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患者39岁，G3P1孕39W，在下一级医院试产一天后转入我院。入院1小时后因G3P1孕39W临产，送手术室行剖宫产。
19：15病人入室。当时值班医生发现产妇口唇紫，舌色尚红，双眼结膜水肿，甲床无明显紫绀，有点烦燥，监测SpO298％，BP140/80mmHg，HR120~130bpm，马上予以吸氧，无明显改善，向手术医生提出：该产妇是否心肺功能等异常情况？手术医生回答：分娩时间过长，可以出现口唇紫，眼睛肿，并催着麻醉医生赶紧上麻醉，不然胎头就要出来了。麻醉医生向患者家属询问病情无特殊病情后，麻醉签字。
19：20面罩吸氧下产妇取左侧卧位，L2-3腰硬联合麻醉穿刺顺利，腰麻推注0.75％罗哌卡因1.6mL，产妇转为平卧位，同时手术床左倾，这时产妇烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难”，立即面罩加压给氧，同时从心电图监护发现HR已降至60~70bpm，立即叫人打电话叫主任，同时听诊两肺呼吸音清，心音弱，HR下降至50~40bpm，阿托品0.5mg，无效，又给0.5mg，HR降为30bpm，BP60/20mmHg，马上肾上腺素1mg、气管插管控制呼吸，唇绀稍好后又立即变绀，EKG示室颤，迅速肾上腺素1mg、利多卡因200mg、地塞米松10mg，同时胸外心脏按压，EKG无脉电活动、情况无好转，又肾上腺素2mg、氢考100mg、除颤3次，心脏均未复跳，又肾上腺素2mg，氢考100mg，无复跳。
19：40决定剖宫取胎，
19：50取出一女婴，评分1分，予心肺复苏后4分送NICU。
20：00发现子宫苍白、满地是血，行子宫切除。通过颈外静脉置入深静脉导管，抽血：血气电介质分析、找羊水有形成分。
期间一直胸外心脏按压，偶有２、３秒钟的心电图PQRS波出现，呼末CO2到３０mmHg，单基本上都在７～１２mmHg以下。共用肾上腺素16mg，去甲肾上腺素2mg、可达龙300 mg、碳酸氢钠２５０mＬ，头部冰帽等，均未复跳。估计出血3000 mL，补液５000 mL，其中万汶1500 mL。血PH6.42，血K4.2mmol/l，羊水未找到有形成分.患者一直未输血，原因：血型无法确定。现在血型要正定、反定，确定到亚型，否则跟RH血型一样，亚型不合，产生抗体，造成将来输血困难，缠上医疗纠纷，血库人员担当不起。
22：00 放弃治疗。
请各位战友分析：
1、心跳停止原因？为何复跳困难？
2、剖宫产产妇ＣＰＲ的特殊性？麻醉后至手术前一旦发生呼吸心跳停止，该如何处理胎儿？
3、该病例处理上有何欠缺？
1、心跳停止可能原因：1）、最可能的是大失血缺血缺氧，麻醉前可能已经存在，伴凝血功能障碍，而且带氧已有障碍；2）、CSEA平面过高，到底多少？有没有仰卧征？没告诉！很可能就是于教授前不久在本论坛讲的“Bezold-Jarisch反射”的实战啊！
2、复跳困难的原因：严重缺血缺氧和容量不足；
3、个人认为不足处：患者到底为什么试产一天才转院，原因、目的何在？入院时为什么心动过速、唇紫、烦躁？至始至终没有一次血常规、凝血功能检查？===满地是血===前面，没有任何人发现？术野没有凝血异常表现？病情不明，循环不稳，选择CSEA值得商榷！
以上为个人粗浅看法，等待大侠们分析！感觉楼主应该补充更多资料！
一、产科病人需CPR的常见原因：
1、产科或非产科大出血
2、低氧：因先兆子癫或其它原因导致的惊厥、全脊麻
3、肺栓塞：血、羊水、空气
4、药物过量：局麻药、镁、降压药
5、其它：气胸、心包填塞、心梗、等
二、关于病人处理
1、无生化分析（连血常规都没有），资料不全，以下为最可能的推测
2、当时值班医生发现产妇口唇紫，舌色尚红，双眼结膜水肿，甲床无明显紫绀，有点烦燥，监测SpO298％，BP140/80mmHg，HR120~130bpm，马上予以吸氧，无明显改善。-----------------神志、循环均不正常，原因：（先兆）子癫/胎盘早剥致大失血（暂不考虑颅内出血）？首先考虑气管插管全麻。 CSEA不合适，尤其如果病人大出血。
2、腰麻推注0.75％罗哌卡因1.6mL，产妇转为平卧位，同时手术床左倾，这时产妇烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难”，立即面罩加压给氧，同时从心电图监护发现HR已降至60~70bpm-----------------休克病人HR代偿保证血压，腰麻打断了代偿，结果失代偿，导致呼吸心跳停止。
3、关于产科病人CPR：产妇腹A和腔受压，使CPR有效性下降。复苏时应使子宫左斜15度。尽管如此，气管插管复苏条件下，4分钟内若仍不能建立有效循环，应立即剖宫产，既提高产妇CPR效率，也避免胎儿进一步缺氧。产妇CPR的特殊性和时间的延迟使CPR效果降低。
4、EKG无脉电活动、情况无好转，又肾上腺素2mg、氢考100mg、除颤3次------------------无脉电活动，为何要除颤？
5、子宫苍白、满地是血----------------子宫收缩乏力？不，更可能是子癫、DIC晚期，支持术前子癫诊断。
6、患者一直未输血，原因：血型无法确定。现在血型要正定、反定，确定到亚型，否则跟RH血型一样，亚型不合，产生抗体，造成将来输血困难，缠上医疗纠纷，血库人员担当不起。------------------------对不起，只要是Rh阴性的“O”型血，都可用于产科病人，直到有交叉配血合适的血源。产科大失血，输血越早越好。晚输血的结果？很多，至少你看到，病人复苏困难。
7、当然羊水栓塞也有可能，不然楼主不会“找羊水有形成分”。可能性太小。开始我甚至怀疑气胸。都有可能，但我只说最可能的“子癫”诊断，包括它的并发症如胎盘早剥、DIC等。
以上均是事后诸葛亮。
非常佩服楼上战友的分析。
另外，我认为既然病人术前存在双眼结膜水肿、紫绀、烦燥的情况，除考虑产科本身的病理因素以外，的确还应当考虑病人是否合并心肺疾患，手术医师的回答可能只是推测，麻醉医师更应当依靠自己的判断来获取更有力的依据，如：简单的询问相关病史、必要的心肺听诊，以排除器质性心脏病及可能诱发的心衰情况。
麻醉方法的选择有点鲁莽，特别不应该选择脊麻。
哎！值班医生明显经验不足，以致酿成遗憾！
1。高龄产妇，试产一天是什么概念？
——规律的宫缩阵痛，病人进食，进水受到严重限制和干扰，病人呈现严重的能量虚脱及脱水状态。
——频繁的憋气—过度换气，[增加腹压（欲分娩）]导致胸腔压力增高，头颈静脉回流受阻致球结膜水肿。
——睡眠等生理功能受到严重影响，机体处于长时间、高度紧张的高应激反应中。
——等等
2。血压、心率骤降的原因
——具有严重虚脱及脱水的基础，术前轻度休克状态诊断应该成立。
——麻醉选择CSEA，血压、心率下降也在意料之中，但值班医生的应急处置却存在失误。
要明确：这种血压、心率降低的原因与麻醉后交感受阻滞，麻醉平面的容量血管扩张有关，应急处理应首选麻黄碱！而不是作用于交感—副交感的阿托品！
——对于麻醉状态下的剖宫产血压、心率的骤降，特别是血管活性药物无效的情况下，应高度警惕仰卧位综合征，而该病例就是严重的仰卧位综合征处理不力导致恶果！
还要明确：仰卧位综合征并非是手术床左倾就能完全解决的！！！应力所能及的减轻子宫压迫，倾斜手术床是一方面，有时需要双手上托子宫，甚至改回侧卧位方能缓解。我还遇见过侧卧位都无法缓解的！
——难以缓解的仰卧位综合征，手术应该及早进行！
3。值班医生的处置不力，导致呼吸，心跳骤停的CPR也令人不解？剖腹产后宫缩乏力导致大出血，切除子宫是正确的处理，但不予以输血的解释很是令人不解！一味的万汶+晶体液，血液过度稀释，之间抽血查过HCT没有？考虑过凝血功能没有？
4。还想着抽血找找羊水有形成分，考虑羊水栓塞？错误的诊断倾向！
5。麻醉方式的选择 本例病人选择CSEA存在争议，是否可以？我认为这不是导致产妇死亡的主要原因。
剖宫产术既然选择CSEA，主管麻醉医生就应有能力及时处理该麻醉方式可能带来的并发症及不良反应：麻醉引起的平面过高，剧烈血流动力学改变，仰卧位综合征甚至呕吐、误吸等等。而本例病患，主管麻醉医生临场处置无力，混乱，关键时刻把握不住主要的问题及矛盾，把局面一步步地推向无可换回的地步，实在有些遗憾！
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建议该值班医生平日加强基础知识，基础技能的学习，不适宜再继续单独值班，应有老师带教。
1.麻醉的选择错误：这种情况还用什么CESA啊，静脉推点氯胺酮就让产科的医生开始手术了，实在不行了加点局麻做，用CESA一是有可能引起循环较大波动，二是这种情况的患者很有可能存在凝血功能障碍，事后如果出现硬膜外血肿了不好交待啊，三是教科书上明文规定休克患者禁用腰麻
2.产妇出现心跳呼吸骤停时，麻醉医生应立即组织抢救，产科医生留下一人协助，其他人应尽快开始手术并剖出胎儿，如果出现剖出评分低胎儿后产妇又有危及生命情况出现，麻醉医生应以抢救产妇为主（此在麻省总医院的麻醉手册上早已有明确说明，不知国内是如何规定的）
回顾病史:
1、患者39岁，G3P1孕39W，试产一天后转入我院，
2、入院1小时后因G3P1孕39W临产，送手术室行剖宫产。
3、19：15病人入室。当时值班医生发现产妇口唇紫，舌色尚红，双眼结膜水肿，甲床无明显紫绀，有点烦燥，监测SpO298％，BP140/80mmHg，HR120~130bpm，马上予以吸氧，无明显改善。向患者家属询问病情无特殊病情
4、麻醉过程：19：20面罩吸氧下产妇取左侧卧位，L2-3腰硬联合麻醉穿刺顺利，腰麻推注0.75％罗哌卡因1.6mL。产妇转为平卧位，同时手术床左倾，这时产妇烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难”，立即面罩加压给氧，同时从心电图监护发现HR已降至60~70bpm，立即叫人打电话叫主任，同时听诊两肺呼吸音清，心音弱，HR下降至50~40bpm，阿托品0.5mg，无效，又给0.5mg，HR降为30bpm，BP60/20mmHg，马上肾上腺素1mg、马上肾上腺素1mg、气管插管控制呼吸，唇绀稍好后又立即变绀，EKG示室颤，迅速肾上腺素1mg、利多卡因200mg、地塞米松10mg，同时胸外心脏按压，EKG无脉电活动、情况无好转，又肾上腺素2mg、氢考100mg、除颤3次，心脏均未复跳，又肾上腺素2mg，氢考100mg，无复跳。
5、19：40决定剖宫取胎，
19：50取出一女婴，评分1分，予心肺复苏后4分送NICU。
6、20：00发现子宫苍白、满地是血，行子宫切除。通过颈外静脉置入深静脉导管，抽血：血气电介质分析、找羊水有形成分。期间一直胸外心脏按压，偶有２、３秒钟的心电图PQRS波出现，呼末CO2到３０mmHg，单基本上都在７～１２mmHg以下。共用肾上腺素16mg，去甲肾上腺素2mg、可达龙300 mg、碳酸氢钠２５０mＬ，头部冰帽等，均未复跳。估计出血3000 mL，补液５000 mL，其中万汶1500 mL。血PH6.42，血K4.2mmol/l，羊水未找到有形成分.患者一直未输血，原因：血型无法确定。22：00 放弃治疗。
看到这里,真的为死去的产妇感到可惜!!
分析：
1、该病例处理上有何欠缺？
1）手术前麻醉医生对病人的病情缺乏正确的评估：有点烦燥，合并有先兆子癫？试产一天BP140/80mmHg，HR120~130bpm，产妇是否有严重的容量不足？入院时为什么心动过速、唇紫、烦躁？就在产科医生的催着下上麻醉，没有引起高度重视！！！！
2）麻醉方法：L2-3腰硬联合麻醉穿刺顺利，腰麻推注0.75％罗哌卡因1.6mL。这里给我还是要提醒一下：要对药物说明书的重视，“罗哌卡因”在腰麻中还是不用为好----看来此例麻醉即使什么都没有过错，那“罗哌卡因”在腰麻中应用足以可以导致医疗纠纷了！！
另外对是否可以选择CSEA我想还是没有什么大的问题！但如果你选择CSEA你就要当心它对血流动力学的影响的严重性！积极预防！这样的患者更不可用0.75％罗哌卡因1.6mL这样的剂量。
3）产妇转为平卧位，同时手术床左倾，这时产妇烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难”，立即面罩加压给氧，同时从心电图监护发现HR已降至60~70bpm，立即叫人打电话叫主任，同时听诊两肺呼吸音清，心音弱，---------------麻醉医生缺乏敏锐的判断力，还没有意识到此时患者可能已经发生了严重的仰卧位综合征！还在给患者查听诊两肺呼吸音清和心音！！可怕的处理，也是要命的处理！
4）患者的HR下降至50~40bpm，阿托品0.5mg，无效，又给0.5mg，还是一个可怕的处理，说明当时麻醉医生还没有认识到什么原因导致的！！看到的处理也就是在麻醉开始时的左倾斜手术床，要知道这只是仰卧位综合征处理的一方面，有时还是没有效果的！也并非手术床左倾就能完全解决的!
5）“HR下降至50~40bpm，阿托品0.5mg，无效，又给0.5mg”
这还是没有去处理其根源，盲目对症处理的方法！-----基本是无效呀！最重要的是还是没有解决下腔的压迫导致下腔静脉回流障碍！“HR降为30bpm，BP60/20mmHg，马上肾上腺素1mg、马上肾上腺素1mg、气管插管控制呼吸，”这也是只是对症处理！！这是典型的对仰卧位综合征认识不足
6）“胸外心脏按压、除颤3次，心脏均未复跳，又肾上腺素2mg，氢考100mg，无复跳。19：40决定剖宫取胎” ，19：50取出一女婴-----产妇出现心跳呼吸骤停时，麻醉医生应立即组织抢救，并同时应尽快开始手术并剖出胎儿。此病例决定剖宫取胎不够及时，
分秒比争
7）20：00发现子宫苍白、满地是血，行子宫切除。估计出血3000 mL，补液５000 mL，其中万汶1500 mL。患者一直未输血。不予以输血的解释很是令人不解！就是因为：“现在血型要正定、反定，确定到亚型，否则跟RH血型一样，亚型不合，产生抗体，造成将来输血困难，缠上医疗纠纷，血库人员担当不起”。不予以输血的解释很是令人不解！
2、心跳停止原因？
结合病例：
1）是羊水栓塞？
羊水栓塞是妊娠中罕见但极其严重的并发症症，越来越多的资料支持这样一种假说，即对于易感病人，羊水进入母体循环后出现的一系列临床症状为一种过敏反应 ，而不是真正的栓子所至的疾病。诊断必须是基于大量的临床症状和体症，临床通常表现为突发：低氧血症、左室功能异常的血流动力学改变、凝血异常。但临床表现有很大的个体差异，可出现不同的症状和体症，症状出现的时间也不同！！对于楼主的病人在L2-3腰硬联合麻醉穿刺顺利，腰麻推注0.75％罗哌卡因1.6mL，产妇转为平卧位，同时手术床左倾，这时产妇烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难”，立即面罩加压给氧，同时从心电图监护发现HR已降至60~70bpm，然后进行性心率下降，最后出现心跳停止。看来不支持羊水栓塞，至于楼主抽血找羊水有形成分，找羊水有形成分可能性太小
2）因先兆子癫或其它原因导致的惊厥：从病史上可以排除
3）仰卧位综合征： “仰卧位低血压综合征”发生原因是因为子宫（胎儿、羊水、胎盘）在仰卧位容易压迫产妇下腔静脉，因而阻碍血流回心，使血压降低。特别是椎管内麻醉后发生率较高，该患者从腰麻推注0.75％罗哌卡因1.6mL，产妇转为平卧位，同时手术床左倾，这时产妇烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难”，立即面罩加压给氧，同时从心电图监护发现HR已降至60~70bpm，然后进行性心率下降，最后出现心跳停止。
符合仰卧位低血压综合征导致的心跳停止
3、为何复跳困难？楼主始终没有考虑尽快去减除对下腔静脉的压迫，导致心脏回心血量严重不足，加重了复苏的难度！
以上是个人拙见!
1 首先患者入室后的状态提示已经处在休克状态，另外应该清楚为什么试产没有成功？是前置胎盘？胎位不好？有没有监测胎心？入室前输过什么液体？ 我认为不应该用腰麻，或者在患者全身情况改善以后在实施麻醉，本病例没有时间等，可以如上面所说用氯胺酮加局麻完成手术。
2 罗派卡因在中国还没有被批准用于腰麻，但FDA已经批准，在本病例中关键是不应该用CSEA。
3 同一楼上意见，既然已经发现孕妇情况不好，手术医生应该在几分钟内把胎儿取出，具体时间是几分钟还没有查到，很明显一个评分只有1分的新生儿就算是存活下来，能是什么样子？留下一个悲哀的父亲孤零零带一个傻孩子？后果不堪设想
4 还有那个输血科？火烧眉毛了，还在想责任的问题，如果要赔偿输血科值班人员至少要负担10％，真是没有责任心。
第一,从该病人事后来看,复苏效果不好,应该说复苏是及时的,又在手术室,为什么效果不好?如果排除患者的原有的心肺疾病,从该病人来看,能怀孕39周没有什么怀孕保健检查,又在下面卫生院生产了一天,应该心肺功能是不错的,那么是不是可以怀疑是容量不足导致的心肺复苏效果不好?理由如下,第一有没有长时间的禁食史,生产时有没有补液?据我所知,是很少有补液的,就是补,也是很慢的点滴催产素.生产时有没有吃,吃了多少,我不得而知.第二,有没有大出血的情况,妇产科医生没有提供,我们也不知道,麻醉前的血压和心率能提供一些信息,但是,要考虑到病人在痛,痛的刺激可以使血压高,心率快,可以掩盖循环抑制.有没有妊高征,如果有,血压到底下降了多少?我们不知道,我们尊敬的饿妇产科同道也不知道.第三,CSEA在循环不稳或代偿的情况下,可以全脊麻,但是复苏绝对不是那么艰难的事情.
