分类：非器质性疾病引起的子宫出血59例（60.2％），良性疾病29例（29.6％），恶性疾病10例（10.2％）。结论 绝经后子宫出血的首位病因为非器质性疾病，其次是良性疾病，恶性疾病为第3位。发病年龄越大，绝经年限越长，恶性肿瘤（子宫内膜癌）的发生率就越大。对绝经后子宫出血应引起重视，常规妇科检查结合必要的辅助检查（阴道超声、诊断性刮宫、宫腔镜等）明确诊断。

　　【关键词】  绝经；子宫出血；诊断方法

         绝经后阴道出血是指自然绝经1年后发生的阴道出血，是老年妇女常见的妇科症状，而子宫出血是最常见的症状。由于一部分是子宫恶性肿瘤引起，因此备受医患双方的重视。本文对我院2002年1月～2005年3月门诊和病房收治的绝经后子宫出血患者98例进行临床分析，探讨绝经后子宫出血的病因和诊断方法。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组98例，年龄40～78岁，平均59岁。绝经年龄41～57岁，平均49岁。绝经时间1～28年，绝经至出血时间15个月～34年。

    1.2  主要症状  本组98例均为自然绝经1年后出现阴道出血、不规则阴道出血、血性白带，大多数为少量阴道出血。

    1.3  主要的辅助诊断方法  常规做阴道彩超，了解子宫内膜的厚度，有无异常增强、不规则回声及血流信号的显示。门诊患者大部分诊断性刮宫，刮出物常规病理检查。一小部分做宫腔镜检查并定点取活检做病理检查。住院患者手术者术后标本病理检查。

    2  结果

    2.1  绝经后子宫出血的病因  98例患者出血原因按病理检查结果分类，见表1。本组中非器质性病变59例，占60.2％；良性病变29例，占29.6％；恶性肿瘤（内膜癌）10例，占10.2％。可见非器质性病变占首位。表1  98例患者出血原因按病理结果分类
    2.2  子宫内膜不同病变致绝经后出血的各年龄段分布  见表2。分泌型改变多发在55岁以内，增生型改变则多发生在绝经后至65岁以内，萎缩型内膜以65岁以后多见。息肉、黏膜下肌瘤及宫内带器以绝经早期多见。同时显示随年龄增长，子宫内膜癌发病率逐渐增加。

    2.3  恶性肿瘤（子宫内膜癌）的分布与年龄及绝经年龄的关系  见表3。随着年龄的增长、绝经时间的延长，子宫内膜癌发生率呈增高趋势。

    2.4  术前超声检查与术后病理类型  见表4。超声测得子宫内膜厚度除了萎缩内膜＜5 mm外，其余大部分≥5 mm，子宫内膜癌内部血流丰富，阻力指数＜0.5。 表2  子宫内膜不同病变致绝经后出血在各年龄组分布表3  不同病变的年龄及绝经年限比较
    3  讨论

    3.1  病因

    3.1.1  非器质性病变  非器质性病变引起的绝经后出血是指功能性的出血，本组98例中59例为该病患者，其引起的出血占第1位。出血的内膜以增生型改变为主，萎缩型次之，分泌型较少。出血的机制可能为：（1）绝经后的数年内，有些妇女的卵巢尚未完全停止分泌雌激素，其功能尚未衰竭。绝经后妇女体内雌激素虽处于低水平，但FSH可为高水平，过高的FSH刺激萎缩的卵巢，使卵巢皮质中间质细胞增生，分泌雌激素，直接作用于子宫内膜［1］，绝经妇女来源于肾上腺皮质的少量雌激素，在外周脂肪组织中转变为雌酮，子宫内膜经过一段时间累积刺激后处于增殖期，当激素水平波动时即可导致出血。在绝经初期，可能因绝经时子宫内膜停止在分泌期而尚未萎缩，或者也可有少数偶发排卵，使子宫内膜呈不良的分泌反应，由此引起绝经后出血。（2）萎缩性子宫内膜出血机制可能为：绝经后雌激素水平降低使子宫内膜萎缩，萎缩的子宫内膜腺体的腺管变细，管口堵塞形成腺体囊肿，易破裂导致静脉破裂出血。随着年龄的增长，增生型内膜逐渐减少，萎缩型内膜逐渐增加。

