【摘要】复发性流产（RSA）病因复杂多样，发病机制尚未完全阐明，临床表现亦存在明显个体差异，严重危害患者身心健康。中西医结合防治复发性流产积累了丰富的临床经验，在祛除病因、调经种子及安胎等环节具有明显的优势和特色。近年来，随着相关研究成果与循证医学证据不断更新，中国中西医结合学会、中华中医药学会、中华医学会共同组织修订了《复发性流产中西医结合诊疗指南（2026年版）》，旨在进一步规范与提升复发性流产的临床诊疗水平。


证候诊断


一、西医诊断


1、病史采集

详细询问夫妇双方病史，包括年龄、月经史、生育史、既往病史（有无可能影响妊娠的子宫畸形、子宫发育异常、子宫肌瘤等影响）、家族史、手术史（重点关注子宫/宫颈部位手术史）；记录不良生活习惯（吸烟、饮酒等）及不良环境暴露。针对既往流产史，需明确流产次数、周数、伴随症状、治疗措施及相关检查结果（如胚胎染色体核型分析）。


2、临床表现

与同一配偶连续发生2次及以上在妊娠28周前的妊娠丢失（含生化妊娠）。


3、辅助检查

（1）盆腔超声评估子宫解剖结构，连续超声监测宫颈变化辅助诊断宫颈机能不全；疑似子宫解剖异常者，进一步行三维超声、宫腔镜或腹腔镜明确诊断。

（2）血栓前状态（PTS）筛查：包括凝血相关检查、抗磷脂抗体检查等。

（3）免疫学检查：包括自身免疫抗体、抗磷脂抗体等项目。

（4）内分泌检查：包括女性内分泌激素、甲状腺功能、血糖等。

（5）遗传因素排查：夫妇双方外周血及流产胚胎组织染色体核型分析，有条件可联合染色体微阵列分析。

（6）感染因素排查：宫颈及阴道分泌物检测（排除晚期RSA相关感染）。

（7）男方因素排查：精液常规检查。


二、中医辨证（孕前+孕后一致）


5大核心证型：肾虚血瘀证、脾肾两虚证、肾气虚证、气血虚弱证、阴虚血热证。


治疗总原则

本病治疗分两阶段：孕前调治+孕后保胎，全程中西医结合。


孕前：应遵循“预防为主，防治结合”的原则，针对病因进行相应治疗，如激素治疗、抗凝治疗、免疫治疗等。


中医治疗以补肾健脾、益气养血、调理冲任为主，预培其损。月经不调者，当先调经，若因他病而致滑胎者，当先治他病。经过3~6个月的调治，祛除病因，扶正补虚，使机体脏腑阴阳气血恢复正常，冲任胞宫藏泻有度，月经恢复正常，方可再次妊娠。


孕后：应遵循治病与安胎并举的治疗原则，立即应用中西医药物进行保胎治疗，防止妊娠丢失。早期RSA，应保胎至妊娠12周；晚期RSA，治疗期限应超过既往殒堕最大时限2周，且无先兆流产（胎漏、胎动不安）征象时方可停药观察。


