避孕药与宫内节育器：指征、弊病、转归

一、口服避孕药在功血中的治疗

1．短效口服避孕药分类：

复合口服避孕药（combination OCs）、双向口服避孕药（biphasic OCs）、三相口服避孕药（triphasic OCs）、序贯口服避孕药（sequential OCs）、单纯孕激素避孕药（progestin-only OCs）

目前最普遍应用的口服避孕药为含雌、孕激素的复方制剂，雌激素以炔雌醇为主，孕激素成份则不同，因而构成不同的配方和名称。

 

2．国内常用的短效口服避孕药

药名		孕激素	剂量（mg）	雌激素	剂量（μg）
口服避孕药1号	全量	炔诺酮	2.5	炔雌醇	50
	1/2量		1.25		37.5
	1/4量		0.625		35
	1/8量		0.3		30
口服避孕药2号	全量	醋酸甲地孕酮	4.0	炔雌醇	50
	1/2量		2.0		37.5
	1/4量		1.0		35
口服避孕药0号		炔诺酮+醋酸甲地孕酮	0.3 0.5	炔雌醇	35
复方炔诺孕酮短效避孕片（复方十八甲）		炔诺孕酮	0.3	炔雌醇	30
复方左炔诺孕酮片 （复方左旋十八甲）		左炔诺孕酮	0.15	炔雌醇	30
左旋十八甲三相片	第1-6片	左炔诺孕酮	0.05	炔雌醇	30
	第7-11片		0.075		40
	第12-21片		0.125		30

 

3．国外常用复方短效避孕药的组分和剂量

商品名		孕激素	剂量（mg）	雌激素	剂量（μg）
Marvelon妈富隆		去氧孕烯（地索高诺酮）	0.15	炔雌醇	30
Minulet 敏定偶		孕二烯酮	0.075	炔雌醇	30
Diane-35达英-35		环丙孕酮	2	炔雌醇	35
Yasmin优思明		屈螺酮	3.0	炔雌醇	30
Mercilon美欣乐		去氧孕烯	0.15	炔雌醇	20
Triqular特居乐	第1-6片	左炔诺孕酮	0.05	炔雌醇	30
	第7-11片		0.075		40
	第12-21片		0.125		30

 

4．低剂量复方口服避孕药（Low-dose combined oral contraceptives）

外源性激素的摄入，对机体有一些影响，一般认为雌激素主要是增加凝血因子，易促使血栓栓塞形成；孕激素主要是改变脂代谢，与心血管疾病发病可能有关。乙炔雌二醇（ethinyl estradiol）炔雌醇是目前口服避孕药中最常用的雌激素成分，其活性是雌二醇的10～39倍；在口服避孕药中的主要作用是维持内膜，防止突破性出血的作用。炔雌醇不与SHBG结合，但明显刺激肝脏合成SHBG，可升高HDL、TG。当EE>50ųg/d，抑制FSH、LH分泌；低剂量时，FSH分泌不受影响，仅协同孕激素抑制LH；当EE>50ųg/d，FIB、凝血酶原等增加，AT-III减少，故高剂量COC可能导致血栓问题。WHO对于低剂量复方口服避孕药中炔雌醇的剂量定义为≤35μg。

 

5．使用口服避孕药的禁忌症

          出现静脉或动脉血栓形成/血栓栓塞（如：深静脉血栓形成，肺栓塞、心肌梗塞）或脑血管意外，或有上述病史

          存在血栓形成的前驱症状或有相关病史（如：短暂脑缺血发作、心绞痛、）

          偏头痛病史伴有局灶性神经症状

          累及血管的糖尿病

          存在静脉或动脉血栓形成的严重或多重危险因素也为禁忌症

          胰腺炎或其病史，并伴有重度高甘油三酯血症

          存在或曾有严重的肝脏疾病史，只要肝功能值没有恢复正常

          存在或曾有肝脏肿瘤（良性或恶性）史

          已知或怀疑存在受性甾体激素影响的恶性肿瘤（例如：生殖器官或乳腺）

          未确诊的阴道出血

          已知或怀疑妊娠

 

6．WHO关于低剂量复方口服避孕药的使用分级（参照WHO«避孕方法选用的医学标准»）

 

WHO I级（使用这种避孕方法没有任何限制）

          年龄：自月经初潮至40岁

          肥胖体重指数<30 kg/m²（body mass index，BMI）

          妇产科状况：有先兆子痫病史；宫外孕后；盆腔手术史；流产后（早期、中期及感染性）；产后＞21天（未授乳）；月经不规则/痛经；盆腔炎症疾患（病史或现患）；良性乳腺疾病；宫颈外翻/糜烂；子宫肌瘤；子宫内膜癌或卵巢癌；妊娠滋养细胞疾患；妊娠相关的糖尿病史