第二,如此凶险的产科并发症,要考虑羊水栓塞,从羊水栓塞的三个病理生理来看,第一,是羊水有形成分的机械栓塞,右心衰;第二是羊水成分诱发的DIC;第三,是羊水物质的过敏反应.从目前国际上对羊水栓塞的观点来看,第三条是最重要的,所以,已经有建议把羊水栓塞命名为妊娠类过敏反应综合征.我碰见过一例羊水栓塞的,病人是头一歪就心跳呼吸停掉的.我没有上麻醉,产妇在引产,很艰难,我在一旁保驾.马上心肺复苏的但是也是没有抢救过来,因此严重的羊水栓塞是可以死亡的,尽管有及时的 心肺复苏!当然我的复苏水平不敢自以为是.
如果该病人是羊水栓塞,是有可能出现这样的后果,有一点疑问,为什么在麻醉后了出现?从病理生理分析来看,麻醉是不会导致这样的后果,除非是已经大出血了,容量严重不足才有可能!另外,肺栓塞,右心衰,都没有表现,过敏是严重,但是会是麻醉后诱发或加重吗?
至于CSEA,本人以为可以,特别是罗哌,这个剂量不会有很高的平面,除非是容量严重不足,我们有五年的罗哌CSEA麻醉经验.麻醉医生技术水平不错的,工作能力出类拔萃.
因此对这个病人,本人有迷茫,倾向于羊水栓塞,如此严重,可能是竟合.强烈怀疑容量不足原因,但是,一般产妇是不缺水的,不过在夏天,出汗多也是一个原因.期待高手分析............
对于各位战友的分析，智者见智，仁者见仁，都有一定的道理。提供此病例的目的，主要是希望能引起大家对产妇心肺复苏特殊性的认识：在胎儿没有明显异常下，产妇一旦发生心跳骤停，在气管插管复苏条件下，4~5分钟内经过积极复苏仍不能建立有效循环，应立即剖宫产，避免胎儿进一步缺氧,提高产妇CPR效率。切不可因为手术医生为了自己明哲保身的私利而耽误抢救。本病例一开始手术医生也首先考虑为麻醉意外，要不要手术也是讨论再三。
对于一位参加工作两年，在外轮转一年，刚开始单独值班的麻醉医生来说，处理上能做到这样，我认为已经相当不错：
1、麻醉前观察病情，意识到产妇病情异常，作好监护、吸氧下，及时向手术医生和病人家属交代，无奈年资低，没有引起产科医生的足够重视，反而误导为：“分娩时间过长，可以出现口唇紫，眼睛肿”。否则这个病人死亡又将定性为"麻醉意外".
2、当时是一个人值班，加一个实习同学和刚分配的麻醉医生，也考虑过气管插管全麻，但产妇矮胖、颈短、未禁食，插管风险大：插管困难、反流误吸、甚至通气困难等都可能发生，全麻或氯胺酮未必安全，而局麻已基本不做了。当时监护并不见得很糟糕，在手术医生催得紧，叫上级医生估计需要15分钟的情况下，选择CSEA无可厚非，同时在剂量上已有所减少。
3、同时也考虑到可能会出现仰卧位低血压综合征，所以麻醉后马上左倾，麻醉前也已经开放静脉快速输液。
4、在HR降至60~70bpm，立即叫上级医生，同时作好插管准备，在病因不明情况下，对症处理没有错。肾上腺素、插管、胸外心脏按压等都比较及时。
急症手术，当时只有血常规检查无异常，复苏过程中在颈外静脉置入深静脉导管后查过血气电介质分析，不过已没有多大价值。
1、心跳停止原因？为何复跳困难？
基本倾向于羊水栓塞为主：
1）、病史有第二产程延长，宫缩较强；
2）、入室时产妇已有口唇紫，双眼结膜水肿，烦燥，监测SpO298％，BP140/80mmHg，HR120~130bpm，吸氧无明显改善，估计已有右心后负荷增加，上腔静脉回流受阻表现。在颈外静脉置深静脉导管时尚可见颈外静脉比较充盈。
3）、麻醉体位变动，促进血液流动，加重病情发展；
4）、大量不凝血，DIC表现。
5）、找到羊水有形成分不能确证为羊水栓塞，找不到羊水有形成分也不能排除羊水栓塞；
6）、复跳困难：首先，凶险的羊水栓塞本身抢救成功率就低；其次，由于缺少孕期保健，产妇术前是否合并其他疾病，不得而知，但能顺利怀孕到足月和试产，估计没有严重的器质性疾病。正如很多战友所言，可能在羊水栓塞同时合并存在子痫、低血容量、仰卧位低血压综合征等。
2、剖宫产产妇ＣＰＲ的特殊性？麻醉后至手术前一旦发生呼吸心跳停止，该如何处理胎儿？
在胎儿没有明显异常情况下，产妇一旦发生心跳骤停，在气管插管复苏条件下，4~5分钟内经过积极复苏仍不能建立有效循环，为避免胎儿进一步缺氧和提高产妇复苏效果应立即剖宫产。
3、该病例处理上有何欠缺？
在病情处理上基本做到了早识别、早呼救、早CPR、早除颤、早高级生命支持等，病人这样的结局可能很难改变，但是有几个地方可能有待探讨：
1）、此病例早期CPR同时，必要的生化、血气电解质、血常规、凝血等检查不要遗漏；
2）利多卡因200mg的剂量单次快速静注，可能加重心肌抑制，似乎不太妥当；
3）、患者到最后都没有输上血，血型定型到ABO的亚型，而紧要关头定型困难，奈何？
4）、遇到有疑难病例时要及早向上级医生汇报或叫人，不过此病例的发展很大程度上很难预料。
4、不支持主要因仰卧位低血压综合征引起理由：
1）、麻醉前产妇口唇紫，双眼结膜水肿，烦燥，SpO298％，BP140/80mmHg，HR120~130bpm，吸氧无明显改善，如何解释？
2）、“最重要的是还是没有解决下腔的压迫导致下腔静脉回流障碍！“HR降为30bpm，BP60/20mmHg，马上肾上腺素1mg、气管插管控制呼吸，”这也是只是对症处理！！这是典型的对仰卧位综合征认识不足”。
已经快速补液、床左倾、推子宫、肾上腺素1mg情况下处理无效，除手术外还有什么更拿手的处理仰卧位综合征的办法？
3）、单纯仰卧位低血压综合征引起，复苏似乎不应该这么困难，即使下腔静脉回流障碍，心脏还有上腔静脉血，并没有滴血不进。
个人意见，不当之处恳请各位战友提出批评意见！
我觉得妇产科的医生也有很大的责任,如楼主所说的,输液禁食以及具体不能顺利生产的原因都没有提供吗?就算没有提供,作为麻醉医生也要详细追问啊.我也是一个刚刚参加工作的资力浅的医生,我的体会是在自己没有把握的情况下,要及时请示.要引起足够的重视.看到这个病历是觉得我们的责任种于泰山,不能有一刻的放松,要加强理论知识的学习.
对于羊水栓塞的诊断，我存有疑虑。
一。麻醉前产妇口唇紫，双眼结膜水肿，烦燥，SpO298％，BP140/80mmHg，HR120~130bpm，吸氧无明显改善，如何解释？
观察过产程的版友应该可以观察到：进入第二产程后，间歇期越来越短，宫缩越来越强，孕妇在宫缩期内的屏气，增加腹压使得胸腔压力急剧上升。
——头颈部的静脉回流障碍，可以导致球结膜水肿（这等同于全麻中出现球结膜水肿一样）。
——频繁的屏气，后过度换气，屏气时的回心血量不足，特别是头颈部的静脉回血障碍，导致颜面部的静脉血液氧交换并不充分，因此呈现口唇紫，而手指SPO2正常的现象。注意观察第二产程的产妇，很容易看到这样的现象。所以因为口唇紫而考虑心脏功能问题是错误的！
二。yhy403 版友关于羊水栓塞的诊断依据中：
附羊水栓塞的诊断：
可以参考Clark等在羊水栓塞登记研究中的入组标准：
1．急性发生的低血压或心跳骤停。
2．急性的低血氧：呼吸困难、紫绀或呼吸停止。
3．凝血障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实验室证据，或临床上表现为严重的出血，但是无其它的原因可以解释。
4．上述症状发生在分娩、剖宫产、刮宫术或是产后的30分钟内。
5．对于出现的症状和体征不能用其它疾病来解释。
对于临床表现典型者，并在母体血液或尸检的子宫或肺组织中找到羊水成份可以确定诊断。北京市29例死于羊水栓塞病人，有7例在临死前或死后立即抽了外周静脉血或心血涂片发现了羊水的有形物质或鳞状上皮细胞。
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1、缺乏最关键的一环：——羊水进入母体循环的途径？
羊水栓塞的定义如下：是指大量羊水及羊水混合物进入母体血循环后继发引起患者肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（Disseminated Intraascular Coagulation， DIC）的一个综合征。
而本例病人从病例报道中缺乏明显的羊水进入母体循环的途径。
2、羊水栓塞中缺氧，SPO2急剧下降，全身严重紫绀应该是与血压心率的巨降呈同步，而病例中未提及不同时期的SPO2值，只描述为口唇紫绀（但术前的描述中就有唇色与SPO2不相符的表现），抢救过程中是否出现严重的缺氧，不知道。
3、大量不凝血，DIC表现。
请注意发现大量不凝血，DIC表现的时机是在
是在病人呼吸心跳骤停，EKG示室颤复苏后。
1）这时的凝血机制障碍及DIC我更相信是因为呼吸心跳骤停后的继发病征。
2）而呼吸心跳骤停后，抢救中予以大量人工胶体＋晶体，可能导致血液稀释后加重凝血机制障碍。
3、复跳困难？
复跳困难困难的原因更是多得无法说清楚。
它与体外循环的复跳存在本质的不同，体外循环中的停博是在注重心机保护，机体灌注相对充分的情况下进行的人为行为，具有反复、稳定的可操作性。
而此处是在机体存在严重致命性因素下导致心博骤停，CPR的质量决定病人的转归，就算是最优秀的CRP也不能保证这样的病人能复跳。
此处，应用心脏复跳困难一词不准确！应该是CRP困难。
那CRP困难的原因？
1）严重的休克没有纠正，yhy403 版友所不赞同的仰卧位综合征——子宫压迫更是无暇顾及。
2）快速的扩容以补充有效循环血量，但扩容液的质量实在不高！
等等
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本例病人病情的出现、发展和转归应该没有太多的特殊性可言。
1。高龄产妇试产一天，导致体能的消耗过大，呈轻度的虚脱状态，脱水状态。
2。CSEA后，出现血压、心率的降低，原本也是意料之中的事。原因无外乎2个：
1）麻醉后的交感阻滞，容量血管扩张。
2）仰卧位综合征。
对症处理即可，但主管麻醉医生却简单的将床左倾，给点阿托品就在那里观察，发现无效后
——慌忙打电话给主任，听肺部情况，做气管插管的准备工作。至少浪费近10min时间，发现即将心博骤停时，给予肾上腺素。
——而这时只需将孕妇体位改：侧卧位/尽快结束妊娠，给点麻黄素。
真是小看了仰卧位综合征！小看了具有轻度休克基础，麻醉状态下的仰卧位综合征。
我见过的一例仰卧位综合征：
反复改变体位均无法有效缓解，血压由120/70巨降至70/30，麻黄素给入没有一点效果。紧急开腹，见腹腔内子宫呈紫色！胎儿娩出后几秒鈡就润红。
3）心博骤停后，没有从根本上解决休克，解决子宫的压迫，就是一味的血管活性药物，就连大量扩容时，也没有血。
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不要把简单的事情搞复杂了！
不要把简单的事情搞复杂了！
我支持yhy403的分析，比较全面
病史分析：
1.高龄经产妇，足月儿，第二产程延长或停滞，胎位？？。拟行剖宫产。
2.既往病史不详（麻醉医生向患者家属询问病情无特殊病情后---是既往史无特殊吗？），辅助检查缺如。
入室患者一般体征：
产妇口唇紫，舌色尚红，双眼结膜水肿，甲床无明显紫绀，有点烦燥。监测SpO298％，BP140/80mmHg，HR120~130bpm，马上予以吸氧，无明显改善。
什么无明改善？是仍烦燥、还是SPO2无法提高或是HR仍快？这里的烦燥是因为试产一天引起的精神紧张或是休克早期的表现？
“催着麻醉医生赶紧上麻醉，不然胎头就要出来了。”提示：胎儿已入盆，子宫对下腔静脉的压迫减轻或已解除。
另外，此时要考虑是不是要即刻麻醉手术还是做些必要的准备？
是胎盘早剥，产妇出血，不剖母子都不保？还是出现病理性缩环，子宫即将破裂？或是已经胎窘，不剖胎儿立刻不保？还只是因为手术医生催得紧？
假设此患者必须即刻行剖宫产术：
麻醉选择：
1.椎管内阻滞：先不谈当时患者是不是休克，单是无血常规和凝血功能的检查，麻醉医生要进行椎管内阻滞，都要冒巨大的医疗风险！
2.全麻：患者饱胃，矮胖、颈短。插管可能困难。应进一步评估气道：Mallampati分级，甲颏距离、下颚前伸的能力、寰椎关节的伸展等。如果仍考虑是困难气管，自己无法处理，立即汇报上级医生，听其指导，做进一步处理。---从后面插管抢救来看，值班医生有能力处理气道问题，很遗憾。
3.局麻：做什么都来不及了，让患者受痛总比让患者死强。
行CSEA---从文中描述看，称单次腰麻更为合适，在推注0.75％罗哌卡因1.6mL转为平卧后，患者出现烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难”，立即面罩加压给氧，同时从心电图监护发现HR已降至60~70bpm，立即叫人打电话叫主任，同时听诊两肺呼吸音清，心音弱，HR下降至50~40bpm，阿托品0.5mg，无效，又给0.5mg，HR降为30bpm，BP60/20mmHg，马上肾上腺素1mg、气管插管控制呼吸，唇绀稍好后又立即变绀，EKG示室颤。
----这一系列表现都是发生在0.75％罗哌卡因1.6m后，与之有重大关联，而且发展迅速。个人考虑，全脊麻！！
鉴别诊断：
仰卧位低血压综合征：胎儿已入盆，子宫对下腔静脉的压迫减轻或已解除。同时已经加快输液，床左倾。更重要的是给予肾上腺素1mg后，仍末纠治！仰卧位低血压综合征只是下腔回心血量受阻，仍有上腔提供一定的回心血量，维持一定的前负荷。经过快速补液、床左倾、推子宫、肾上腺素1mg处理仍出现心跳骤停！不考虑是仰卧位低血压综合征。
羊水栓塞：多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等前驱症状，然后出现呼吸循环衰竭。根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。该患者没有提及这些表现。
更重要的是，发生羊水栓塞的原因何在，为什么会在腰麻后发生？！在腰麻后，宫缩被抑制，这时突现羊水栓塞，不合理！
CPCR为何困难？---诱因不除，容量不足，当然困难。
剖宫产产妇ＣＰＲ的特殊性？麻醉后至手术前一旦发生呼吸心跳停止，该如何处理胎儿？---即刻终止妊娠，边剖出胎儿边抢救母亲。胎儿在体内行CPCR4~5分钟后，再经剖出，个人觉得不可。---CPCR不能保证胎儿的氧供，也增加复苏母体的难度。
楼上谈的不错.支持
错误选择腰麻这种对循环影响很大的麻醉方法是致死的直接原因，病人经过一天的折磨，体能已经衰竭。麻醉前补液量不足，没有预先用麻黄素之类药物控制血压下降，麻醉后翻身过快导致麻醉平面快速升高，严重循环失代偿导致呼吸心跳停止。
一般对于剖宫产，如果需要复苏首先应尽快取出胎儿，解除子宫对腹腔大血管的压迫，但是此例取胎后反复多次有效的措施仍不能复苏，一定有其他的原因。单纯屏气不能解释口唇紫绀和面部水肿，是否有上腔静脉阻塞？术前尚未完全阻塞，但已有循环功能异常表现，心率快，烦躁。不知道复苏中插管测得中心静脉压力是多少？
首先感谢各位战友的积极参与，当时只有电话告知的血常规“正常”，由于工作上做得不够到位，以及产科手术的特殊性“急、乱”，其它检查缺如，对病例分析问题带来很大的困难，请见谅，能补充的过几天再去找一下病历及时补上。
回yyxxll22战友：
1、频繁的屏气，后过度换气，屏气时的回心血量不足，特别是头颈部的静脉回血障碍，导致颜面部的静脉血液氧交换并不充分，因此呈现口唇紫，而手指SPO2正常的现象。注意观察第二产程的产妇，很容易看到这样的现象。所以因为口唇紫而考虑心脏功能问题是错误的！
答：当时病人入室，除了麻醉医生外，还有手术室护士、儿科医生，都觉得病人紫绀得异常，对于每年要应付3500例左右剖宫产的人员来说，见过不少第二产程的产妇，尽管屏气时可以出现面色绛红，但间隙期应该迅速恢复，而非持续这种状态。那么有什么原因会引起这种状况呢？您认为这种状况正常，跟后面发生的心跳停止没有关联吗？
2、羊水栓塞的诊断：略
缺乏最关键的一环：——羊水进入母体循环的途径？
本例病人从病例报道中缺乏明显的羊水进入母体循环的途径。
答：羊水进入母体循环可以因为宫缩过强，羊膜腔内压超过静脉压，羊水被挤入一破损的小静脉；通过子宫体与子宫颈部有异常开放的血窦；渗透等等都可以是羊水进入母体循环的途径，产妇已经到了第二产程，难道连一破损的小静脉、开放的血窦都没有吗？