    3.1.2  良性疾病  以子宫内膜炎为主。绝经后卵巢功能减退，子宫内膜萎缩，上皮菲薄，局部抵抗力降低，易受细菌感染，引起非特异性子宫内膜炎，导致浅表毛细血管损伤，少数可形成浅表性溃疡而引起出血。绝经后妇女子宫逐渐萎缩，宫内节育器对宫壁产生压迫，导致内膜坏死或嵌入宫壁，引起出血［2］，因此，绝经后妇女应在绝经后6～12个月内取出宫内节育器，因为此时宫腔未完全萎缩，宫颈有一定弹性，操作较容易，极易取出，患者痛苦小。同时取环后可避免因宫内带器引起子宫出血的原因。

    3.1.3  恶性肿瘤  本组绝经后子宫出血原因中，虽以非器质性及良性病变为主，但子宫内膜癌仍占10.2％，与国外文献［3］极相近。本组资料结果表明，患者绝经年龄越大，出血距绝经时间越长，子宫内膜癌的可能性就越大。一般认为子宫内膜癌有两种类型：（1）非雌激素依赖型，主要与老年妇女的免疫功能下降有关；（2）雌激素依赖型，临床多见，常见高危因素为高血压、糖尿病、肥胖、绝经延迟及绝经后子宫萎缩不明显等。因此，对有高危因素的绝经出血尤应警惕。

    3.2  绝经子宫出血的诊断  绝经子宫出血病因较复杂，给正确诊断带来一定的难度。因此，临床上除注重常规妇科检查外，还应根据不同情况，选用恰当的辅助诊断方法。

    3.2.1  阴道超声检测子宫内膜价值  高分辨率的阴道B超可以测量子宫内膜的厚度，了解子宫大小、子宫内膜及肌层有无不均匀回声。本文98例患者常规行阴道B超检查，子宫内膜厚度以5 mm为界限，除萎缩性子宫内膜＜5 mm外，大多数内膜厚度≥5 mm。由此可见，子宫内膜厚度≥5 mm病理性改变较多，应常规做诊刮或宫腔镜检查。子宫内膜厚度＜5 mm，其病理改变可能性小，可避免不必要的创伤性检查，以减少患者的痛苦。但对于绝经时间长，反复阴道出血，子宫增大的高危患者，即使子宫内膜厚度＜5 mm，仍应做内膜活检，以免漏诊［4］。由于阴道超声具有侵袭性小、可重复、费用低等优点，可作为子宫内膜活检术前筛选的首选方法。

    3.2.2  诊断性刮宫的价值  由于诊断性刮宫操作简单、费用低，特别是门诊患者多能接受，因此在许多医院特别是基层医院，仍是诊断内膜病变时的首选方法。但诊断有10％～30％宫内病变，尤其是内膜息肉和黏膜下子宫肌瘤被遗漏，而宫腔镜检查可弥补这些不足。

    3.2.3  宫腔镜的运用价值  宫腔镜用于诊断宫内病变，被视为金指标，是目前诊断子宫内膜病变阳性率最高的方法。在宫腔镜直视下，可以发现宫内微小病变，并对可疑区域取活检，送病理检查，提高诊断准确率，准确率高达98％。但宫腔镜检查如膨宫不理想，内膜非典型增生受激素影响时，一些不能肉眼辨认的病变易漏诊，因此，必须结合病理检查，使诊断更加准确。宫腔镜检查是一种创伤性手术，因此不能用于所有异常出血者，尤其是绝经后出血，由于宫颈管坚硬，扩张剂膨宫均有一定困难，易发生子宫穿孔，操作要谨慎，术前准备要充分，可用米非司酮或米索前列醇软化，扩张宫颈，减少并发症。

    3.3  检查方法要有序  绝经后子宫出血辅助检查方法很多，要逐渐筛选，以免造成误诊或患者不必要的痛苦和损失。先阴道B超筛选，子宫内膜厚度≥5 mm或有高危因素者，行诊断性刮宫送病理检查。阴超提示宫内占位或需要取宫内节育器者，宫腔镜下检查，并活检、送病理。合理检查可提高鉴别诊断力。

    总之，对于绝经后子宫出血患者，要高度警惕恶性肿瘤的可能，需做全面仔细检查，早期发现以便早期治疗。