正常月经周期为21~35天1次,平均出血3~7天,以碱性正铁血红素法客观地测量每次的月经失血量平均为20~60 ml〔1〕。月经过多是一主观症状,给一个正确的定义较为困难。通常月经过多(Menorrhagia)指月经周期规则,但经量过多,以碱性正铁血红素法客观地测定,每周期失血量超过80m,l经期过长,持续时间大于7天〔2〕。月经过多在妇科是常见的就诊原因,绝经前有30％的妇女主观有月经过多的症状。
 
1　月经过多的病因
   月经过多的原因很多,但病因仍不十分清楚。月经过多可大致归结为以下几类:内分泌性、器质性、凝血功能紊乱性疾病和医源性疾病〔3〕。
1·1　内分泌原因
1·1·1　功能失调性子宫出血(功血)　假如月经过多的发生不能找出病因,首先要想到功血。功血被定义为由于神经内分泌系统失调引起的子宫出血,月经周期和持续时间发生改变。诊断功血应除外各种器质性病变引起的子宫出血。功血主要分为两大类,即无排卵性和有排卵性子宫出血。无排卵功血最为多见,占功血的80％ ~90％,常见于青春期和围绝经期人群。无排卵性功血患者卵巢不排卵,不能形成黄体, 无孕激素分泌。子宫内膜在单一雌激素的作用下,发生增生期改变,子宫内膜增厚、过度生长而血液供给不足,造成内膜坏死,最终内膜在不同水平发生不同步脱落,引起月经过多。有1％ ~2％的功血将发展成为子宫内膜癌。排卵性功血
发生于有排卵的妇女,以生育年龄及围绝经期妇女较为多见,出血特点是月经周期规律,出血可在周期的不同阶段,在经前、经后或围排卵期。经前出血指黄体期出血,在基础体温下降前少量出血,持续天数不等至月经来潮。经期延长指卵泡期出血,在基础体温下降或行经7天以上仍不停止者。排卵期出血指经期不长于7天,但血停数日又有出血者,出血量少,持续1~3天,可时有时无〔3〕。
1·1·2　甲状腺和肾上腺功能低下　甲低、甲亢均可导致月经过多,约有20％的亚临床甲低患者可出现严重的月经过多,出血量可以与甲状腺病变的程度不符。
1·1·3　GnRH分泌紊乱　垂体泌乳素肿瘤可以使GnRH分泌紊乱,降低FSH、LH的分泌,造成垂体功能低下,由此引起暂时的月经过多直到出现性机能不全的表现。
1·1·4　多囊卵巢综合征(PCOS)　常造成无排卵性月经过多,其主要特征有:月经不规则、肥胖、多毛、胰岛素抵抗、卵巢的雄激素水平增加,高胰岛素血症可以直接导致肥胖。过多的胰岛素产物导致卵巢产生的雄激素水平增加,此点可作为PCOS发生的原因。
1·1·5　肥胖　往往合并代谢异常,脂肪组织是雌激素转换的场所,过高的雌激素导致无排卵性功血,引起月经过多。肥胖者患子宫内膜癌的危险性增加,是子宫内膜癌的独立危险因素。
1·2　器质性原因
1·2·1　子宫肌瘤和子宫内膜息肉　子宫肌瘤和息肉引起子宫出血的原因仍然不清,肌瘤与息肉的供血与子宫内膜周围供血不同,肌瘤和息肉的供血是独立的,其血供大于内膜供血,同时阻碍静脉回流〔4〕。子宫肌瘤与子宫内膜息肉引起子宫肌壁及内膜变形,肌瘤可在子宫的任何位置,肌瘤与息肉局部出现混合性血流,这种混合性血流可经过此区破碎的内膜流出,突破性出血随之发生。壁间肌瘤可以引起明显的子宫疼痛和痉挛,肌瘤可以增大和过度生长,造成血液供给不足以至坏死,这是造成患者腹痛的原因。
1·2·2　盆腔炎症　阴道炎(念珠菌和细菌性阴道炎)可以引起月经间期出血;淋病和衣原体感染内生殖器可以引起严重的阴道出血,大量的分泌物伴有血性混合物自阴道排出。衣原体感染通常是产后造成子宫内膜炎的原因,可导致产后数周的子宫出血。
1·3　凝血功能紊乱性疾病
1·3·1　肾病　部分肾衰患者可表现为闭经,但有的表现为月经过多。在尿毒症期,出现血小板功能缺陷或纤维蛋白原Ⅷ因子异常,导致明显的出血时间延长或者月经过多。
1·3·2　肝脏疾病　肝脏是凝血因子合成的场所,慢性肝病、肝硬化、肝脏肿瘤时,大量肝细胞受到破坏,造成凝血因子合成减少,激素的代谢降低,导致严重的阴道出血。在临床中可表现为月经过多,月经期延长。
1·3·3　血液系统疾病　血友病、血小板减少性紫癜、特发性血小板减少症、再生障碍性贫血等,因凝血因子或血小板减少,凝血功能障碍导致月经过多〔5〕。
1·4　医源性因素