3、羊水栓塞中缺氧，SPO2急剧下降，全身严重紫绀应该是与血压心率的巨降呈同步，而病例中未提及不同时期的SPO2值，只描述为口唇紫绀（但术前的描述中就有唇色与SPO2不相符的表现），抢救过程中是否出现严重的缺氧，不知道。
答：当SPO2下降到一定程度，或脉搏比较弱时，可以不显示SPO2值，对于该例病人也有可能是麻醉医生特别关注心率、血压了。
4、大量不凝血，DIC表现。
请注意发现大量不凝血，DIC表现的时机是在病人呼吸心跳骤停，EKG示室颤复苏后。
1）这时的凝血机制障碍及DIC我更相信是因为呼吸心跳骤停后的继发病征。
2）而呼吸心跳骤停后，抢救中予以大量人工胶体＋晶体，可能导致血液稀释后加重凝血机制障碍。
答：关于1）我只听说过病人死了很久，可以出现“七窍流血”，对于一般病人，没有凝血机制障碍及DIC情况下，呼吸心跳骤停后的是否很快会继发大量出血，而且仅仅是子宫出血，我没这方面的经验和知识，我也无法评论您的观点对错有否。2）如果没有先发生大出血，那么大量人工胶体＋晶体的输入，病人的血液这么经不住稀释加重凝血机制障碍吗？。
5、复跳困难？
此处是在机体存在严重致命性因素下导致心博骤停，CPR的质量决定病人的转归，就算是最优秀的CRP也不能保证这样的病人能复跳。
试问：您所指的“严重致命性因素”就是“仰卧位综合征”吗？
应用心脏复跳困难一词不准确！应该是CRP困难。
这点我同意！
CRP困难的原因？
1）严重的休克没有纠正，yhy403 版友所不赞同的仰卧位综合征——子宫压迫更是无暇顾及。
2）快速的扩容以补充有效循环血量，但扩容液的质量实在不高！
答：即使是大出血病人，一开始也是补液的速度比液体的种类更重要，何况是您认为的仰卧位综合征呢？
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6、高龄产妇试产一天，导致体能的消耗过大，呈轻度的虚脱状态，脱水状态。
试问：这一天难道滴水不进吗？如果择期手术禁食、多胎、出血，那又会怎样？
对症处理即可，但主管麻醉医生却简单的将床左倾，给点阿托品就在那里观察，发现无效后
——慌忙打电话给主任，听肺部情况，做气管插管的准备工作。至少浪费近10min时间，发现即将心博骤停时，给予肾上腺素。
——而这时只需将孕妇体位改：侧卧位/尽快结束妊娠，给点麻黄素。
真是小看了仰卧位综合征！小看了具有轻度休克基础，麻醉状态下的仰卧位综合征。
答：我已经说过，当时有三个人，打电话是新同志做的，而听肺部情况是儿科医生做的，无须事事亲力而为，所以至少浪费近10min时间也太夸张了吧！而您的侧卧位/尽快结束妊娠，给点麻黄素，那么尽快结束妊娠需要多少时间？给点麻黄素比肾上腺素更有效吗？
7、不要把简单的事情搞复杂了！
旦愿每次碰到麻醉后血压下降都是仰卧位综合征！！！
回xyft9707战友：
----这一系列表现都是发生在0.75％罗哌卡因1.6mL，与之有重大关联，而且发展迅速。个人考虑，全脊麻！！
试问：什么是全脊麻？我们使用0.75％罗哌卡因CSEA已经有近两年的历史，总的来说使用0.75％罗哌卡因1.8mL左右腰麻，其血流动力学比较稳定，很少发生血压下降，那么0.75％罗哌卡因1.6mL腰麻，为什么会发生全脊麻？
因为当时深静脉导管放置时，觉得病人复苏的希望已比较渺茫，而且CPR时间已经很长，CP的价值有限，故没有测定CP。
由于产妇高凝、下腔静脉血流缓慢盆腔淤血，导致盆腔静脉丛内形成小血栓而引起肺栓塞可能呢？
希望各位战友继续讨论！
羊水栓塞诊断依据实在太不充足，但羊水栓塞的诊断由于缺乏“金标准”而变得相当困难。
本例病人是否为羊水栓塞，唯一的确诊手段只能是尸体解剖了！不知道做尸检没有？
——但如果只是因为麻醉中血压、心率的骤降而致死的产妇就诊断羊水栓塞，嘿嘿，我们的工作风险就小多了~~~我倒是见过几家医院，不论什么原因的产妇死亡后诊断中均有——羊水栓塞。
xq_zhong888提示是否有子宫不全破裂（子宫内膜破裂？），我猛然间醒悟，支持这一观点：
1。有长时间的试产史。
2。假设——麻醉前，子宫呈肌紧张状态，而宫腔内由于宫缩及胎儿的阻隔使宫腔内压力高，压迫、阻止子宫内膜的裂口大失血。而麻醉后，宫体肌肉紧张度降低，加之体位的变动，导致裂口大量失血，迅速导致休克，心搏停止。
这个假说倒是非常和符病人的病情转归，但术中应该可见阴道的大量失血，术后需要对胎盘、子宫作进一步的检查，不知当时手术的妇产科医生术后的检查结果怎样？
但就算如此，你们的处理正确吗？
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不论病人的死因究竟是什么？
但麻醉中的正确管理，及时处置很重要。
对于产妇CSEA后血压心率的骤降，其处理：
首要考虑是仰卧位综合征所致，这一点应该没有多少疑虑吧！
其处置应该是尽量变换子宫的位置，解除压迫，同时观察血压、心率的变化作进一步处理。
——楼主的病例中是怎么处理的呢？手术床左倾，给点阿托品！尽力调整过子宫位置没有？根据没有及时建议尽早手术这一点，我想主管麻醉医生此刻根本没有考虑是否是仰卧位综合征所致。
其次是考虑CSEA麻醉后引起的血压、心率降低，排除高平面阻滞甚至全脊髓麻醉的可能。
——楼主的病例中是怎么处理的呢？面罩加压给氧，听诊双肺，打电话，准备插管，请问：用针测量过麻醉平面没有？
楼主在回复xyft9707战友中提及：
我们使用0.75％罗哌卡因CSEA已经有近两年的历史，总的来说使用0.75％罗哌卡因1.8mL左右腰麻，其血流动力学比较稳定，很少发生血压下降，那么0.75％罗哌卡因1.6mL腰麻，为什么会发生全脊麻？
——完全是经验主义，你没有用针刺测量过平面，你知道平面到底有多高？产妇腰麻后的高水平阻滞报道很多，因为高水平阻滞致死的病例也不少见，建议查询！
在没有竭力排除这些原因所致的血压、心率骤降的前提下，楼主考虑羊水栓塞令人惊叹！令人怀疑。
再次，“当时病人入室，除了麻醉医生外，还有手术室护士、儿科医生，都觉得病人紫绀得异常，对于每年要应付3500例左右剖宫产的人员来说，见过不少第二产程的产妇，尽管屏气时可以出现面色绛红，但间隙期应该迅速恢复，而非持续这种状态。那么有什么原因会引起这种状况呢？您认为这种状况正常，跟后面发生的心跳停止没有关联吗？”
——那你来解释一下术前口唇紫绀而手指SPO2正常的原因？这种头部血氧低而体部血氧正常的“供氧分离”能用什么机制去解释？左右心衰？血液分流？先天性心脏病？
如没有机制，那就是你们的观察是错误的！病人的口唇本来就是那个颜色。
今天查了病历，现补充资料如下：
5：00：产妇出现腹痛
10：00：腹痛加剧
16：30：人工破膜，羊水2度，宫口开6cm
17：00：考虑胎儿大（出生体重3.3Kg），分娩困难，转院
17：30：到我院，查宫口开9CM，BP120/80mmHg，HR110bpm，试产1小时无进展，决定剖宫产。查血常规：Hb:13.7g/dl，Hct40％，plt227*109/L，WBC14.7*109/L,，凝血指标正常范围
20：35：PT:27sec/11.7sec，APTT>120sec，TT60sec/17.7sec，FP<10mg/dl，DD20000Ug/L。K+ 5.2mmol/l ,Na+ 142 mmol/l ,PH 6.645 , p CO2 47.8mmHg , PO181.1mmHg BE -33mmol/l .
关于羊水栓塞的诊断主要根据临床表现，40％发生于过敏体质的人，高龄、经产妇是高危因素，不合理应用催产素是诱因，即使正常孕妇也可以在血中找到羊水有形成分，而羊水栓塞病人血中也可能无羊水有形成分。至于为什么15分钟后才手术，在目前的医疗环境下，当时的情况下，几个低年资的医生能决定吗？
至于“有开脱责任的嫌疑！是个好上级，但作为学术讨论来说就不太合适。”如果是这样，我何苦拿出来讨论呢？对于该病例我也是心存疑惑，也不能完全确诊为羊水栓塞，但是CPR困难和短时间内出现的DIC无法以其它原因解释。
“在没有竭力排除这些原因所致的血压、心率骤降的前提下，楼主考虑羊水栓塞令人惊叹！令人怀疑。”怀疑什么？您似乎跟我们的妇产科大主任一样，她说：“你们麻醉就这个剂量？”好象没必要隐瞒什么或故意推卸责任吧？为什么考虑羊水栓塞？结合术前表现、CPR困难、出血情况等，只是觉得无法单纯以仰卧位综合征或麻醉高平面解释。所以我说如果是硬膜外麻醉的话，首先肯定有人怀疑是全脊麻了，不管你硬膜外导管推药了没有。对于麻醉平面，当时病人的情况以及随后发生的变化，一方面病人不配合、说不清，另一方面也没有时间了，我想没有测可以理解。
很多情况下，产妇麻醉后出现血压下降，很自然首先会考虑是不是仰卧位低血压综合征、低血容量、麻醉平面，但有时病情变化容不得你一一鉴别。
至于CPR时的体位，我想没人会在病人向左倾斜的情况下给予胸外心脏按压。
产妇腰麻的麻醉平面与用药的量无关，导致全高平面的阻滞也不是非要大剂量的局麻药，腰麻推注0.75％罗哌卡因1.6mL麻醉阻滞平面就不能到T4以上？
腰麻后，病人主诉“难受、呼吸困难”时，用针测量一下平面需要多少时间，用针在胸部扎几下，问问病人疼吗？10S足以！如不排除高平面阻滞，你怎么知道病人发生了什么？那当时主管医生在干什么呢？
腰麻后，病人体位改平卧后立即出现血压、心率的骤降。此刻双手侧方上托子宫或叫病人侧身也用不了多少时间，是不是仰卧位综合征2min的处置就很明了。
麻醉常规的处置程序也应该是这样，怎么就会容不得你一一鉴别呢？2次给与阿托品的间期（应该有3min吧）在忙些啥？
一、不管产科诊断，病人术前脱水、血容量不足导致代谢性酸中毒应该是存在的：
1、病史、、、（上述战友有描述）
2、入院Hb:13.7g/dl，Hct40％。血液浓缩是术前脱水、或妊高症所致？不知，肯定妊高症的证据不多。但严重脱水是肯定存在的。“当时值班医生发现产妇口唇紫”也可能是重度脱水导致的嘴唇色泽、弹性的改变。
无论如何，术前血常规已提示需紧急处理脱水状态，可惜当班麻醉医生忽视了这一点。如果按正常临产妇女HCT30％的标准，血管内容量必须补充1-2L（依体重而推测）。
二、“腰麻推注0.75％罗哌卡因1.6mL”，则罗哌卡因剂量为12mg，根据经验，（或文献），麻醉平面上界多T4（中位数），一般产妇可很好耐受，但对该产妇而言，可能是导致循环衰歇的主要因素之一。但麻醉平面的固定（达到最高平面）尚需一定时间，不知注药后多久发现“产妇烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难”？此时的麻醉平面更是不得而知。
三、抢救病人受知识、临床经验和反应能力限制，单人面临困境，难免出现不尽人意之处，尤其病人以死为代价，不能不令人惋惜、羞愧甚至自责。但我们必须从中学习到教训，避免悲剧再次发生。从这点讲，感谢楼主提供如此丰富的病例，正是无数血的事实，才成为推动医学发展的动力。所以，斯人已去，我们应该少些责难，而更应该考虑我们应该从中学习些什么。
对于20：35凝血功能的检查，不知道有没有注意到这是患者出3000ml左右血以后，循环里流动的基本上是晶胶体。这样的检查结果对DIC的诊断有多少的参考价值？！
我也做和楼主类似的病历.抢救成功!!
考虑羊水栓塞,DIC.
简单的理解为仰卧位综合征实在滑稽,我当时在场目击, 麻醉后患者平卧后立即手术床左侧卧位 并且 双手侧方上托子宫,同时面罩吸氧,患者血压心率下降至肾上腺素给予不足三分钟 至气管插管完成不到五分钟, 心肺听诊 拿药都是另有人做,根本没有时间观察和测平面 患者马上处于不能配合状态 有的战友能想到主管医生在等时间在观察更是令人不可思议.仰卧位综合征我们每天都见 每个病人都常规预防处理 这个病人更是有所准备 只是用麻黄素的时间已经开始用肾上腺素
我觉得应该把这个病例转发到妇产科版块去讨论讨论。因为我看见多半都是麻醉师们在讨论这个问题。当然，作为整个手术的指挥官－麻醉师，力量不可没。可是，作为妇产这块，特别是产科，有很多特殊情况产科医生更了解。
这个病例我觉得存在这种可能：
手术前可能已经出现子宫不全破裂。致使手术当中大出血，抢救失败。三年前，在我还是一个产科医生的时候就经历过这样的病例。我们医院是一所乡村医院，同样是经产妇，值班医生错误地估计产妇情况，没有及时转院，加上家属地不配合，结果手术中大出血，血源太远，抢救失败。
当然，以上战友讨论的原因也有可能，但是要在完善产科资料的情况下下结论。比如xq_zhong888 战友所说的术前、术中阴道出血情况等。
我支持羊水栓塞，全脊麻时可能呼吸心跳同时消失
１．全脊麻的定义：
现代麻醉学第二版Ｐ651：硬膜外阻滞时，穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔而未能及时发现，超过脊麻数倍的局麻药注入蛛网膜下腔，可产生异常广泛的阻滞称为全脊麻．那么明确做的是腰麻，而且是正常范围的剂量，确实也可以出现高平面，引起心率血压骤降，能称作全脊麻吗？何况腰麻剂量已经有所减少，在此也希望在用罗哌卡因做产科腰麻的战友提供你们的剂量，谢谢！
２．关于是否为子宫破裂出血？询问了一下，产科医生在进腹和切开子宫时均未见积血，当时子宫颜色紫，术前也没有明显的阴道出血，取胎儿后到缝合子宫时均未见子宫明显出血，等到将要缝合完子宫时出现渗血不止．有战友考虑ＣＰＲ后期继发情况，那么是不是没有凝血功能异常的情况下，也会在这段时间内就可以出现这种情况呢？在这方面我确实没有经验和理论，真心请教！
３．对于该病例，确实存在许多必要资料不够全面，造成对病例分析带来了很大的难度．但是，对于所有的资料我都没有刻意地去隐瞒或增加，也决非我的解释是为了给当班医生推卸责任，我也没有一意孤行地坚持自己的观点，确实对羊水栓塞的诊断尚需排除其它情况，但我还是倾向于：羊水栓塞同时合并存在低血容量、仰卧位低血压综合征可能。各位战友的讨论确实对我们以后的工作有很大的帮助，进一步开阔我们的思路，相信无论对我还是对其他年轻战友都有一定的启发意义，进一步意识到自己所担负的重任。
４．对低年资的医生，在没有原则性错误的时候，我们不应该过分地指责，当然我们也要指出其中的不足：
１）尽可能作好麻醉前的准备工作：对于该病例，有必要了解产程进展过程及用药情况、进食情况．心肺听诊．难以解释的紫绀要评估心肺功能、必要时血气电解质检查．
２）该病例麻醉后出现的急骤心率血压下降，使用麻黄素或小剂量肾上腺素确实比阿托品更为有效。
３）掌握产科麻醉手术中常见几种急危重病情的判断和处理，加强CPCR的操练，熟悉CPCR的流程，提高CPCR的效率。
以上仅为个人的几点体会，希望各位战友毫不吝啬地把自己的经验交流给大家。谢谢！
老大,麻醉平面好象一定要查的,不能因为时间的问题.
做腰麻好象要备麻黄素的,腰麻推注0.75％罗哌卡因1.6mL量大了一点.
大家对羊水栓塞可能有一定的误解,以为要有羊水中的有形物质,以为要有机械性动力性的梗阻.....甚至还以为一定要有前驱表现,有呼吸困难表现,,查考ASA2005年会麻醉进展以及妇产科最新进展,过敏因素被提到首要地位,因此如果按照严重的青霉素过敏的原则来抢救,和参考过敏发病表现,不难看出这个病人还是很符合的,也是最容易从病理生理方面来做合理解释.单单认为容量缺,有一定道理,也是最容易考虑的,但是从我们的经验来看,第一,患者容量不足有存在,但是不足以麻醉后致命,第二,复苏不会如此困难.考虑到过敏性休克也是低血容量的,就不难解释了,从疾病的一元论来看,还是羊水栓塞可能最大.有一点疑惑是为什么病情加重或者说出现会在麻醉后????????联系病史,如果是麻醉前就有了一定循环呼吸抑制表现,那就容易解释了,关键是如果麻醉前的表现不是呢?(需要鉴别诊断)那就是羊水栓塞恰恰在麻醉后,或则说是在体位变动后发生!在回过来说,如果麻醉前有了呼吸循环抑制表现,那么就给我们提出以下几点要注意或者是我们存在的缺陷:
1:如何评估急症病人的病情状态,现在理解老外在ASA评估前要加E的用意了,现在了解GOLDMAN在心血管疾病评分时为E加分的原因了.因为很重要!!!也有一定难度!!
2:如何快速作出疾病诊断,最起码是病理生理状况的评估.正确的诊断是正确的处理的先决条件,很难想象,在没有明确诊断出来前会有及时有效的抢救成功率!