分阶段治疗重点


一、孕前调治


中医辨证论治 

（1）肾虚血瘀证

治法：补肾活血，调固冲任。

推荐药物：寿胎丸合圣愈汤加丹参、甘草+阿司匹林。


（2）脾肾两虚证

治法：温补脾肾。

推荐药物：滋肾育胎丸+地屈孕酮。


（3）肾气虚证

治法：补肾益气，调固冲任。

推荐：寿胎丸+低分子肝素钠注射液。


（4）气血虚弱证

治法：益气养血，调固冲任。

推荐药物：八珍颗粒。


（5）阴虚血热证

治法：滋阴清热，养血调冲。

推荐药物：知柏地黄丸；若伴见潮热盗汗症状者，可用大补阴丸。


西医病因治疗 

（1）免疫因素

产科抗磷脂综合征（OPAS）：小剂量阿司匹林（LDA）+低分子肝素（LMWH），必要时加用羟氯喹或糖皮质激素治疗。


（2）PTS因素

LMWH、LDA单药或联合治疗。


（3）遗传因素

再次妊娠前进行遗传咨询。


（4）解剖因素

子宫异常、子宫纵隔明显、宫腔粘连严重、子宫黏膜下肌瘤可进行手术治疗。


（5）内分泌因素

甲状腺功能亢进、减退：控制后备孕。

糖代谢异常：可通过运动、口服降糖药和注射胰岛素等改善，不推荐使用二甲双胍治疗。

高催乳素血症：推荐溴隐亭治疗。

黄体功能不足：给予孕激素治疗。


（6）感染因素

明显生殖道感染：抗生素治疗。


（7）男性因素

建议对RSA患者配偶纠正不良生活方式，必要时进行专科治疗。


二、孕后保胎


中医辨证论治 

（1）肾虚血瘀证

治法：补肾活血，固冲安胎。

推荐药物：寿胎丸合四物汤去川芎加丹参、杜仲、甘草联合黄体酮胶囊。


（2）脾肾两虚证

治法：补肾健脾，固冲安胎。

推荐药物：安奠二天汤加味联合黄体酮注射液，滋肾育胎丸联合孕激素类药物。


（3）肾气虚证

治法：补肾益气，固冲安胎。

推荐药物：寿胎丸联合地屈孕酮片。


（4）气血虚弱证

治法：益气养血，固冲安胎。

推荐药物：泰山磐石散合寿胎丸联合黄体酮胶囊。


（5）阴虚血热证

治法：滋阴清热，养血安胎。

推荐药物：保阴煎。


西医保胎关键 

RSA患者已孕后无论有无先兆流产（胎漏、胎动不安）征象，均应立即保胎治疗。

口服用药：地屈孕酮或黄体酮制剂。

肌内注射黄体酮：注意患者局部皮肤、肌肉的不良反应。

阴道用药：微粒化黄体酮，或黄体酮阴道缓释凝胶。阴道出血时应慎用。使用至孕12~16周，或前次流产的孕周后1~2周停药。


（1）免疫因素

OAPS患者，计划妊娠时建议每天口服LDA，维持整个孕期。确诊妊娠后，在整个妊娠期继续应用LDA的基础上，加用LMWH。


（2）PTS因素

遗传性PTS，首选治疗方式为LMWH，给药方案为：从确诊妊娠开始，持续整个孕期（分娩前24~48 h停药），分娩后12~24 h继续给药，给药剂量和时间依据患者临床特征进行个体化处理。

获得性PTS，首选治疗方式为联合使用LMWH和LDA。建议计划受孕当月月经干净后开始用药，并持续整个孕期。


（3）解剖因素

单角子宫患者应加强妊娠期监护。

子宫颈机能不全的单胎妊娠患者，推荐于孕12~16周行预防性子宫颈环扎术或在超声监测发现子宫颈进行性缩短时实施应激性子宫颈环扎术。

难以通过阴道手术或阴道手术效果不佳的患者，可考虑经腹或腹腔镜子宫颈环扎术。


（4）内分泌因素

RSA合并内分泌因素的妊娠期治疗推荐联合专科医师共同管理。

RSA合并甲状腺功能减退症的妊娠期治疗，可选用左甲状腺素治疗；RSA合并甲状腺功能亢进症的妊娠期治疗，建议仅在妊娠早期使用最小有效剂量丙硫氧嘧啶。

RSA合并HPRL妊娠期患者，原则上妊娠期应用溴隐亭的时间应尽量缩短。

对于糖尿病、PCOS导致血糖异常的患者推荐孕期监测血糖水平，并由有经验的产科医师与内分泌科医师共同管理。


（5）感染因素

建议对有明显生殖道感染症状的RSA患者完善分泌物细菌培养并给予敏感抗生素积极治疗。


预防与调护，防治并重


孕前调治：预培其损，消除引起RSA的因素，强健体质，补充营养。


孕后及早保胎治疗：卧床休息、避免劳累、禁房事、营养支持、心理疏导、足疗程保胎，且治疗期限应超过以往殒堕的时间。


来源：国家中医药管理局重大疑难疾病中西医临床协作项目·复发性流产项目组, 孙莹 , 杜惠兰,等.  复发性流产中西医结合诊疗指南（2026） [J]. 中医杂志, 2026, 67 (02): 221-228.