1·4·1　宫内避孕器( IUDs)　导致月经过多的原因包括IUDs造成局部刺激作用,导致子宫痉挛,压迫内膜导致局部内膜坏死、非细菌性子宫内膜炎,这些均能够增加月经量。
1·4·2　甾体避孕药　甾体激素可以打乱正常的月经周期,造成子宫出血,一旦停药,月经周期是容易恢复的。
1·4·3　抗凝药物　抗凝药物能够减少凝血因子,造成出血时间延长,导致月经过多。停用抗凝药物可恢复月经。
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2　月经过多的检查
2·1　了解病史及一般情况
2·1·1　出血量及时间　要注意病人出血的量及时间,是否伴有贫血症状。
2·1·2　过多的外伤性出血或不明原因紫斑　需要考虑血小板减少症或血液系统疾病。
2·1·3　评估出血量　出血量是临床医生参考的第一手资料,但具有主观性。血量的参考值有:一个普通棉球能够吸收的血量约为5 m,l一般卫生巾的吸血量是5~15 ml。应该询问病人用的是那种卫生巾(日用或夜用),观察卫生垫浸透的情况。有下述情况考虑月经过多:连续几小时内每小时都需要更换卫生巾,夜间需要更换卫生巾;经血中有大血块;月经量多影响日常生活;可伴发疲劳、气短、头晕等症。
2·2　化验及辅助检查
2·2·1　常规化验　包括血、尿常规及凝血功能检查、肝肾功能检查。
2·2·2　妇科检查　生殖系统检查,宫颈触痛、子宫的形状、是否合并子宫肌瘤、附件触痛及包块。
2·2·3　超声影像学检查　盆腔超声检查可以评价子宫的形状、大小、轮廓、内膜厚度、附件情况。
2·2·4　宫腔镜检查　已成为鉴别子宫出血原因不可缺少的手段,观察宫腔形态、内膜情况、有无占位病变、内膜息肉、粘膜下肌瘤,并在直视下选点进行组织活检,其敏感性高达98％。宫腔镜下内膜活检:用于子宫内膜癌、内膜增生、内膜息肉高危患者。高危患者包括:高血压、糖尿病PCOS、肥胖、宫颈有非典型腺细胞者(AGUS)、月经过多初发者、年龄超过70岁、35岁以上妇女初发月经不规则者,特别是未产妇。内膜活检常用于评价月经所处的时期、子宫内膜腺体和间质增殖的状况。
2·2·5　全身检查　肝肾触诊,注意是否肥胖、皮下瘀瘢、紫癜等。
2·2·6　内分泌检查　女性激素的测定: FSH>30 U/L,提示卵巢功能减退,多见围绝经期妇女。PRL>1·14 nmol/L,提示高泌乳素血症造成月经失调。LH/FSH≥2~3, LH无周期性排卵前高峰出现,血清T高于正常,提示可能为PCOS。血孕酮P>16 nmol/L,提示有排卵,在排卵后第5、7、9天各采血1次,测定孕酮,可了解黄体功能。必要时应做甲状腺功能、肾上腺功能、垂体功能检查发现其他内分泌疾患。
2·3　鉴别诊断
2·3·1　妊娠相关疾病　各种流产、异位妊娠。
2·3·2　妇科肿瘤　包括子宫恶性肿瘤、卵巢恶性肿瘤、滋养叶细胞肿瘤、宫颈癌等。
2·3·3　其他肿瘤　肾上腺腺瘤、肾上腺腺癌等。
 
3　月经过多的治疗
   具体治疗取决于病因。根据病人的情况个体化治疗,综合考虑患者的年龄、目前存在的临床症状、对生育的要求、药物的费用及副作用,患者自己的个人意愿。
3·1　药物治疗
3·1·1　非甾体抗炎药物　是第一线药物,非甾体抗炎药物能够减少25％ ~35％月经血流。该药通过抑制环氧合酶而减少前列腺素水平,它是血栓烷素的拮抗剂,后者能够促进血小板凝聚,启动凝血过程,在月经过多的内膜中,前列环素的产生增加。非甾体抗炎药还具有减轻痛经的作用,抑制炎性反应,一般在月经期使用5天。该药的主要副作用是胃肠道反应。
3·1·2　抗纤溶药物　氨甲环酸是第一线药物,是治疗月经过多的有效药物,主要机理为:通过阻断纤溶酶原和纤溶酶分子上的赖氨酸结合点而抑制它们与纤维蛋白的结合,阻断纤维蛋白的降解。同时稳定凝血因子,产生快速止血作用。
3·1·3　口服避孕药　是一线药物。其作用机制为使子宫内膜萎缩,抑制垂体促性腺激素的分泌,抑制排卵,可减少月经量的60％。主要副作用是乳房胀痛、突破性出血、恶心,可能体重增加。
3·1·4　孕激素治疗　孕激素是治疗月经过多中使用频率最高的药物〔6〕,单独使用孕激素能够减少15％的经量,如果病人有宫内避孕器时,能够减少血量的85％。孕激素的主要作用