3:团体配合的问题.现代企业不是强调TEAM SPIRIT,可惜在我们那里看不到!产科医生或则说外科医生在手术前出现意外情况,是不会划刀的,如果是一个择期外科手术倒情有可原,可是这是一个产妇,临产妇!我不知道他是到手术室来做什么的,这个他包括患者和产科医生!!!!!!他是来帮产妇把小孩生出来的,他似乎忘记了他是来做什么的,他的任务是什么>更何况还牵涉到心肺复苏的效率问题!后者可能是他们不知道,但是逃避责论,避免引火上身可以肯定!结果是两条人命!
都是腰麻惹的祸
我做产科麻醉腰麻的时候只用你一半的药量
有时候平面都会到胸骨角，出现你所叙述的症状
积极对症处理一般15min之内都会好的
但是都是些自身情况比较好的病人
情况差了还是EA 慢慢来
个人感觉个体差异真的太大了
大家分析的非常透彻，首先承认，现场的具体情况有其特殊性，不能单纯苛责值班大夫，我们在这有事后诸葛亮之嫌；但能促进我们学习讨论，加强重视是好事；
不再赘述技术问题，单提两点：
1：“血型无法确定。现在血型要正定、反定，确定到亚型，否则跟RH血型一样，亚型不合，产生抗体，造成将来输血困难，缠上医疗纠纷，血库人员担当不起”，
这很可笑，紧急情况下，（明哲保不了身，血库有责任）甚至可输O型血，而且这种手术，产科应常规术前配血备血（有责任)；
2："手术医生催得紧，叫上级医生估计需要15分钟的情况下，选择CSEA无可厚非",
这绝不是我们选择麻醉方式的理由，越是这种外科催促的情况下，我们应做到快而不乱，问清麻醉相关病史，既可保护患者，又保护我们自己；
另外，我个人粗浅经验是：越危重患者，监护要多，而干预处理要越少，麻醉不要复杂化；本例局麻加强化可能是更好的选择，当然这是马后炮；其实这也是和各科合作的经验；
同意楼上所言,病人一般情况好的可以选择腰麻,差一点的还是硬膜外或者全麻较安全.
看来还是有比较多的人误认为血压一低就首先考虑羊水栓塞了，这是很不现实，也是有背常理的，事实上是在事后分析觉得以羊水栓塞更好解释。
当时麻醉后平卧，同时手术床左倾并常规向上向左推子宫，这时产妇烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难”，予给氧，发现HR急速下降至50~40bpm（一般血压设定５分钟测一次，这时候的血压还没测量），立即阿托品0.5mg，无效，又给0.5mg，同时测血压，BP60/20mmHg，HR降为30bpm，马上肾上腺素1mg、气管插管控制呼吸。可以说仰卧位综合征一开始就在预防和考虑了，只是当时没有血压数据，所以先用了阿托品，同时也是在短时间内给予后续处理的。
那么为什么要考虑羊水栓塞呢？是我们事后分析认为：
１、麻醉后立即出现这种急速的心率、血压下降，首先应该考虑可能与麻醉有关的因素：
１）仰卧位综合征？病人平卧后立即出现急速的心率、血压下降应首先考虑仰卧位综合征，但是已经采取手术床左倾并常规向上向左推子宫、快速补液条件下，即使用了肾上腺素1mg，为什么心脏一点反应都没有？这么短时间内出现大量不凝出血如何解释？术前的烦躁、紫绀又是什么原因？所以不能单纯以仰卧位综合征解释。
２）血容量不足，麻醉后循环虚脱？正常试产、术前没有出血，麻醉后又快速补液，尽管可能存在容量不足，但也不至于出现这么严重的急速的心率、血压下降，而且１）中的疑问同样存在。
３）麻醉平面是否过高？如果麻醉平面过高引起的呼吸循环抑制，为什么对气管插管和肾上腺素一点反应都没有？罗哌卡因为等比重，不到１分钟麻醉平面就固定了？
４）子宫破裂：术中进腹切开子宫都未发现积血和裂口，所以没有考虑。
２、既然不能以以上任何一个原因解释，那么是否为羊水栓塞？
符合的是：
1）高龄、经产妇，病史有第二产程延长，宫缩较强；
2）急性发生的呼吸循环障碍、心跳骤停。
3）短时间内出现的大量出血，凝血障碍。
4）不能以上述麻醉相关情况解释。
为什么碰巧发生麻醉后？
1）羊水栓塞的病理发展过程：羊水栓塞多数情况下主要为过敏反应引起的肺血管的痉挛和支气管的痉挛，羊水有形成分只是一个促发因素，需要大量细胞因子的参与。这就好象为什么青霉素类的过敏反应有时会出现在挂完盐水后准备回家的路上。羊水栓塞的病理发展过程或许在不做麻醉下也可能在此时出现恶化。
2）麻醉体位的变动促进了下腔静脉血液的回流或者在麻醉时碰巧有一阵强烈的宫缩，造成大量的羊水有形成分入血。
3、确诊是否为羊水栓塞，最好是尸解。但是家属吵得厉害，不同意尸解。
面对咄咄逼人的dongwayne战友，我试着回答您的提问：
1、本病例中呼吸困难就听诊肺脏,心率下降就阿托品.这也太"对症"了.
听诊肺脏，当时是儿科医生听的，心率下降时，血压还没测出，所以先用了阿托品，对于低年资的医生可能还没达到您这样的水平，对症处理情有可原，但并不是说是最有效的。
2、楼主目前为止依然没有提及麻醉前输液以及心脏骤停前输液情况.不知为何.
我问了当时的几位同志，她们也不能给我确切的数字，总不能随便编造一个吧。她们说病人一进手术室就开放静脉，18G的套管针，最快速度输液。
3、怎么没有呢?心脏骤停极可能就是肾上腺素1mg造成的.在前负荷锐减的情况下,肾上腺素升高后负荷,心率慢完全可能转为心脏骤停.
麻黄素也是升高后负荷，可以用吗？眼看着心率直线下降，血压很低，此时您觉得该怎么办更为有效，在这种情况产科医生是往往不会立即手术的。
4、时间不短了,心脏骤停后可有大器官(肝,肾脏等)功能障碍,发生DIC不是没有可能吧.
肾小管细胞耐受缺血缺氧３０分钟，肝细胞耐受缺血缺氧１～２小时(经再次查资料，这句话是有理论根据的）。
5、术前病人可有脱水,烦躁一点常见,至于口唇发绀不一定心脏疾病,特别对吸氧不敏感,应该是肺内分流增多,本人见过许多妊娠合并肝病的,有人就对吸氧不敏感.
对前一句同意，后一句对该病人无从考证。
6、恕我眼拙,没看出呼吸受抑制,呼吸困难是由循环抑制引起的
请看清楚，我的意思是如果麻醉平面过高，会引起呼吸循环抑制，可没有说这个病人出现了呼吸抑制。
7、打完腰麻,还要硬膜外置管,确定位置,辰翰?翻身平卧,1分钟够吗?
您没见过，说了也不信。
楼上,我没有咄咄逼人,只不过看你对羊水栓塞太执着了,跟你认真一下而已.
1.她们说病人一进手术室就开放静脉，18G的套管针，最快速度输液.
这样很容易心衰的.
2.肾小管细胞耐受缺血缺氧３０分钟，肝细胞耐受缺血缺氧１～２小时。
是不是记错了,两者耐受缺血时间可能正好颠倒了.
你可以用羊水栓塞解释病例,我也可以坚持高平面脊麻.讨论嘛.
有位哲人说过:虽然你说的话我全不同意,我依然要为你争取说话的权利.
不过,你的病例在大家积极讨论以后,你的最后观点与你的最初观点仍然完全相同,讨论的意义对你来说价值不是很大.
有位哲人也说过:讨论的结果是不必讨论.
一个很好的病例，剖宫产手术跟急性阑尾炎手术一样是一种非常常见的急症手术。麻醉通常情况下都很简单，因为连乡镇卫生院都可以做，可也很容易发生事情。大家对这病例已经讨论很多了，主要集中在仰卧位综合症和羊水栓塞上，甚至把诊断标准都拿出来了，确实是个很好的学习机会。我想如果我也加入到这些东西的讨论，是不是有点过了。现在讨论具体的死因不是最重要的，要明确死因就去做尸解吧。
我想从另一方面谈谈我的看法。
唉！ 说句实在话，麻醉方面是失败的。要是在我这边，真的要被主任骂死。
一个急症手术，特别是危重手术患者，术前良好的评估确定了之后的每一个步骤。包括麻醉前准备、麻醉选择、术中管理和术后转归。本例患者有她的特殊性——孕妇，国内通常情况下是不会轻易选择全麻的。
患者39岁，G3P1孕39W，已试产12h，口唇紫，舌色尚红，双眼结膜水肿，甲床无明显紫绀，有点烦燥，监测SpO298％，BP140/80mmHg，HR120~130bpm，可是患者呼吸情况没有告知，我们平时的病例讨论里面没有告知的往往会认为可能是正常的。可是这个产妇我很难认为她的呼吸会是平稳的——这种情况下宁可考虑她的呼吸是急促的。她还能配合麻醉科医生行腰硬麻醉——虽能有点烦躁，但还很能配合。SpO298％（不吸氧？）的情况下，你会去怀疑她存在大量的羊水栓塞吗，不会。微量的羊水栓塞有可能吗，也许，因为吸氧未能进一步增加SpO2。
口唇紫，双眼结膜水肿，甲床无明显紫绀——经过12h试产，频繁用力，胸内压频繁增高，上腔静脉回心血量减少可以解释（同意同仁的意见）。经过12h试产，术前完全可能存在容量不足，术前的hct％40％，对于产妇来说也证实血液有浓缩（产妇红细胞增长比不过血浆增长）。BP140/80mmHg，HR120~130bpm，如果有严重容量不足的话，恐怕很难有这么好的代偿。烦燥时出现这样的HR也是合情合理的。
“有点烦燥”这是什么原因呢？1、产程时间过长，有的；2、妊高症、前兆子痫，如果有的话妇产科医生会诊断不出来吗；3、微量羊水栓塞，有可能；4、子宫破裂或不完全破裂，这是考验妇产科医生水平的问题，我们在这方面是专家吗？5、其他
既往史无殊。
术前情况就这些，术前情况似乎并不是很差。你会考虑什么麻醉？有人会考虑全麻吗 ？我个人不大会考虑全麻。SA也不赞同：1，SA本身对产妇血流动力学影响很大，控制性不强；2，患者烦躁，原因很难解释；3、经过12h产程，产妇虚弱。我倾向于CEA，小剂量连续最加：1、可控性强，2、有时间观察病情变化等。当能，产科医生崔得急是个不利因素，但是，这是她们的惯用做法，这就要我们在权衡利弊之间做出选择。
楼主选用了CESA并且用了12mg罗哌卡因做腰麻。我认为这是导致病情恶化的直接诱因。（题外话：国内用罗哌卡因做腰麻很少，因为罗哌卡因都是针剂，好像还没有循证医学证明它可安全用于腰麻，不知道搂主用的是针剂还是粉剂。楼主两年前就开始用罗哌卡因做腰麻，不知道搂主是否有这方面的证据，拜学之）。产妇本身对局麻药很敏感，通常小剂量足以，以布比卡因为例，7.5mg足够，有的肥胖、胎大、小个只要5mg就可满足麻醉要求，我碰到过7.5mg布比卡因就达到T2平面，并且有呼吸困难，面罩辅助呼吸一段时间后才好转。12mg罗哌卡因算不算大呢？？重要的一点是事情切好发生在腰麻打完后翻身即刻，这个时候不首先考虑麻醉原因还考虑什么原因？
情况发生后没有及时量血压，发现心率减慢已经很晚了，血压已经很低了，心脏血供已经不足了，这时候没有用麻黄素，却用了阿托平，这时候又没有看到你们量血压（悲哀！），心率没上来，又用了第二次阿托品，这时候发现血压心率极低，HR30bpm，BP60/20mmHg，又用肾上腺素，而且是1mg，这个时候是指征吗？不可理解的是PCR不理想，一次性推了200mg利多卡因，这孕妇的体重到底有多大，需要200mg，翻翻书看看，剂量是怎么使用的，治心律失常的药都可以导致心律失常 。这样用药对本来就遭受严重打击的心脏怎么吃得消。目前的PCR中，可达龙已经列入非常重要的地位，酸性环境也能发挥作用。我只看到你只重视肾上腺素而只稍微提了一下可达龙。激素对PCR是否作用，还不知道。
我认为，就单一某一个原因都不大可能导致恶果的发生，一步一步的错误综合结果就可导致不可挽救的恶果。
个人见解而已。请指教。
整理本病例讨论的主要内容。虽无定论，但通过讨论大家提高很多，希望继续讨论。
编者按：本病例为剖宫产术。腰硬联合麻醉后出现呼吸困难、血压、心率下降，后出现呼吸心跳停止，经抢救无效死亡。**网友对此展开激烈讨论，虽尚无统一意见，但大家对产科麻醉后易出现的问题得到了更深入的交流和了解。
本病例由**网友yhy403提供。
患者39岁，G3P1孕39W，在下级医院试产1天后转入我院。入院1小时后因G3P1孕39W临产，送手术室行剖宫产。
19：15病人入室。当时值班医生发现产妇口唇紫，舌色尚红，双眼结膜水肿，甲床无明显紫绀，有点烦燥，监测SpO298％，BP140/80mmHg，HR120～130bpm，马上予以吸氧，无明显改善，向手术医生提出：该产妇是否心肺功能等异常情况？手术医生回答：分娩时间过长，可以出现口唇紫，眼睛肿，并催着麻醉医生赶紧实施麻醉，不然胎头就要出来了。麻醉医生向患者家属询问病情无特殊病情后，麻醉签字。
19：20面罩吸氧下产妇取左侧卧位，L 2-3腰硬联合麻醉穿刺顺利，腰麻推注0.75％罗哌卡因1.6mL，产妇转为平卧位，同时手术床左倾，这时产妇烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难”，立即面罩加压给氧，同时从心电图监护发现HR已降至60～70bpm，立即请上级医生，同时听诊两肺呼吸音清，心音弱，HR下降至50～40bpm，阿托品0.5mg，无效，又给0.5mg，HR降为30bpm，BP60/20mmHg，马上肾上腺素1mg、气管插管控制呼吸，唇绀稍好后又立即变绀，ECG示室颤，迅速肾上腺素1mg、利多卡因200mg、地塞米松10mg，同时胸外心脏按压，ECG无脉电活动、情况无好转，又肾上腺素2mg、氢化可的松100mg、除颤3次，心脏均未复跳，又肾上腺素2mg，氢化可的松100mg，无复跳。
19：40决定剖宫取胎。
19：50取出一女婴，评分1分，予心肺复苏后4分送NICU。
20：00发现子宫苍白、满地是血，行子宫切除。通过颈外静脉置入深静脉导管，抽血：血气、电介质分析、找羊水有形成分。
期间一直胸外心脏按压，偶有２、３秒钟的心电图PQRS波出现，呼末CO2到30mmHg，但基本上都在７～１２mmHg以下。共用肾上腺素16mg，去甲肾上腺素2mg、可达龙300 mg、碳酸氢钠250mＬ，头部冰帽等，均未复跳。估计出血3000 mL，补液５000 mL，其中万汶1500 mL。血pH6.42，血K+4.2mmol/l，羊水未找到有形成分。患者一直未输血，原因：血型无法确定。现在血型要正定、反定，确定到亚型，否则跟RH血型一样，亚型不合，产生抗体，造成将来输血困难，缠上医疗纠纷，血库人员担当不起。
22：00 放弃治疗。
请分析：
1、心跳停止原因？为何复跳困难？
2、剖宫产产妇CPR的特殊性？麻醉后至手术前一旦发生呼吸心跳停止，该如何处理胎儿？
3、该病例处理上有何欠缺？
网友[killerlsh2000]：
一、产科病人需CPR的常见原因：
1、产科或非产科大出血。
2、低氧：因先兆子癫或其它原因导致的惊厥、全脊麻。
3、肺栓塞：血、羊水、空气。
4、药物过量：局麻药、镁、降压药。
5、其它：气胸、心包填塞、心梗等。
二、关于病人处理：
1、当时值班医生发现产妇口唇紫，舌色尚红，双眼结膜水肿，甲床无明显紫绀，有点烦燥，监测SpO298％，BP140/80mmHg，HR120～130bpm，马上予以吸氧，无明显改善。-----------------神志、循环均不正常，原因：（先兆）子癫/胎盘早剥致大失血（暂不考虑颅内出血）？首先考虑气管插管全麻。 CSEA不合适，尤其如果病人大出血。
2、腰麻推注0.75％罗哌卡因1.6mL，产妇转为平卧位，同时手术床左倾，这时产妇烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难”，立即面罩加压给氧，同时从心电图监护发现HR已降至60～70bpm-----------------休克病人HR代偿保证血压，腰麻打断了代偿，结果失代偿，导致呼吸心跳停止。
3、关于产科病人CPR：产妇腹主A和腔受压，使CPR有效性下降。复苏时应使子宫左斜15度。尽管如此，气管插管复苏条件下，4分钟内若仍不能建立有效循环，应立即剖宫产，既提高产妇CPR效率，也避免胎儿进一步缺氧。产妇CPR的特殊性和时间的延迟使CPR效果降低。
4、ECG无脉电活动、情况无好转，又肾上腺素2mg、氢考100mg、除颤3次------------------无脉电活动，为何要除颤？
5、子宫苍白、满地是血----------------子宫收缩乏力？不，更可能是子癫、DIC晚期，支持术前子癫诊断。
6、患者一直未输血，原因：血型无法确定。现在血型要正定、反定，确定到亚型，否则跟RH血型一样，亚型不合，产生抗体，造成将来输血困难，缠上医疗纠纷，血库人员担当不起。------------------------对不起，只要是Rh阴性的“O”型血，都可用于产科病人，直到有交叉配血合适的血源。产科大失血，输血越早越好。晚输血的结果？很多，至少你看到，病人复苏困难。
7、当然羊水栓塞也有可能，不然也不会“找羊水有形成分”。可能性太小。开始我甚至怀疑气胸。都有可能，但我只说最可能的“子癫”诊断，包括它的并发症如胎盘早剥、DIC等。
网友[yyxxll22]：
1、高龄产妇，试产一天是什么概念？
——规律的宫缩阵痛，病人进食，进水受到严重限制和干扰，病人呈现严重的能量虚脱及脱水状态。
——频繁的憋气—过度换气，[增加腹压（欲分娩）]导致胸腔压力增高，头颈静脉回流受阻致球结膜水肿。
——睡眠等生理功能受到严重影响，机体处于长时间、高度紧张的高应激反应中。
——等等
2、血压、心率骤降的原因
——具有严重虚脱及脱水的基础，术前轻度休克状态诊断应该成立。
——麻醉选择CSEA，血压、心率下降也在意料之中，但值班医生的应急处置却存在失误。
要明确：这种血压、心率降低的原因与麻醉后交感受阻滞，麻醉平面的容量血管扩张有关，应急处理应首选麻黄碱！而不是作用于交感—副交感的阿托品！
——对于麻醉状态下的剖宫产血压、心率的骤降，特别是血管活性药物无效的情况下，应高度警惕仰卧位综合征，而该病例就是严重的仰卧位综合征处理不力导致恶果！