          慢性病/其他情况：甲状腺疾患； 癫痫；肝炎（带病毒者，非活动状态）；血吸虫病；疟疾；缺铁性贫血；结核病

          性传播疾病/HIV危险因素（建议使用避孕套）

          小手术不制动

          静脉曲张

          轻度非偏头痛性头痛

 

WHO II级（使用该方法其优点一般超过其理论上或事实上得危险）

 

          年龄＞ 40岁

          体重指数> 30 kg/m²

          ＜35岁的吸烟者

          重度非偏头痛性头痛，<35岁无局灶性神经症状的偏头痛

          妇产科状况：正在授乳 (产后＞6个月)；乳腺疾病－未诊断出的肿块；妊娠相关的黄疸史；宫颈癌或宫颈癌前病变

          心血管状况：浅表性增殖性血栓静脉炎；无并发症的瓣膜性心脏病；家族深部静脉栓塞史及肺栓塞史（一级亲属）

          慢性病/ 其它情况：地中海盆血；镰状细胞贫血；胰岛素依赖性和非胰岛素依赖性糖尿病（无并发症的）；外科治疗后或无症状的胆囊疾病

          大手术不制动

 

WHO III级（使用该方法理论上或事实上的危险一般超过其优点）

          年龄＞35岁且吸烟<15 支/day

          妇产科状况：正在授乳（产后6周至6个月）；产后＜21天（未授乳）；乳腺癌史；不能解释的阴道出血

          心血管状况：高血压史；目前血压未明；轻度高血压（血压<160/100）（如果能定期监测血压，可列入2级）；已知高血脂（在不太严重的情况可列入2级）

          慢性病/其它情况：现患或已经药物治疗的胆囊疾患；与复方口服避孕药相关的黄疸病史；使用某些抗生素或抗疾病发作药物的治疗

          长期服用肝酶诱导类抗生素或抗抽搐药

 

WHO IV级（使用该方法可以发生不能接受的危险情况）

 

          年龄＞35岁的重度吸烟者 （每日＞15支烟）

          伴有局部神经症状的偏头痛或无症状>35岁的偏头痛

          妇产科状况：已知或可疑妊娠；正在授乳（产后<6周）；乳腺癌 （现患）

          心血管情况：中度或严重高血压（血压＞160 / 100）；现患或有血栓栓塞疾患（DVT/PE）或卒中病史；现患或有局部缺血性心脏病史；合并肺动脉高压，心房纤微性颤动风险，亚急性型菌性心内膜炎史的瓣膜性心脏病；高血压伴有血管疾病

          慢性病/其它情况：糖尿病伴有某些血管并发症（眼底、肾、神经病变等）和/ 或病程超过20年；活动性肝炎或严重肝硬化；肝脏肿瘤（良性或恶性）；

          大手术长时间制动

          已知血栓形成的基因突变

 

7．临床应用

（1）无排卵性功能失调性子宫出血、中期突破性出血、月经过多：

20-35μg炔雌醇的复方口服避孕药，每次服用单相或三相片，治疗目的为调节周期、避孕和预防内膜增生。服用方法月经周期的第1～5天开始，每天一片。

额外的好处：缓解痛经，经前期综合征，围绝经期相关症状等。

（2）处理非急性的严重出血：

35μg的单相复方口服避孕药，一天两次至每6小时1次，应用5～7天直到月经停止，逐渐减量至1天1片完成28天治疗，或用药至血色素恢复正常后，每月1盒COC连续应用3-6个月。

30-35μg的单相复方口服避孕药3片顿服×3天，2片×3天，1片×20天，或1片服用至血色素正常后停药，撤退性出血后5天建议开始服用下一周期，每天1片，共服用3～6个周期。

 

8．COC使用中的注意事项

所有的COC在服用时（尤其是在前几个月），都可能发生不规则阴道出血（点滴性出血或突破性出血），主要原因为雌激素不足以维持内膜的完整性所致，对任何不规则出血在周期用药3个月适应期后评估可能更有意义，但用药前须除外子宫粘膜下肌瘤、恶性肿瘤或妊娠的可能性。如果持续出血，或在原来规则出血周期后发生异常出血，则可能是非激素原因导致，应进行充分的诊断（如B超或诊断性刮宫），除外异常情况。