机制为:通过减少雌激素靶细胞的数量起到抗雌激素作用,维持子宫内膜处于一种降调解作用。孕激素的主要副作用有体重增加、头痛、水肿和抑郁。
3·1·5　垂体促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)　该药由于价格昂贵以及副作用较严重,因此使用受限。GnRH-a能够有效减少月经血量。其机制为减少垂体FSH与LH释放,导致性腺机能减退,可以延长低雌激素状态,因此可降低骨量和降低高密度脂蛋白胆固醇。
3·1·6　丹那唑　通过雄激素与孕激素竞争受体,在使用4~6周后引起闭经。雄激素引起粉刺,使乳房减小,较少出现声音低沉〔7〕。
3·1·7　雌激素　有效控制急性大量失血,通过作用于毛细血管中的纤维蛋白素原,凝血因子Ⅳ、Ⅹ,血小板的凝集作用,改变血小板的渗透性,雌激素可以诱导孕激素受体的形成,使孕激素的后续治疗更为有效。结合雌激素:在急性出血的病人每4 h服药1次,如果用药24 h无效时诊刮是必需的,后期应加用孕激素, 1~2个疗程之后,可以改服用避孕药3月。
3·2　保守性手术治疗　对于月经过多、有器质性病变、服用药物效果不佳者是标准的适应症,治疗方法可以从简单的诊刮术到子宫全切术。现在的妇科医生治疗月经过多通常趋向于保留子宫的手术治疗。
3·2·1　诊刮术(D&C)　用于诊断目的并且能够有效减少50％的出血量,但对减少血量的作用是短暂的,一般仅持续1~2月。诊刮最好联合宫腔镜检查以评价宫腔是否存在病理情况。当可疑盆腔炎症存在的情况下应视为禁忌,另外可能引起子宫穿孔、感染、Asherman综合征。
3·2·2　经宫颈子宫内膜电切术(Transcervical resection of theendometrium, TCRE)　近年来TCRE被认为是减少月经量的标准术式,该术需要宫腔镜切割环,需要实践与经验的积累。TCRE能够获得84％的满意率。主要危险是子宫穿孔。
3·2·3　子宫内膜滚球消融术(Roller-ball endometrial abla-tion)　该术与TCRE的作用基本相同,滚球主要的作用是毁坏子宫内膜。它的副作用及术后满意率与TCRE术大致相同〔8〕。
3·2·4　子宫内膜激光消融术(Endometrial laser ablation)　该术需要Nd、YAG设备和光导纤维传导系统等设备,激光通过宫腔镜插入子宫,通过热的膨胀媒介传导最终使内膜组织凝固。缺点是设备昂贵,操作时间长,可以过多地吸收膨宫灌注的液体。术后有50％患者闭经, 30％的患者月经过少,成功率接近80％。
3·2·5　子宫热球治疗(Uterine balloon therapy)　气囊式导管用等渗氯化钠溶液充满,插入子宫腔内,使之膨胀,加热8 min,温度达到87℃。子宫热球治疗不能用于宫腔不规则者。因为热球不能与宫腔形态相符。据研究报道子宫热球治疗能够获得90％的满意率, 25％的闭经率,成功率略高于上述治疗方法。目前该项技术研究多为短期观察,尚缺乏长期的追踪报道。
3·2·6　子宫内膜微波消融术(Microwave endometrial ablatioMEA)　应用高频率微波热能引起表浅内膜快速毁坏,毁损内膜厚度不超过6 mm,作用时间需要3 min,仅需局部麻醉就可施术,术后满意率与TCRE基本相同。该项技术自1996年以来在欧洲开展。
3·3　子宫全切术(Hysterectomy)　子宫全切术包括经腹子宫全切术、经阴道子宫全切术腹腔镜下子宫全切术。无论采取何种方式切除子宫,就治疗月经过多疗效而言,该术最为有效。但是由于切除子宫费用昂贵,住院时间长,术后可出现严重并发症(术后出血、血肿、尿潴留、感染、血栓等),与内膜电灼术、消融术比较,有更高的死亡率。其死亡率大约0·1/1 000~1·1/1 000。其危险主要来源于手术本身的并发症〔9〕。
 
   综上所述,急性月经过多需要医学干预,慢性月经过多有赖于对失血原因的了解,例如产后失血对孕激素治疗无效、无排卵性子宫出血应用大剂量雌激素会加重出血。治疗应该个体化,加强健康教育,增强病人的依从性。假如出血没有按计划中停止,应该对治疗方案进行评估,包括病人是否按时服药、药物的剂量、患者的依从性、诊断的正确性、病人的年龄等。
 
参考文献：略