还要明确：仰卧位综合征并非是手术床左倾就能完全解决的！应力所能及的减轻子宫压迫，倾斜手术床是一方面，有时需要双手上托子宫，甚至改回侧卧位方能缓解。我还遇见过侧卧位都无法缓解的！
——难以缓解的仰卧位综合征，手术应该及早进行！
3、值班医生的处置不力，导致呼吸，心跳骤停的CPR也令人不解？剖腹产后宫缩乏力导致大出血，切除子宫是正确的处理，但不予以输血的解释很是令人不解！一味的万汶+晶体液，血液过度稀释，之间抽血查过HCT没有？考虑过凝血功能没有？
4、还想着抽血找找羊水有形成分，考虑羊水栓塞？错误的诊断倾向！
5、麻醉方式的选择：本例病人选择CSEA存在争议，是否可以？我认为这不是导致产妇死亡的主要原因。剖宫产术既然选择CSEA，主管麻醉医生就应有能力及时处理该麻醉方式可能带来的并发症及不良反应：麻醉引起的平面过高，剧烈血流动力学改变，仰卧位综合征甚至呕吐、误吸等等。
网友[slyymzk]：
1、该病例处理上有何欠缺？
1）手术前麻醉医生对病人的病情缺乏正确的评估：有点烦燥，合并有先兆子癫？试产一天BP140/80mmHg，HR120～130bpm，产妇是否有严重的容量不足？入院时为什么心动过速、唇紫、烦躁？就在产科医生的催着下上麻醉，没有引起高度重视！
2）麻醉方法：L 2-3腰硬联合麻醉穿刺顺利，腰麻推注0.75％罗哌卡因1.6mL。这里给我还是要提醒一下：要对药物说明书的重视，“罗哌卡因”在腰麻中还是不用为好----看来此例麻醉即使什么都没有过错，那“罗哌卡因”在腰麻中应用足以可以导致医疗纠纷了！
另外对是否可以选择CSEA我想还是没有什么大的问题！但如果你选择CSEA你就要当心它对血流动力学的影响的严重性！积极预防！这样的患者用0.75％罗哌卡因1.6mL这样的剂量值得商榷。
3）产妇转为平卧位，同时手术床左倾，这时产妇烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难”，立即面罩加压给氧，同时从心电图监护发现HR已降至60～70bpm，立即请上级医生，同时听诊两肺呼吸音清，心音弱---------------麻醉医生缺乏敏锐的判断力，还没有意识到此时患者可能已经发生了严重的仰卧位综合征！
4）患者的HR下降至50～40bpm，阿托品0.5mg，无效，又给0.5mg，说明当时麻醉医生还没有完全认识到什么原因导致的！看到的处理也就是在麻醉开始时的左倾斜手术床，要知道这只是仰卧位综合征处理的一方面，有时还是没有效果的！也并非手术床左倾就能完全解决的！最重要的是还是没有解决下腔的压迫导致下腔静脉回流障碍！“HR降为30bpm，BP60/20mmHg，马上肾上腺素1mg、马上肾上腺素1mg、气管插管控制呼吸，”这也是只是对症处理！这是典型的对仰卧位综合征认识不足。
5）“胸外心脏按压、除颤3次，心脏均未复跳，又肾上腺素2mg，氢考100mg，无复跳。19：40决定剖宫取胎” ，19：50取出一女婴-----产妇出现心跳呼吸骤停时，麻醉医生应立即组织抢救，并同时应尽快开始手术并剖出胎儿。此病例决定剖宫取胎不够及时，分秒比争。
6）20：00发现子宫苍白、满地是血，行子宫切除。估计出血3000 mL，补液5000 mL，其中万汶1500 mL。患者一直未输血。不予以输血的解释很是令人不解！
2、心跳停止原因？
1）是羊水栓塞？
羊水栓塞是妊娠中罕见但极其严重的并发症症，越来越多的资料支持这样一种假说，即对于易感病人，羊水进入母体循环后出现的一系列临床症状为一种过敏反应 ，而不是真正的栓子所致的疾病。诊断必须是基于大量的临床症状和体症，临床通常表现为突发：低氧血症、左室功能异常的血流动力学改变、凝血异常。但临床表现有很大的个体差异，可出现不同的症状和体症，症状出现的时间也不同！对于本病人在L 2-3腰硬联合麻醉穿刺顺利，腰麻推注0.75％罗哌卡因1.6mL，产妇转为平卧位，同时手术床左倾，这时产妇烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难”，立即面罩加压给氧，同时从心电图监护发现HR已降至60~70bpm，然后进行性心率下降，最后出现心跳停止。看来不支持羊水栓塞。
2）因先兆子癫或其它原因导致的惊厥：从病史上可以排除。
3）仰卧位综合征：“仰卧位低血压综合征”发生原因是因为子宫（胎儿、羊水、胎盘）在仰卧位容易压迫产妇下腔静脉，因而阻碍血流回心，使血压降低。特别是椎管内麻醉后发生率较高，该患者从腰麻推注0.75％罗哌卡因1.6mL，产妇转为平卧位，同时手术床左倾，这时产妇烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难”，立即面罩加压给氧，同时从心电图监护发现HR已降至60～70bpm，然后进行性心率下降，最后出现心跳停止。符合仰卧位低血压综合征导致的心跳停止。
3、为何复跳困难？麻醉实施者始终没有考虑尽快去减除对下腔静脉的压迫，导致心脏回心血量严重不足，加重了复苏的难度！
网友[yuanliyong]：
1、从该病人事后来看，复苏效果不好，应该说复苏是及时的，又在手术室，为什么效果不好？如果排除患者原有的心肺疾病，从该病人来看，能怀孕39周没有什么怀孕保健检查、又在下面卫生院生产了一天，应该心肺功能是不错的。那么是不是可以怀疑是容量不足导致的心肺复苏效果不好。理由如下：第一，有没有长时间的禁食史？生产时有没有补液？据我所知是很少有补液的，就是补，也是很慢的点滴催产素。生产时有没有吃？吃了多少？不得而知。第二，有没有大出血的情况？妇产科医生没有提供，我们也不知道。麻醉前的血压和心率能提供一些信息，但是要考虑到病人在痛，痛的刺激可以使血压高、心率快，可以掩盖循环抑制。有没有妊高征？如果有，血压到底下降了多少？第三，CSEA在循环不稳或代偿的情况下可以全脊麻，但是复苏绝对不是那么艰难的事情。
2、如此凶险的产科并发症，要考虑羊水栓塞。从羊水栓塞的三个病理生理来看：第一，是羊水有形成分的机械栓塞，右心衰。第二，是羊水成分诱发的DIC。第三，是羊水物质的过敏反应。从目前国际上对羊水栓塞的观点来看，第三条是最重要的。所以已经有建议把羊水栓塞命名为妊娠类过敏反应综合征。我碰见过一例羊水栓塞的，病人是头一歪就心跳呼吸停掉的。我没有上麻醉，产妇在引产，很艰难。我在一旁保驾，马上心肺复苏的，但是也是没有抢救过来。因此严重的羊水栓塞是可以死亡的，尽管有及时的 心肺复苏。
如果该病人是羊水栓塞，是有可能出现这样的后果。有一点疑问，为什么在麻醉后了出现？从病理生理分析来看，麻醉是不会导致这样的后果，除非是已经大出血，容量严重不足才有可能。
至于CSEA，个人以为可以采用，特别是罗哌卡因这个剂量不会有很高的平面，除非是容量严重不足。
网友[yhy403]：
对于各位战友的分析，智者见智，仁者见仁，都有一定的道理。提供此病例的目的，主要是希望能引起大家对产妇心肺复苏特殊性的认识：在胎儿没有明显异常下，产妇一旦发生心跳骤停，在气管插管复苏条件下，4～5分钟内经过积极复苏仍不能建立有效循环，应立即剖宫产，避免胎儿进一步缺氧,提高产妇CPR效率。切不可因为手术医生为了自己明哲保身的私利而耽误抢救。本病例一开始手术医生也首先考虑为麻醉意外，要不要手术也是讨论再三。
对于一位参加工作两年，在外轮转一年，刚开始单独值班的麻醉医生来说，处理上能做到这样，我认为已经相当不错：
1、麻醉前观察病情，意识到产妇病情异常，作好监护、吸氧下，及时向手术医生和病人家属交代，无奈年资低，没有引起产科医生的足够重视，反而误导为：“分娩时间过长，可以出现口唇紫，眼睛肿”。否则这个病人死亡又将定性为“麻醉意外”。
2、当时是一个人值班，加一个实习同学和刚分配的麻醉医生，也考虑过气管插管全麻，但产妇矮胖、颈短、未禁食，插管风险大：插管困难、反流误吸、甚至通气困难等都可能发生，全麻或氯胺酮未必安全，而局麻已基本不做了。当时监护并不见得很糟糕，在手术医生催得紧，叫上级医生估计需要15分钟的情况下，选择CSEA无可厚非，同时在剂量上已有所减少。
3、同时也考虑到可能会出现仰卧位低血压综合征，所以麻醉后马上左倾，麻醉前也已经开放静脉快速输液。
4、在HR降至60～70bpm，立即叫上级医生，同时作好插管准备，在病因不明情况下，对症处理没有错。肾上腺素、插管、胸外心脏按压等都比较及时。
急症手术，当时只有血常规检查无异常，复苏过程中在颈外静脉置入深静脉导管后查过血气、电介质分析，不过已没有多大价值。
1、心跳停止原因？为何复跳困难？
基本倾向于羊水栓塞为主：
1）病史有第二产程延长，宫缩较强。
2）入室时产妇已有口唇紫，双眼结膜水肿，烦燥，监测SpO298％，BP140/80mmHg，HR120～130bpm，吸氧无明显改善，估计已有右心后负荷增加，上腔静脉回流受阻表现。在颈外静脉置深静脉导管时尚可见颈外静脉比较充盈。
3）麻醉体位变动，促进血液流动，加重病情发展。
4）大量不凝血，DIC表现。
5）找到羊水有形成分不能确证为羊水栓塞，找不到羊水有形成分也不能排除羊水栓塞。
6）复跳困难：首先，凶险的羊水栓塞本身抢救成功率就低；其次，由于缺少孕期保健，产妇术前是否合并其他疾病，不得而知，但能顺利怀孕到足月和试产，估计没有严重的器质性疾病。正如很多战友所言，可能在羊水栓塞同时合并存在子痫、低血容量、仰卧位低血压综合征等。
2、剖宫产产妇CPR的特殊性？麻醉后至手术前一旦发生呼吸心跳停止，该如何处理胎儿？
在胎儿没有明显异常情况下，产妇一旦发生心跳骤停，在气管插管复苏条件下，4～5分钟内经过积极复苏仍不能建立有效循环，为避免胎儿进一步缺氧和提高产妇复苏效果应立即剖宫产。
3、该病例处理上有何欠缺？
在病情处理上基本做到了早识别、早呼救、早CPR、早除颤、早高级生命支持等，病人这样的结局可能很难改变，但是有几个地方可能有待探讨：
1）此病例早期CPR同时，必要的生化、血气电解质、血常规、凝血等检查不要遗漏。
2）利多卡因200mg的剂量单次快速静注，可能加重心肌抑制，似乎不太妥当；。
3）患者到最后都没有输上血，血型定型到ABO的亚型，而紧要关头定型困难，奈何？
4）遇到有疑难病例时要及早向上级医生汇报，不过此病例的发展很大程度上很难预料。
4、不支持主要因仰卧位低血压综合征引起理由：
1）麻醉前产妇口唇紫，双眼结膜水肿，烦燥，SpO298％，BP140/80mmHg，HR120～130bpm，吸氧无明显改善，如何解释？
2）“最重要的是还是没有解决下腔的压迫导致下腔静脉回流障碍”、“HR降为30bpm，BP60/20mmHg，马上肾上腺素1mg、气管插管控制呼吸”、“这也是只是对症处理！这是典型的对仰卧位综合征认识不足”。
已经快速补液、床左倾、推子宫、肾上腺素1mg情况下处理无效，除手术外还有什么更拿手的处理仰卧位综合征的办法？
3）单纯仰卧位低血压综合征引起，复苏似乎不应该这么困难，即使下腔静脉回流障碍，心脏还有上腔静脉血，并没有滴血不进。
网友[yxxll22]：
对于羊水栓塞的诊断，我存有疑虑。
一、麻醉前产妇口唇紫，双眼结膜水肿，烦燥，SpO298％，BP140/80mmHg，HR120～130bpm，吸氧无明显改善，如何解释？
观察过产程的版友应该可以观察到：进入第二产程后，间歇期越来越短，宫缩越来越强，孕妇在宫缩期内的屏气，增加腹压使得胸腔压力急剧上升。
——头颈部的静脉回流障碍，可以导致球结膜水肿（这等同于全麻中出现球结膜水肿一样）。
——频繁的屏气，后过度换气，屏气时的回心血量不足，特别是头颈部的静脉回血障碍，导致颜面部的静脉血液氧交换并不充分，因此呈现口唇紫，而手指SPO2正常的现象。注意观察第二产程的产妇，很容易看到这样的现象。所以因为口唇紫而考虑心脏功能问题是错误的！
二、yhy403 版友关于羊水栓塞的诊断依据中：
附羊水栓塞的诊断：
可以参考Clark等在羊水栓塞登记研究中的入组标准：
1、急性发生的低血压或心跳骤停。
2、急性的低血氧：呼吸困难、紫绀或呼吸停止。
3、凝血障碍：有血管内凝血因子消耗或纤溶增加的实验室证据，或临床上表现为严重的出血，但是无其它的原因可以解释。
4、上述症状发生在分娩、剖宫产、刮宫术或是产后的30分钟内。
5、对于出现的症状和体征不能用其它疾病来解释。
对于临床表现典型者，并在母体血液或尸检的子宫或肺组织中找到羊水成份可以确定诊断。北京市29例死于羊水栓塞病人，有7例在临死前或死后立即抽血。
1、缺乏最关键的一环：——羊水进入母体循环的途径？
羊水栓塞的定义如下：是指大量羊水及羊水混合物进入母体血循环后继发引起患者肺栓塞、休克、DIC的一个综合征。
而本例病人从病例报道中缺乏明显的羊水进入母体循环的途径。
2、羊水栓塞中缺氧，SpO2急剧下降，全身严重紫绀应该是与血压、心率的巨降呈同步，而病例中未提及不同时期的SpO2值，只描述为口唇紫绀（但术前的描述中就有唇色与SpO2不相符的表现），抢救过程中是否出现严重的缺氧，不知道。
3、大量不凝血，DIC表现。
请注意发现大量不凝血，DIC表现的时机是在病人呼吸心跳骤停，ECG示室颤复苏后。
1）这时的凝血机制障碍及DIC我更相信是因为呼吸心跳骤停后的继发病征。
2）而呼吸心跳骤停后，抢救中予以大量人工胶体+晶体，可能导致血液稀释后加重凝血机制障碍。
4、复跳困难？
复跳困难困难的原因更是多得无法说清楚。它与体外循环的复跳存在本质的不同，体外循环中的停博是在注重心机保护，机体灌注相对充分的情况下进行的人为行为，具有反复、稳定的可操作性。而此处是在机体存在严重致命性因素下导致心博骤停，CPR的质量决定病人的转归，就算是最优秀的CRP也不能保证这样的病人能复跳。
此处，应用心脏复跳困难一词不准确！应该是CRP困难。
那CRP困难的原因？
1）严重的休克没有纠正，yhy403 版友所不赞同的仰卧位综合征——子宫压迫更是无暇顾及。
2）快速的扩容以补充有效循环血量，但扩容液的质量实在不高！等等
本例病人病情的出现、发展和转归应该没有太多的特殊性可言。
1、高龄产妇试产一天，导致体能的消耗过大，呈轻度的虚脱状态，脱水状态。
2、CSEA后，出现血压、心率的降低，原本也是意料之中的事。原因无外乎2个：
1）麻醉后的交感阻滞，容量血管扩张。
2）仰卧位综合征。
网友[xyft9707]：
病史分析：
1、高龄经产妇，足月儿，第二产程延长或停滞，胎位？拟行剖宫产。
2、既往病史不详（麻醉医生向患者家属询问病情无特殊病情后---是既往史无特殊吗？），辅助检查缺如。
入室患者一般体征：
产妇口唇紫，舌色尚红，双眼结膜水肿，甲床无明显紫绀，有点烦燥。监测SpO298％，BP140/80mmHg，HR120～130bpm，马上予以吸氧，无明显改善。
什么无明显改善？是仍烦燥、还是SpO2无法提高或是HR仍快？这里的烦燥是因为试产一天引起的精神紧张或是休克早期的表现？
“催着麻醉医生赶紧上麻醉，不然胎头就要出来了。”提示：胎儿已入盆，子宫对下腔静脉的压迫减轻或已解除。
另外，此时要考虑是不是要即刻麻醉手术还是做些必要的准备？是胎盘早剥，产妇出血，不剖母子都不保？还是出现病理性缩环，子宫即将破裂？或是已经胎窘，不剖胎儿立刻不保？还只是因为手术医生催得紧？
假设此患者必须即刻行剖宫产术：
麻醉选择：
1、椎管内阻滞：先不谈当时患者是不是休克，单是无血常规和凝血功能的检查，麻醉医生要进行椎管内阻滞，都要冒巨大的医疗风险！
2、全麻：患者饱胃，矮胖、颈短。插管可能困难。应进一步评估气道：Mallampati分级，甲颏距离、下颚前伸的能力、寰椎关节的伸展等。如果仍考虑是困难气管，自己无法处理，立即汇报上级医生，听其指导，做进一步处理。从后面插管抢救来看，值班医生有能力处理气道问题，很遗憾。
3、局麻：做什么都来不及了，让患者受痛总比让患者死强。
行CSEA---从文中描述看，称单次腰麻更为合适，在推注0.75％罗哌卡因1.6mL转为平卧后，患者出现烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难”，立即面罩加压给氧，同时从心电图监护发现HR已降至60～70bpm，立即叫人打电话叫主任，同时听诊两肺呼吸音清，心音弱，HR下降至50～40bpm，阿托品0.5mg，无效，又给0.5mg，HR降为30bpm，BP60/20mmHg，马上肾上腺素1mg、气管插管控制呼吸，唇绀稍好后又立即变绀，ECG示室颤。
----这一系列表现都是发生在0.75％罗哌卡因1.6m后，与之有重大关联，而且发展迅速。个人考虑，全脊麻！！
鉴别诊断：
仰卧位低血压综合征：胎儿已入盆，子宫对下腔静脉的压迫减轻或已解除。同时已经加快输液，床左倾。更重要的是给予肾上腺素1mg后，仍末纠治！仰卧位低血压综合征只是下腔回心血量受阻，仍有上腔提供一定的回心血量，维持一定的前负荷。经过快速补液、床左倾、推子宫、肾上腺素1mg处理仍出现心跳骤停！不考虑是仰卧位低血压综合征。
羊水栓塞：多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等前驱症状，然后出现呼吸循环衰竭。根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停而死亡。缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。该患者没有提及这些表现。