对于服药期间发生的突破性出血，如果量很少可以不处理。如在月经前半期出血，可每晚增服炔雌醇0.005-0.015mg；如果在月经后半期出血，出血量如月经量，即可停药，待出血第5天开始下一周期服药。

 

9．口服避孕药的安全性

（1）对心血管系统及凝血机制的安全性

小部分妇女长期服药血压可轻度降低，停药后即可恢复。甾体激素可使血管病变，凝血因子升高，静脉栓塞等，由于目前避孕药雌激素剂量降低，心血管系统的安全性提高。COC导致栓塞的绝对危险(AR)是4.1/万妇女年（对照为2.3/万妇女年，妊娠妇女为5.9/万妇女年），新一代COC导致栓塞AR为3/万妇女年。

（2）对代谢的影响

由雄激素活性的孕激素可能影响HDL水平及HDL/LDL之比例，但新一代的避孕药影响不增加心血管病的发生率。少数服药者可产生糖耐量降低和血浆胰岛素升高，但停药后可恢复。

（3）致癌的影响

WHO对COC长期服用安全性的报道基本证明，COC降低子宫内膜癌、卵巢癌的发生，对是否增加宫颈癌尚有争议，总的乳腺癌不增加。

（4）对胎儿致畸和对哺乳的影响

国内外的报道均认为甾体避孕药不增加胎儿先天缺陷的发病率一般结论认为，在体避孕药不影响胎儿发育，对服药期怀孕的妇女一般不需劝做人工流产，但必须根据不同情况作决定，如服药剂量和时间长短，仅服低剂量，短期服用者不需做人流。哺乳期用 COC减少乳剂分泌量，降低哺乳时间，影响婴儿生长。

长效避孕药中长效雌激素可使女婴乳房增大，阴道有分泌物，建议停药一年后再怀孕更安全。长效避孕药因雌激素能从乳汁中分泌而影响哺乳儿，也不适合哺乳期妇女使用。

 

二、释放孕激素的宫内节育器在功血中的应用

左炔诺孕酮-宫内释放系统（levonorgestrel intrauterine system, LUS-IUD, Mirena,曼月乐）

1.        避孕机理：曼月乐对避孕作用是基于LNG对子宫的局部作用

即使宫颈粘液变稠；抑制精子在子宫和输卵管内的活力和机能，阻止受精；抑制子宫内膜的增殖，在某些妇女排卵被抑制。异物反应较弱。

 

2．LNG-IUD 对月经的改变

          使用的最初几个月，点滴出血性增加。

          随后的使用期间，由于对子宫内膜很强的抑制作用，使月经出血持续时间及出血量减少。使用3个月后出血量减少86％，12个月后出血量减少97％。

          月经血量减少常发展为月经过少或闭经。1年时17％ 的使用者闭经，5年时闭经率为27％。

 

3．作用及使用时间

放置曼月乐后，子宫内膜的萎缩变化在3个月内完成，这种变化可持续到5年后更换新的曼月乐，更换新的曼月乐后，子宫内膜的萎缩持续。取出曼月乐后30天，子宫内膜恢复正常，月经恢复。

 

4．曼月乐环减少月经量的机理

          通过减少前列腺素的产生

          抑制纤溶活性：与带铜IUD相比减少内膜糜烂和血管分布，约1/3的患者排卵受到抑制

 

5．适应症：避孕，月经过多，激素治疗

 

6．放置时间

          正常：月经来潮7天之内放置（实际在第3～7天之内放置）

          由口服避孕药更换

          由含铜宫内节育器更换

n          产后6周后

n          孕3个月以内人工流产后，且无感染存在时可立刻放置

          不适于紧急避孕，不是年轻未产妇的首选避孕方法

 

7．放置前检查

          妇科检查：子宫大小7～9cm

          除外性传播疾病

          感染控制：定期和期外随访

n          B超定期随访

n          期外随访的指征

u        脱落

u        月经转为正常

u        严重腹痛

u        异常阴道出血

u        异常阴道分泌物

u        强调回放置的医院，最好是同一位医生

 

8．禁忌症

          已知或怀疑妊娠

          现患有PID或PID复发

          下生殖道感染

          产后子宫内膜炎

          过去3个月有感染性流产

          宫颈炎

          宫颈非典型性增生

          子宫或宫颈恶性病变

          先天性或获得性子宫异常

          增加感染易感性的疾病

          急性肝脏疾病或肝肿瘤

          对该系统组成成分过敏