更重要的是，发生羊水栓塞的原因何在，为什么会在腰麻后发生？！在腰麻后，宫缩被抑制，这时突现羊水栓塞，不合理！
CPR为何困难？---诱因不除，容量不足，当然困难。
剖宫产产妇CPR的特殊性？麻醉后至手术前一旦发生呼吸心跳停止，该如何处理胎儿？---即刻终止妊娠，边剖出胎儿边抢救母亲。胎儿在体内行CPR4～5分钟后，再经剖出，个人觉得不可。---CPR不能保证胎儿的氧供，也增加复苏母体的难度。
网友[yhy403]：
首先感谢各位战友的积极参与，当时只有电话告知的血常规“正常”，由于工作上做得不够到位，以及产科手术的特殊性“急、乱”，其它检查缺如，对病例分析问题带来很大的困难，请见谅，能补充的过几天再去找一下病历及时补上。
回yyxxll22战友：
1、频繁的屏气，后过度换气，屏气时的回心血量不足，特别是头颈部的静脉回血障碍，导致颜面部的静脉血液氧交换并不充分，因此呈现口唇紫，而手指SpO2正常的现象。注意观察第二产程的产妇，很容易看到这样的现象。所以因为口唇紫而考虑心脏功能问题是错误的！
答：当时病人入室，除了麻醉医生外，还有手术室护士、儿科医生，都觉得病人紫绀得异常，对于每年要应付3500例左右剖宫产的人员来说，见过不少第二产程的产妇，尽管屏气时可以出现面色绛红，但间隙期应该迅速恢复，而非持续这种状态。那么有什么原因会引起这种状况呢？您认为这种状况正常，跟后面发生的心跳停止没有关联吗？
2、羊水栓塞的诊断：略。缺乏最关键的一环：——羊水进入母体循环的途径？本例病人从病例报道中缺乏明显的羊水进入母体循环的途径。
答：羊水进入母体循环可以因为宫缩过强，羊膜腔内压超过静脉压，羊水被挤入一破损的小静脉；通过子宫体与子宫颈部有异常开放的血窦；渗透等等都可以是羊水进入母体循环的途径，产妇已经到了第二产程，难道连一破损的小静脉、开放的血窦都没有吗？
3、羊水栓塞中缺氧，SpO2急剧下降，全身严重紫绀应该是与血压心率的巨降呈同步，而病例中未提及不同时期的SpO2值，只描述为口唇紫绀（但术前的描述中就有唇色与SpO2不相符的表现），抢救过程中是否出现严重的缺氧，不知道。
答：当SpO2下降到一定程度，或脉搏比较弱时，可以不显示SpO2值，对于该例病人也有可能是麻醉医生特别关注心率、血压了。
4、大量不凝血，DIC表现。
请注意发现大量不凝血，DIC表现的时机是在病人呼吸心跳骤停，EKG示室颤复苏后。
1）这时的凝血机制障碍及DIC我更相信是因为呼吸心跳骤停后的继发病征。
2）而呼吸心跳骤停后，抢救中予以大量人工胶体＋晶体，可能导致血液稀释后加重凝血机制障碍。
答：关于1）我只听说过病人死了很久，可以出现“七窍流血”，对于一般病人，没有凝血机制障碍及DIC情况下，呼吸心跳骤停后的是否很快会继发大量出血，而且仅仅是子宫出血，我没这方面的经验和知识，我也无法评论您的观点对错有否。2）如果没有先发生大出血，那么大量人工胶体＋晶体的输入，病人的血液这么经不住稀释加重凝血机制障碍吗？。
5、复跳困难？此处是在机体存在严重致命性因素下导致心博骤停，CPR的质量决定病人的转归，就算是最优秀的CPR也不能保证这样的病人能复跳。试问：您所指的“严重致命性因素”就是“仰卧位综合征”吗？
应用心脏复跳困难一词不准确！应该是CRP困难。
这点我同意！
CRP困难的原因？
1）严重的休克没有纠正，yhy403 版友所不赞同的仰卧位综合征——子宫压迫更是无暇顾及。
2）快速的扩容以补充有效循环血量，但扩容液的质量实在不高！
答：即使是大出血病人，一开始也是补液的速度比液体的种类更重要，何况是您认为的仰卧位综合征呢？
6、试产一天，导致体能的消耗过大，呈轻度的虚脱状态，脱水状态。
试问：这一天难道滴水不进吗？如果择期手术禁食、多胎、出血，那又会怎样？对症处理即可，但主管麻醉医生却简单的将床左倾，给点阿托品就在那里观察，发现无效后。
——慌忙打电话给主任，听肺部情况，做气管插管的准备工作。至少浪费近10min时间，发现即将心博骤停时，给予肾上腺素。
——而这时只需将孕妇体位改：侧卧位/尽快结束妊娠，给点麻黄素。
真是小看了仰卧位综合征！小看了具有轻度休克基础，麻醉状态下的仰卧位综合征。
答：我已经说过，当时有三个人，打电话是新同志做的，而听肺部情况是儿科医生做的，无须事事亲力而为，所以至少浪费近10min时间也太夸张了吧！而您的侧卧位尽快结束妊娠，给点麻黄素，那么尽快结束妊娠需要多少时间？给点麻黄素比肾上腺素更有效吗？
7、不要把简单的事情搞复杂了！
旦愿每次碰到麻醉后血压下降都是仰卧位综合征！
回xyft9707战友：
----这一系列表现都是发生在0.75％罗哌卡因1.6mL，与之有重大关联，而且发展迅速。个人考虑，全脊麻！
试问：什么是全脊麻？我们使用0.75％罗哌卡因CSEA已经有近两年的历史，总的来说使用0.75％罗哌卡因1.8mL左右腰麻，其血流动力学比较稳定，很少发生血压下降，那么0.75％罗哌卡因1.6mL腰麻，为什么会发生全脊麻？
因为当时深静脉导管放置时，觉得病人复苏的希望已比较渺茫，而且CPR时间已经很长，CP的价值有限，故没有测定CP。
由于产妇高凝、下腔静脉血流缓慢盆腔淤血，导致盆腔静脉丛内形成小血栓而引起肺栓塞可能呢？
网友[xyft9707]：
局麻药进入蛛网膜下腔，全部脊神经甚至颅神经都被阻滞，称为全脊麻！影响局麻药的扩散原因有很多，任何一个环节出现差错，都可能导致广泛阻滞，甚至全脊麻！---这也是麻醉医生在工作时候承受巨大的工作压力原因之一。两年没有出现差错，并不说明肯定不会出现问题。
该患者术前血常规正常，可以排除大出血导致的休克。故此入室时BP高HR快--紧张，长时间试产，交感神经兴奋引起的。支持yyxxll22对“麻醉前产妇口唇紫，双眼结膜水肿，烦燥，SpO298％，BP140/80mmHg，HR120～130bpm，吸氧无明显改善”的解释！在班医生觉得“紫绀得异常”有判断心脏功能有问题，那么会是什么问题？患者高龄、怀孕39周，试产一天，有问题的心脏能承受而不出现心衰？！加上“麻醉医生向患者家属询问病情无特殊病情”，无既往史！靠什么诊断患者心脏有问题？
提供病例的战友一直强调是羊水栓塞引起的。“羊水进入母体循环可以因为宫缩过强，羊膜腔内压超过静脉压，羊水被挤入一破损的小静脉；通过子宫体与子宫颈部有异常开放的血窦；渗透等等都可以是羊水进入母体循环的途径，产妇已经到了第二产程，难道连一破损的小静脉、开放的血窦都没有吗？”----世界上每天那么多孕妇分娩，每个人都经过第二产程，难道每个人都面临着羊水栓塞的危险？羊水栓塞是很罕见的并发症！
假设患者已有的羊水进入体内，那应该有前驱表现：呼吸困难、胸痛、紫绀、寒战、恶心、呕吐。进一步加重时心率加快，血压下降，双肺可闻及湿啰音。----患者根本就没有这些表现，心率血压都是进行性下降，双肺清音！
抢救中偶有2～3秒“呼末CO2到30mmHg”----羊水栓塞，肺动脉高压，肺血流低灌注，末出现心跳骤停的患者呼末CO2都到不了30mmHg，更何况是在CPR过程中！
患者心跳骤停是羊水栓塞引起不成立！肺栓塞也不成立，理由同上。
网友[xq_zhong888]：
1、患者的产科诊断不明，难以对病情的处理做出明确讨论。根据提供的情况，不能排除入院时有子宫不全破裂的可能， 理由有：
1） 患者39岁、经产妇、外院试产已一天无效，提示分娩受阻，有子宫破裂的诱因。
2）胎儿娩出10分钟，“发现子宫苍白、满地是血”。如此短的时间里出血能够透过手术床而导致满地是血，提示胎儿娩出以前宫腔已经积血。或子宫有不全破裂，胎头压迫裂口，胎儿取出后破裂口大量出血。
3）入室时“BP140/80mmHg，HR120～130bpm”，不能排除术前失血、低血容量的代偿性改变。
如果有子宫破裂情况，处理原则相差甚远。因此，请提供：
1）该患者第一胎分娩史，有无难产？外院试产是否用宫缩剂？如果有，使用的方法、剂量、给药速度等。
2）入院时患者的产科情况，宫高，子宫形态、产力、胎先露到达什么位置？宫口情况，有无阴道流血以及生命征。入院后作了什么处理？1个小时内产科情况有什么变化？
3）手术前上导尿管时有无血尿？手术时腹腔有无积血、子宫情况（包括子宫下段）？
2、心跳骤停以及复苏困难的可能原因：
1）羊水栓塞：
病史中有第二产程延长，宫缩较强，入室时产妇已有口唇紫，烦燥等，且羊水栓塞表现可以多种多样，迟发性者开始的症状可以较轻。以上可以作为羊水栓塞的支持点。
但心跳停止前的病史中连出凝血时间、血小板、纤维蛋白元、“3P”等的数据都没有，且后来抽血也未找到羊水成分。至于心跳骤停以后出现的“大量不凝血，DIC表现”，更不能作为羊水栓塞的证据，“在颈外静脉置深静脉导管时尚可见颈外静脉比较充盈”，是在心跳骤停后看见的，右心泵血衰竭也可如此，不足以作为肺梗塞的依据。因此，羊水栓塞的依据实在太少了。
2）脊麻+仰卧位低血压综合征：
从安放病人体位说明麻醉当事者已十分重视低血压综合征的防治。但假设有下列情况（单独或并存），则可能导致心跳骤停和或/复苏困难：
a、在有严重低血容量（如：子宫破裂，失血性休克）情况下, 施行脊麻或/和合并仰卧位低血压综合征（理由不必说了吧）。
b、高平面脊麻（扩张血管，抑制心脏），又未能给予有效呼吸循环支持，包括正确给予兴奋心血管药。单纯脊麻引起心跳骤停的报道已可见猪报道。
c、妊娠子宫对下腔静脉的压迫未能有效解除（注意：是“子宫”而不是“胎头”！胎头下降不一定就能解除对下腔静脉的压迫）。标准做法是将右臀垫高，令子宫左移。根据本人经验，单纯“手术床左倾”的操作未必有效，尤其在合并有低血容量情况下。
d、心脏按压不当或困难，导致初级CPR失败。可以想像：对足月妊娠病人在手术床左倾情况下作心脏按压，要做到正确、有效是何等困难！
不过以上都是在“假设”，真实情况是不是这样，很难做出中肯判断！
网友[yyxxll22]：
羊水栓塞诊断依据实在太不充足，但羊水栓塞的诊断由于缺乏“金标准”而变得相当困难。本例病人是否为羊水栓塞，唯一的确诊手段只能是尸体解剖了！不知道做尸检没有？
——但如果只是因为麻醉中血压、心率的骤降而致死的产妇就诊断羊水栓塞，嘿嘿，我们的工作风险就小多了。
xq_zhong888提示是否有子宫不全破裂（子宫内膜破裂？），我猛然间醒悟，支持这一观点：
1、有长时间的试产史。
2、假设——麻醉前，子宫呈肌紧张状态，而宫腔内由于宫缩及胎儿的阻隔使宫腔内压力高，压迫、阻止子宫内膜的裂口大失血。而麻醉后，宫体肌肉紧张度降低，加之体位的变动，导致裂口大量失血，迅速导致休克，心搏停止。
这个假说倒是非常和符病人的病情转归，但术中应该可见阴道的大量失血，术后需要对胎盘、子宫作进一步的检查，不知当时手术的妇产科医生术后的检查结果怎样？
网友[yhy403]：
今天查了病历，现补充资料如下：
5：00：产妇出现腹痛。
10：00：腹痛加剧。
16：30：人工破膜，羊水2度，宫口开6cm。
17：00：考虑胎儿大（出生体重3.3Kg），分娩困难，转院。
17：30：到我院，查宫口开9cm，BP120/80mmHg，HR110bpm，试产1小时无进展，决定剖宫产。查血常规：Hb 13.7g/dl，Hct 40％，plt227×109/L，WBC14.7×109/L,，凝血指标正常范围。
20：35：PT 27sec/11.7sec，APTT>120sec，TT60sec/17.7sec，FP<10mg/dl，DD20000Ug/L。K+ 5.2mmol/l，Na+ 142 mmol/l，pH 6.645，P CO2 47.8mmHg ，PO181.1mmHg，BE -33mmol/l。
关于羊水栓塞的诊断主要根据临床表现，40％发生于过敏体质的人，高龄、经产妇是高危因素，不合理应用催产素是诱因，即使正常孕妇也可以在血中找到羊水有形成分，而羊水栓塞病人血中也可能无羊水有形成分。至于为什么15分钟后才手术，在目前的医疗环境下，当时的情况下，几个低年资的医生能决定吗？
“在没有竭力排除这些原因所致的血压、心率骤降的前提下，考虑羊水栓塞令人惊叹！令人怀疑。”怀疑什么？您似乎跟我们的妇产科大主任一样，她说：“你们麻醉就这个剂量？”好象没必要隐瞒什么或故意推卸责任吧？为什么考虑羊水栓塞？结合术前表现、CPR困难、出血情况等，只是觉得无法单纯以仰卧位综合征或麻醉高平面解释。所以我说如果是硬膜外麻醉的话，首先肯定有人怀疑是全脊麻了，不管你硬膜外导管推药了没有。对于麻醉平面，当时病人的情况以及随后发生的变化，一方面病人不配合、说不清，另一方面也没有时间了，我想没有测可以理解。
很多情况下，产妇麻醉后出现血压下降，很自然首先会考虑是不是仰卧位低血压综合征、低血容量、麻醉平面，但有时病情变化容不得你一一鉴别。
至于CPR时的体位，我想没人会在病人向左倾斜的情况下给予胸外心脏按压。
网友[yhy403]：
1、全脊麻的定义：
现代麻醉学第二版P651：硬膜外阻滞时，穿刺针或硬膜外导管误入蛛网膜下腔而未能及时发现，超过脊麻数倍的局麻药注入蛛网膜下腔，可产生异常广泛的阻滞称为全脊麻．那么明确做的是腰麻，而且是正常范围的剂量，确实也可以出现高平面，引起心率血压骤降，能称作全脊麻吗？何况腰麻剂量已经有所减少，在此也希望在用罗哌卡因做产科腰麻的战友提供你们的剂量，谢谢！
2、关于是否为子宫破裂出血？询问了一下，产科医生在进腹和切开子宫时均未见积血，当时子宫颜色紫，术前也没有明显的阴道出血，取胎儿后到缝合子宫时均未见子宫明显出血，等到将要缝合完子宫时出现渗血不止．有战友考虑CPR后期继发情况，那么是不是没有凝血功能异常的情况下，也会在这段时间内就可以出现这种情况呢？在这方面我确实没有经验和理论，真心请教！
3、对于该病例，确实存在许多必要资料不够全面，造成对病例分析带来了很大的难度．但是，对于所有的资料我都没有刻意地去隐瞒或增加，也决非我的解释是为了给当班医生推卸责任，我也没有一意孤行地坚持自己的观点，确实对羊水栓塞的诊断尚需排除其它情况，但我还是倾向于：羊水栓塞同时合并存在低血容量、仰卧位低血压综合征可能。各位战友的讨论确实对我们以后的工作有很大的帮助，进一步开阔我们的思路，相信无论对我还是对其他年轻战友都有一定的启发意义，进一步意识到自己所担负的重任。
4、对低年资的医生，在没有原则性错误的时候，我们不应该过分地指责，当然我们也要指出其中的不足：
1）尽可能作好麻醉前的准备工作：对于该病例，有必要了解产程进展过程及用药情况、进食情况．心肺听诊．难以解释的紫绀要评估心肺功能、必要时血气电解质检查。
2）该病例麻醉后出现的急骤心率血压下降，使用麻黄素或小剂量肾上腺素确实比阿托品更为有效。
3）掌握产科麻醉手术中常见几种急危重病情的判断和处理，加强CPCR的操练，熟悉CPCR的流程，提高CPCR的效率。
路过学习！真是长见识
谢谢西门吹血版主的支持和鼓励！
毕竟**是一个大家庭,需要营造一个团结友好的氛围，对战友dongwayne，尽管没能给您带来什么收获，但我还是想对您说声：“谢谢您的参与！”
撇开病人的死因，我觉得还是有些方面值得我们去思考：
1、尽管理论上说：孕妇增加的血容量中，血浆成分占50％~60％，血细胞仅10％~20％，故血液稀释，Hct减低，呈生理性贫血。有战友提出：正常临产妇女HCT30％的标准，血管内容量必须补充1-2L（依体重而推测）。
但是今天对所有住院待产的44例孕妇统计了一下Hb、Hct（至少一天前入院。一般应该入院后第二天空腹抽血的，由于产科的特殊性，紧急情况事有发生,所以我们医院产科是产妇入院时即抽血查血常规、肝肾功能，应该说大多数是未禁食的。），结果为Hb：11.5±1.3g/dl；Hct 35.0±3.5％。根据Hct为 Hb的3倍关系，一般在临床工作中确实Hb小于9g/dl还是比较少碰到的，不知大家的体会如何？
2、有战友比较认同是仰卧位综合征的原因，那么仰卧位综合征到底对产妇的血容量影响有多大？根据美国第四版《高级产科生命支持》2002年：妊娠子宫压迫腹主动脉及下腔静脉，可使30％的血容量郁积于下肢，分娩或改变子宫位置，减轻对腹主动脉及下腔静脉的压迫，可使心输出量增加20~25％。同时也指出：1990年在活产中与妊娠相关的孕产妇死亡原因为：妊高征（24％）、栓塞（23％）、出血（21％）、感染（12％）、心肌病（6％）、麻醉意外（3％）、其他原因11％。
3、由于子宫内容物的向上移位，乳房肥大以及妊娠子宫的存在，使用外力难以挤压胸廓。围死亡期剖宫产也增加母体存活的机会，在必须开始围死亡期剖宫产前，产科人员有4分钟时间容许用于恢复母体血液循环，因此叫做“4分钟规则” (见《高级产科生命支持》)。
围死亡期剖宫产指征与条件：
1）要有掌握该项技术的人员及有关设施。
2）经过4分钟的复苏，母体仍不能恢复有效循环。
3）胎儿有潜在存活能力，即单胎、孕周等于或大于23~24周
4）术后有合适的设备及医护人员照料母儿。
尽管我们无法对产妇的死因达到一致的结果，产妇或许会死不瞑目，但是如果大家每个人都知道“4分钟规则”，并付之行动（尽管真正做起来估计有一定难度），那么对产妇多少也许是点安慰吧！
讨论的比较充分了.路过.说几点自己的体会:
1.病程经过有些细节还不是很清楚;
2.大家应该看的出来,本例剖宫产是常规剖宫产,试产失败(宫缩乏力?)准备手术,根据楼主提供的资料手术前孕妇总体情况可以.但是胎儿情况不详,是胎儿原因的紧急手术产吗?也不详.
3.手术前评估不足,当然这是事后看法.
4.孕妇情况可以,作为常规手术,选择常规麻醉方式,无可厚非.关键是出现问题,怎样分析和应变处理,这才是体现一个有经验和高素质麻醉人员技术水平的地方.应该平时对于麻醉中可能出现的一些重大问题事先有预案规程,作到心中有数.这样才不会惊慌失措.我相信这些预案每个手术室都会有的.问题关键就是,能不能及时发现问题,发现问题能不能正确的分析问题.这个就只能靠经验和平时不断的知识的积累了.
5.经过以上的讨论,我相信楼主心中已经有了自己的答案.就象已经知道1+1=2了,只是想和大家讨论1+1为什么不等于3的问题.其实我也想知道为什么不是羊水栓塞(虽然本人也不倾向考虑羊水栓塞).毕竟羊水栓塞很多情况之下都只能是临床诊断,并没有一个明确的诊断标准(比如象糖尿病诊断标准一样),而本例又没有做尸解.讨论是或不是已经没有意义了.
关于罗哌卡因用于剖宫产腰麻的部分文献题录：
１、部分国内文献题录
0.75％罗哌卡因椎管内联合麻醉在剖宫产手术中的效果评价 广西医科大学学报 2002/04
0.5％罗哌卡因腰-硬联合麻醉在剖宫产术中的应用 广东医学院学报 2002/04
罗哌卡因辅以芬太尼腰麻用于剖宫产的临床探讨 温州医学院学报 2004/04
罗哌卡因腰硬联合麻醉用于剖宫产术的临床观察 中国妇产科临床杂志 2005/03
盐酸罗哌卡因和左旋布比卡因用于剖宫产联合腰麻中临床观察 实用医技杂志2006/14
罗哌卡因脊麻在剖宫产中的应用研究 浙江临床医学 2006/05
２、部分PubMed上的文献题录
Intradural ropiacaine for cesarean section: choosing the appropriate dose
Re Esp Anestesiol Reanim. 2005 Dec;52(10):603-7. Spanish.
Intrathecal leobupiacaine and ropiacaine for cesarean section. New perspecties.
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患者病历：
患者39岁，G3P1孕39W，在下一级医院就诊和试产经过：
5：00：产妇出现腹痛
10：00：腹痛加剧
16：30：人工破膜，羊水2度，宫口开6cm
17：00：考虑胎儿大（出生体重3.3Kg），分娩困难，转院
17：30：到我院，查宫口开9CM，BP120/80mmHg，HR110bpm，试产1小时无进展，决定剖宫产。查血常规：Hb:13.7g/dl，Hct40％，plt227*109/L，WBC14.7*109/L,，凝血指标正常范围
20：35：PT:27sec/11.7sec，APTT>120sec，TT60sec/17.7sec，FP<10mg/dl，DD20000Ug/L。K+ 5.2mmol/l ,Na+ 142 mmol/l ,PH 6.645 , p CO2 47.8mmHg , PO181.1mmHg BE -33mmol/l .
19：15病人入室。当时值班医生发现产妇口唇紫，舌色尚红，双眼结膜水肿，甲床无明显紫绀，有点烦燥，监测SpO298％，BP140/80mmHg，HR120~130bpm，马上予以吸氧，无明显改善，向手术医生提出：该产妇是否心肺功能等异常情况？手术医生回答：分娩时间过长，可以出现口唇紫，眼睛肿，并催着麻醉医生赶紧上麻醉，不然胎头就要出来了。麻醉医生向患者家属询问病情无特殊病情后，麻醉签字。
19：20面罩吸氧下产妇取左侧卧位，L2-3腰硬联合麻醉穿刺顺利，腰麻推注0.75％罗哌卡因1.6mL，产妇转为平卧位，同时手术床左倾，这时产妇烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难”，立即面罩加压给氧，同时从心电图监护发现HR已降至60~70bpm，立即叫人打电话叫主任，同时听诊两肺呼吸音清，心音弱，HR下降至50~40bpm，阿托品0.5mg，无效，又给0.5mg，HR降为30bpm，BP60/20mmHg，马上肾上腺素1mg、气管插管控制呼吸，唇绀稍好后又立即变绀，EKG示室颤，迅速肾上腺素1mg、利多卡因200mg、地塞米松10mg，同时胸外心脏按压，EKG无脉电活动、情况无好转，又肾上腺素2mg、氢考100mg、除颤3次，心脏均未复跳，又肾上腺素2mg，氢考100mg，无复跳。
19：40决定剖宫取胎，
19：50取出一女婴，评分1分，予心肺复苏后4分送NICU。
20：00发现子宫苍白、满地是血，行子宫切除。通过颈外静脉置入深静脉导管，抽血：血气电介质分析、找羊水有形成分。
期间一直胸外心脏按压，偶有２、３秒钟的心电图PQRS波出现，呼末CO2到３０mmHg，单基本上都在７～１２mmHg以下。共用肾上腺素16mg，去甲肾上腺素2mg、可达龙300 mg、碳酸氢钠２５０mＬ，头部冰帽等，均未复跳。估计出血3000 mL，补液５000 mL，其中万汶1500 mL。血PH6.42，血K4.2mmol/l，羊水未找到有形成分.患者一直未输血，原因：血型无法确定。现在血型要正定、反定，确定到亚型，否则跟RH血型一样，亚型不合，产生抗体，造成将来输血困难，缠上医疗纠纷，血库人员担当不起。
22：00 放弃治疗。
就各位战友的分析，我个人认为：
心跳停止原因？为何复跳困难？
[/color][color=red]总的看来，患者心跳停止的原因时失血性休克和麻醉处理不力导致休克进一步恶化所致。
分析：（1）产妇从腹痛到转院持续时间过长（12小时），出现水、电解质和酸碱平衡紊乱：脱水和混合性酸中毒。依据是：产妇口唇紫，舌色尚红，双眼结膜水肿，甲床无明显紫绀，有点烦燥，监测SpO298％，BP140/80mmHg，HR120~130bpm；K+ 5.2mmol/l ,Na+ 142 mmol/l ,PH 6.645 , p CO2 47.8mmHg , PO181.1mmHg BE -33mmol/l 。患者吸纯氧口唇紫无改善可能是宫缩引起的交感神经持续兴奋所致，或其它与病情无关因素，千万不可在此方面花费太大精力去分析和判断，可查血气即可确定。
（2）由于产道受阻引起长时间持续强烈宫缩导致子宫破裂和产妇第二产程明显延长引起宫缩乏力，造成产妇大量失血。依据是：12小时产程无进展，术中发现子宫苍白、满地是血。之所以术前没有出现血压的下降，是由于腹腔内和宫腔内压力的原因使得出血较为缓慢和循环影响不大。
（3）麻醉处理不力引起腹肌和子宫收缩力急剧降低及腰麻阻滞了交感神经，使得产妇出血量增大，造成循环功能障碍和衰竭——休克和心跳停止。依据是：腰麻推注0.75％罗哌卡因1.6mL，产妇转为平卧位，同时手术床左倾，这时产妇烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难”，立即面罩加压给氧，同时从心电图监护发现HR已降至60~70bpm，立即叫人打电话叫主任，同时听诊两肺呼吸音清，心音弱，HR下降至50~40bpm，阿托品0.5mg，无效，又给0.5mg，HR降为30bpm，BP60/20mmHg，马上肾上腺素1mg、气管插管控制呼吸，唇绀稍好后又立即变绀，EKG示室颤，迅速肾上腺素1mg、利多卡因200mg、地塞米松10mg，同时胸外心脏按压，EKG无脉电活动、情况无好转，又肾上腺素2mg、氢考100mg、除颤3次，心脏均未复跳，又肾上腺素2mg，氢考100mg，无复跳；术中发现子宫苍白、满地是血。
复跳困难的原因：（1）休克引起的脏器功能代偿障碍；（2）长时间自主神经处于应激状态导致的自主神经功能失调和衰竭；（3）腰麻加重了自主神经的调节功能障碍和代偿作用失调，以及对呼吸功能的影响加重缺氧；（4）不排除羊水栓塞和发生DIC的可能影响。
1、“情况发生后没有及时量血压，发现心率减慢已经很晚了，血压已经很低了，心脏血供已经不足了，这时候没有用麻黄素，却用了阿托品，这时候又没有看到你们量血压（悲哀！）”
请不要悲哀！在估计低血压时什么也不做，只是量血压，等待血压的测量结果，然后再去用麻黄素，未必就是再明智的做法，许多事情往往是事后说来轻松。如果低血压时血压测不出，肯定又有人会批：“为什么要去测血压，搭一下脉搏不是更快吗？用麻黄素还能更早些！”所以我觉得每个人的知识、经历、经验不同，处理上难免会有不足，在批评的时候用词上是不是可以婉转些！
2、“不可理解的是PCR不理想，一次性推了200mg利多卡因，这孕妇的体重到底有多大，需要200mg，翻翻书看看，剂量是怎么使用的，治心律失常的药都可以导致心律失常 。这样用药对本来就遭受严重打击的心脏怎么吃得消。”
对于200mg利多卡因，我早就说过了，而且在了解这个病人抢救过程时就已经意识到了，为什么要如实的发上来，目的只有一个：希望大家吸取教训，对相关的急危重病情的处理要熟练掌握，不要忙中出乱。不要因为我们处理上的一个不足，成为导致病人严重后果的把柄。我也特意问了我们的内科主任：是不是200mg利多卡因导致心脏复跳困难？她认为剂量是偏大，但也不至于到这地步，连一丝希望都没有。她说这个病人的心率有点象临终时的心率。
3、“目前的CPR中，可达龙已经列入非常重要的地位，酸性环境也能发挥作用。我只看到你只重视肾上腺素而只稍微提了一下可达龙。”
这个病人的室颤时间非常短暂，而且可达龙要到门诊药房去拿，所以到后面才用上，但没有室颤时，未必是它的用药指征了。其实有许多事或许你不会明白：到目前为止，抢救车里还没有可达龙，就好象一个二甲医院没有一个除颤仪（确实存在）一样，不足为奇；同样情况再次出现，输血怎么办？没人重视，也没有解决的对策，大家都明哲保身，倒霉的是病人和临床医生。所以你不懂我更不懂！老百姓操心的大事，在有些人眼里未必是事儿！
4、对这个病例处理上存在的某些不足，虚心接受各位战友的批评，从中也学到不少东西。但我们不要忽视病人是孕妇这个特殊性，不能以一般病人的思维去推理！战友当中，有几个有过孕妇心跳停止后复苏成功的经验？希望能提供给大家共享！
我发帖的目的也是希望大家对孕妇心跳停止和心肺复苏特殊性能有一定的了解和认识，深刻体会从事产科麻醉的无耐、风险、重任。
学习了各位精彩发言，本人仍然坚持2楼的发言：严重的有效循环血容量不足+不恰当的麻醉选择导致的仰卧征！至于有没有高平面的脊麻从补充资料也看不出来。从麻醉前情况看，姑且认为是楼主所坚信的羊水栓塞导致的缺氧吧，此时选择CSEA合适吗？如果是因为循环不稳所致，岂不是推了代偿悬崖边的孕妇一把？从CSEA操作看，药量肯定偏大（很特殊的一个病人了！），转体位后出现了循环抑制逐渐加重至停跳，注意：不是立即停！如巧合了致命的羊水栓塞，确实应该直接夺命才更合理！期间甚至有机会让她不停跳啊，这更应证了罪魁祸首是CSEA！同为致命原因，首先应该考虑大概率的常见的，所以产科医师也可能是杀手之一，否则1、2分钟拿出胎儿，也许救了一命，也可以给我们多一项判断的依据。另外：发现子宫苍白，满地是血到底怎么回事？难道一直没有人埋下头去看看尿量、尿色？应该反省一下吧？
1、无法测定麻醉平面，这是完全可能的。患者言语不清、兴奋或淡漠，都可能测不出麻醉平面的。
2、罗派卡因用于蛛网膜下腔受到指责？至多这种用法属学术争议而已，不能以此来打死老虎、开马后炮、逞事后诸葛亮。
楼上的版友批评得极是！
对于言词激烈之处，郑重向各位版友致以歉意。
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本贴讨论到现在似乎毫无意义了。
关于什么原因导致的产妇意外？
——由于楼主的首发病例资料的不完整，包括我在内的多数版友认定是麻醉所致：全脊髓麻醉/高平面阻滞/仰卧位综合征+麻醉管理的无力，而不支持羊水栓塞的诊断。
——楼主及部分版友坚持羊水栓塞的诊断，而拒绝全脊髓麻醉/高平面阻滞/仰卧位综合征+麻醉管理的无力。
由于缺乏进一步的资料，谁都只是纸上谈兵，信口胡说而已。
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楼主表明：发帖的目的也是希望大家对孕妇心跳停止和心肺复苏特殊性能有一定的了解和认识，深刻体会从事产科麻醉的无耐、风险、重任。
“上医治未病 ，下医治已病 ”
对于各种原因所致的各种病人的呼吸心跳骤停，“防范于未然”是人力可致，而“力治于已然”可能就需天意而为了。
从开始的病史来看，患者出现脉搏加快，就已经是进入休克的代偿期，再加上腰麻，全身血管扩张，加重病情的进展，平卧后出现仰卧位低血压，处理不正确，应该一边把子宫推向左侧，垫高患者头部，吸氧，一边立即剖宫产，同时加快输液速度。我遇见几例腰麻后出现仰卧位低血压，经上处理，效果均佳。患者后面出现产后大出血，跟休克有关。
酣畅淋漓 wrote:
此言不发，如梗在喉。
1、这里是学术讨论，并非审判或者批斗。以下站友的言论有超出学术讨论的嫌疑，建议版主予以警告，以便营造礼貌、理智的学术讨论环境。
DJ123123
“应该反省一下吧？ ”
同意酣畅淋漓 所言需要营造好的学术讨论环境！
我承认发言气势稍显大了点，但对酣畅淋漓网友如此断章取义深为不理解，看看我说的需要反省（也许该改个词！）的是什么？当一个病人在一个麻醉医师眼皮下出现了那种情况，如果是你，你怎么想啊？莫非建议他思索一下为什么会如此都不行？
0.75％罗派卡因1.6ml用量偏大吗？怀疑说这话的人是否用过罗派卡因做腰麻。--------酣畅淋漓
你这是什么气氛？别逞这些能了，挑人家字眼有什么意思？网上畅所欲言，只要不违法！到此的目的：有收获而归！为什么早不栓晚不栓，恰恰就在麻醉后即可栓了？应该是早就有栓塞了，只是在麻醉体位变动或血流动力学改变后突然加重而已。肺栓塞或者上腔静脉栓塞。
我非常支持yyxxll22 ，可以看出他也是一个反应快捷的好医生，0.75％罗派卡因我想有经验的同事都知道它的平面要上多高都可以，要看手术床的角度，产科联合麻醉手术床头高近20度很正常，楼主小先生调过床的角度再打麻醉吗，很快出现呼吸困难，心率下降为什么用阿托品不快用麻黄素或多巴胺，在那个时刻梅一分每一妙都是非常关键的，当然海有其它的问题就不多说了。
版主举了一些罗派卡因用于腰麻的文章。就国内的文章而言，那些杂志您认为可信吗？为什么没有中华麻醉学或临床麻醉学杂志的？
关于国外的文章，不好意思，我也没看，我只听说他们可能用的是粉剂。
国内罗派卡因用于腰麻目前尚处于III期临床实验中，版主两年前就用了？
罗派卡因说明书上目前不能用于腰麻。版主举了一些罗派卡因用于腰麻的文章。就国内的文章而言，那些杂志您认为可信吗？为什么没有中华麻醉学或临床麻醉学杂志的？
关于国外的文章，不好意思，我也没看，我只听说他们可能用的是粉剂。
国内罗派卡因用于腰麻目前尚处于III期临床实验中，版主两年前就用了？
罗派卡因说明书上目前不能用于腰麻。此病例让我受益菲浅，各位的发言也非常有价值。愚人觉得：一，患者麻醉前已经存在有效血容量不足－休克（代偿期），原因可能是：长时间试产运动量大（心率和耗氧量上升）及禁食水，容量补偿不够。羊水所致可能性小，原因是：1，羊水机械栓塞，首先需要较大量的羊水进入母体循环，其次从时间和上看不易解释，2，羊水过敏，为I型变态反应，多在栓塞后立即出现休克症状，虽然理论上极小的量就可以，但为何在麻醉之前（宫缩强，宫内压力大）时没入血，反而在麻醉起效后（宫内压力降低）时入血呢？第6版妇产科学228面说：过强宫缩、急产、羊膜腔压力高是羊水栓塞发生的主要原因。二，选择了 一个错误的麻醉方式－腰麻，其原因以上各位说的很清楚了；我个人觉得这是个典型的“好心办坏事”！这位麻醉医生可能想用作用快、效果好的“腰麻”来替代“硬膜外”，但他没有足够的经验来预测这种麻醉方式的副作用会给这个处于代偿边缘的病人产生致命的后果。恰恰临床上这种相似的事情太多了，如:神经阻滞效果不太好，运用大量的静脉镇静镇痛药而出意外的(没改全麻的原因是觉得病人费用太高）。三、难以复苏的原因可能还有“电解质”的问题，这个方面始终没提到；从实际情况（禁食）上预测，患者可能存在低钾等电解质紊乱。四、我希望麻醉医生不要犯经验主义错误，一年3500例没问题并不代表3501个就一定没问题，就象你不能保证每例椎管内麻醉，相同的穿刺间隙产生相同的麻醉平面一样。五、从整个事件的处理上看，产科也问题的，病人在下面已经试产了12小时，到了上级医院为何还要强试一个小时？难道孕妇难产换个地方就能可以变顺产了？总的说来，麻醉后的低血压和交干抑制成了“压死骆驼的最后一根稻草”。
真是个教训，以后再有化验单不全我也要谨慎，可以让他们局麻做嘛，麻醉科医生的荣誉比什么都珍贵。
http://www.dxy.cn/portal/article/2/43/82/1808.html
1.术前已有血容量不足,缺氧
2.腰麻进一步降低有效血容量
3.加上"仰卧位低血压综合症"
4.以上导致心脏严重缺血缺氧,非阿托品、麻黄素，肾上腺素能奏效，只会加重病情、气管插管也不能解决这个问题。
（1）诊断失误
（2）麻醉选择不当
（3）病情处理失当学习了,感谢楼主分享~
这种病人做啥子腰麻嘛?有点违反原则哈.
一篇带有明显诊断主观倾向性的病例报告，有现场目击者的补充证明。这样的讨论显然不会得出与楼主想法不同的结果。
几位高手都静默了，封贴吧！网络讨论，利弊参半。个人以为很多讨论即使在现实中详细了解病例的情况下也很难说清楚究竟为何原因导致。网络讨论，战友能把有争议病例发布上来也是希望大家的讨论能真正的促进专业提高，以后避免出现类似的情况。如果大家一味的谴责病例发布者或麻醉实施者，以后如此精彩激烈的讨论我想会越来越少。
希望我们大家能从专业的角度出发参与讨论。坚决支持西门斑竹。
没有人无论做事、思考都十全十美。事后诸葛亮谁都会做，相信事主比我们“旁听者”有更深刻的体会，通过此事会使他认识更多，因此他最有发言权。同样，也可能当我们在这里谈得口沫横飞，产妇死亡原因却并不是如我们认为一样，因为医学本身有太多不确定性。如何从众多不确定因素中找出确定因素，是我们义不容辞的责任。所以感谢楼主，感谢他提供的资料。尽管某些细节可能报告不清，但已给了我们一个完整的概要，足够让我们在以后的临床实践中去思索。
我想从另外一方面谈谈我的看法。
在论坛中经常看到，只要涉及到病人的死亡，总有人指出这不对、那不行，且言语充满不敬。事实上大宗病例回顾显示，手术病人死亡的原因主要来自自身因素，即病人本身不能耐受手术麻醉。回到楼主病例，应该说并没有太多的原则性错误。我们该问：我们找到了病人死亡的真正原因吗？我们提到的种种不足，真的是、哪一个是足以致命的因素？是否我们避免了这些提到的失误，就能让病人幸免于难？
所以我同意，“网络讨论，利弊参半。个人以为很多讨论即使在现实中详细了解病例的情况下也很难说清楚究竟为何原因导致。网络讨论，战友能把有争议病例发布上来也是希望大家的讨论能真正的促进专业提高，以后避免出现类似的情况。如果大家一味的谴责病例发布者或麻醉实施者，以后如此精彩激烈的讨论我想会越来越少。希望我们大家能从专业的角度出发参与讨论。 ”小弟提一个问请大家批评:产妇入室前是不是已经存在急性心衰了??
真有点可惜啊.
虽然处理失误导致患者死亡，相信楼主也如此认为，但如此精彩的讨论确实使人受益匪浅，希望大家共同进步，如此相信死者在天之灵亦可瞑目了。
高龄产妇，试产前情况不知。是否合并高血压或妊娠心脏病？长时间试产过程病人心血管负荷过重！如合并高血压无疑是潜在危险！长时间应激导致胎盘急性粥样改变，血管损害。加上长时间子宫强烈收缩和产科助宫缩药的作用，羊水经胎盘血流入母体导致羊水栓塞。
若为心脏长期高负荷又合并妊娠高血压，是否引起心衰肺水肿？病史似乎不太支持！
开始可能为羊水少量栓塞，病人有点烦躁！口唇紫，SpO298％，BP140/80mmHg，HR120~130bpm。肺高压？病人此时为代偿期！回心减少，加上脱水，心率快，外周血管收缩以代偿，心脏负荷过重，心肌耗氧加重！
此时麻醉用腰硬联合和仰卧症导致急性容量不足，回心急剧下降！导致冠脉严重血供不足！失代偿！加上可能的平面过高！导致心率下降！
由于长时间试产导致血管活性激素的大量消耗和羊水栓塞引起的凝血功能异常大出血以致最后的复苏困难！精彩的讨论啊，看了很多的病例，很少有楼主回复！看过了大家的讨论，脑子有点乱。回头在看看病例，尽可能想象着楼主在产妇进手术室后的情形！
对于病人腰麻用罗派的经验，本人没用过，只是用丁卡因，和左旋布比，对此经验也不足，不好评论是不是药量大的原因，既然楼主做了很多，对此把握应该很大，但是这也不能说明没有异常广泛阻滞的可能性！说道测平面，可以理解没有测，不能站着说话不腰疼，我想是从病人说不舒服到失去意识也就是一分钟两分的事，而且让一个已经很难受的病人说清哪不疼很困难，病人麻醉前前就有烦躁！
同意病人麻醉前有明显的血容量的不足，麻醉后的仰卧位低血压综合症也可能是加重血压下降的原因，遗憾的是这个病人输液，输血的量不足！
手术发现子宫苍白，地下一滩血，术前凝血功能正常，出现这种情况比较有争议，一种说法是羊水栓塞引起的DIC,一种是呼吸心跳骤停后复苏中的DIC ,有一点要说的是DIC并不是从休克到死亡中的必经过程。比如有的病人可以从急性失血性休克发生呼吸心跳骤停,这个病人很难用复苏中的DIC解释！(病人一直做心脏按压的话！)
还有一点是病人血压60/20mmmHg时，用肾上腺素是不是多了，1mg本身就可以引起室颤！
对于死因到底是什么，本人也比较迷惑，不在场，不好下结论，期待楼主最后能给一个满意的答案！（会不会尸解啊？）特殊情况下 可以双侧胸10、11、12肋间神经阻滞，必要时附和氯氨酮0.5MG/KG
“一位参加工作两年，在外轮转一年，刚开始单独值班的麻醉医生”？
这样资历的医生也能单独值班，并且处理的是产科急诊手术？
真是荒唐！
首先处罚的应是你们的主任和院长。“并催着麻醉医生赶紧上麻醉，不然胎头就要出来了”那还用剖宫产术吗？自然产不更好？妇产科医生是不是有点太急了
看过各位战友的点平 觉的日常工作还是要小心
只要患者有休克表现或可疑表现或可能休克，咱就不打腰麻（上海麻醉操作常规有规定：休克是腰麻禁忌症之一，而严重休克是硬膜外禁忌症之一）；
产科腰麻更应慎重，平面难以控制，同一穿刺点，同一剂量，同一速度，却能出现各种平面，对循环的干扰太大；
我一般选L3-4穿刺，慢推布比卡因7.5mg，翻身后即头高脚低、左侧卧位，经过这样处理后，平面基本能控制在T8以下，虽也有平面过高，但比例明显减少。本人支持羊水栓塞的说法：
1、羊水栓塞发病迅猛，常来不及作许多实验室检查患者已经死亡，因此为及早诊断，必须熟悉发病诱因和前驱症状。多数病例在发病时常首先出现寒战、烦躁不安、咳嗽、气急、发绀、呕吐等症。『如羊水侵入量极少，则症状较轻，有时可自行恢复。如羊水混浊或入量较多时相继出现典型的临床表现。』
2、呼吸循环衰竭：根据病情分为暴发型和缓慢型两种。暴发型为前驱症状之后，很快出现呼吸困难、发绀。急性肺水肿时有咳嗽、吐粉红色泡沫痰、心率快、血压下降甚至消失。少数病例仅尖叫一声后，心跳呼吸骤停而死亡。『缓慢型的呼吸循环系统症状较轻，甚至无明显症状，待至产后出现流血不止、血液不凝时才被发现。』
我科就遇见一例早期无明显症状而后发展至子宫流血不止、呼吸循环衰竭抢救无效的。后来确诊为羊水栓塞。
楼主发贴来这里讨论并不就一定要改变他的看法，难道每个人发贴讨论都是为了证明自己的想法是错的吗？关于dongwayne 所说的：
“不过,你的病例在大家积极讨论以后,你的最后观点与你的最初观点仍然完全相同,讨论的意义对你来说价值不是很大.有位哲人也说过:讨论的结果是不必讨论. ”
我不敢苟同。楼主的对此病例的看法是有提出依据的，正如你的也有提出依据一样，讨论的结果不一致，并不就说讨论没有价值。大家不要只讨论别人的不是
换做你 有没有更好的 方案 拿出来
让大家信服剖宫产手术不能用罗哌卡因吗????????谁说的,我们医院都说不能用布比???主任还说一定要用罗哌,也一直用罗哌啊?????????????????
腰麻推注0.75％罗哌卡因1.6mL，产妇转为平卧位，同时手术床左倾，这时产妇烦躁加重，并诉“难受、呼吸困难”
麻醉后的“难受、呼吸困难”一般是由于仰卧位低血压综合证引起，应立即预防，可以立即静注麻黄碱5~10mg，可以鉴别是麻醉剂或仰卧位低血压综合证，麻醉剂导致的则效果明显，如果效果不明显，则是仰卧位低血压综合证，可以手术床左倾、术者托起子宫，或者改侧卧位，如果处理不及时会导致严重后果，1.6ml的ropiacaine应当为安全剂量，但应当关注麻醉导致的交感神经阻滞引起的心率减慢甚至心跳停止，静注麻黄碱5~10mg可以有效预防之，麻醉是本产妇死亡的诱因
另外，L2~3间隙腰麻是不安全的，有影象学证明，一部分成年人的脊髓在此间隙并未结束，损伤脊髓的可能性是存在的来了**真是受益非浅,我们医院是以妇产科为主的医院,作为麻醉师看了此讨论感想很深,发现很多工作中的不足,谢谢各位前辈
本人十分赞赏yyxxll22站友的直率分析有道理且实用,感觉 yhy403站友就是当时人科室的老大一样哈, yuanliyong站友应是麻醉理论高手,分析的有一定道理,赞成!
本人认为剖宫产术产妇心跳骤停的意外原因偏向于羊水栓塞,主要是对医院,科室及患方都有一个交代。仰卧位低血压综合征也不能完全排除！
本人谈几点有关实际操作中的看法：
一、术前准备不充分，明知患者是待产一天病情急，就应立即向上级汇报，可以立即明确麻醉方案！
二、选CSEA法对其并发症的准备不充分，全麻可以解决许多问题！
三、麻醉急救复苏基本措施不利！急救复苏的应急措施应经常复习！！
四、麻醉急救复苏方法有偏差，这一点我赞成yyxxll22站友的观点！各位都说得非常好。
关于抢救中的心肺复苏部分，个人觉得不是很正确。
F应该尽快除颤，306J单相－》肾上腺素1MG 3－5MIN一次，除颤->胺碘酮300MG，除颤－》胺碘酮150MG，除颤。
PEA是不需要除颤的，肾上腺素1MG 3－5MIN一次，CPR，心律<60BPM
用阿托品1MG（最大3MG）
如果不明白可以参考2005AHA ACLS 指南
或者发EMAIL给我 MZ99LIMIN@hotmail.com
我刚通过了ACLS PALS的教师资格考试（AHA认证2005）
希望能与大家共同进步！这个帖子是必须要收藏的。
留个地板自己坐坐。
1. 先不说结论如何，大家在讨论的过程中，有没有想到要保护一下自己呢？因为本论坛是谁都能看的。
2. 1的句子必然会引起批评了，但是在提高自己的业务水平的同时，自己真的没有办法控制到自己无法无能力未有能力解决的事情。我们是不是该对同行宽容一点，因为外界已经对我们很苛刻了。
3. “一位参加工作两年，在外轮转一年，刚开始单独值班的麻醉医生”？这样资历的医生也能单独值班，并且处理的是产科急诊手术？
真是荒唐！
首先处罚的应是你们的主任和院长。
是的，是该处罚，而且该处罚的不止主任、院长，还有卫生局局长，省卫生厅厅长、国家......长，当然还有......
但是，我们现在的体系我们无法改变啊，不要说这个，有的医院没有执业证也单独值班呢！
所以不要怪个人吧，没有人一生下来就是天才的。请前辈们抱着爱怜和鼓励的心支持新人吧！
愿主佑我们........................风险大的啊
我在基层医院．如果碰到这些事件，设备又跟不上，怎么办才好？学习了，感谢大家的精彩发言，学到很多东西，非常感谢！
谢谢各位楼主
从中学到好多知识真好 战友们 说的好啊
出血和低氧,但肺栓塞是罪魁祸首!
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我来说两句~~
心跳停止原因？为何复跳困难？处理上有何欠缺？
１）试产一天病人呈现严重的能量虚脱及脱水状态》血液浓缩（入院Hb:13.7g/dl，Hct40％）》血流缓慢》全身性循环性缺Ｏ２｛由于血流缓慢，血液流经毛细血管的时间延长，从单位容量血液弥散给组织的Ｏ２量较多，静脉血Ｏ２含量降低动－静脉Ｏ２含量差大于正常，但是单位时间内流过毛细血管的血量减少，故弥散到组织、细胞的Ｏ２量减少，导致组织缺Ｏ２。此时增加吸Ｏ２浓度并不能改善组织的缺Ｏ２状态（这也可以解释为何在面罩吸Ｏ２下病人症状改善不明显）。但单纯性循环性缺Ｏ２的Ｏ２分压，ＳＰＯ２和Ｏ２含量是正常的（这也可以解释为什么病人在进入手术室时ＳＰＯ２正常，但由于静脉血Ｏ２含量下降而出现轻度紫绀）
２）此时病人处于缺Ｏ２的代偿期：有点烦燥，监测SpO298％，BP140/80mmHg，HR120~130bpm。此时再行ＣＳＣＥ操作》交感神经抑制》血管扩张，血压下降》有效循环量更加减少，血流更慢》组织缺Ｏ２更加重》心脏失代偿，ＨＲ下降，ＢＰ下降》心跳停止。
３）因此时心脏、组织处在严重的缺Ｏ２状态（虽然动脉血Ｏ２含量有可能正常或轻度下降），》但严重缺Ｏ２并未被纠正，机体处在严重酸中毒状态》心肌抑制，管活性药物敏感性差》ＣＰＲ困难
４）处理上：Ａ、根据ＣＶＰ补充有效循环量，减轻心脏负荷，改善血流动 力学。如多巴胺，硝酸甘油等
Ｂ、在血气分析配合下维持内环境的稳态
Ｃ、其它ＣＰＲ的对症处理
５）其它：如麻醉平面高，仰卧位综合症可能在病情变化过程中恶化作用，至于羊水栓塞、ＤＩＣ等（凝血功能是在大出血和大量输液情况下测定，不可靠）我觉得可能性小。
以上不对之处，请各位指正！！
另外想请教一下，怎么才能把内容里面想特别说明的字句改成其它颜色呀？？！！希望通过讨论，能使大家对产科麻醉中所存在的各种潜在风险有所警觉。由于缺乏最终的病理诊断，所以非常遗憾不能告知大家最后确诊的结果。
在此，将自己的原创：“孕产妇复苏”与大家共享，如果能对大家有一丝一毫的帮助，本人将深感荣幸！
