早期子宫颈癌手术治疗进展—手术方法与技巧

手术治疗早期子宫颈癌具有诸多优点，尤其适合于年轻患者，应成为首选的治疗手段。手术治疗与放射治疗的生存率相当，但手术可以保留年轻患者的卵巢功能，保留更具功能的阴道。尽管根治术使阴道长度缩短，但阴道的柔韧性及分泌润滑作用常常得以保持。此外，手术的另一个好处是能够有机会进行一次彻底的盆、腹腔探查，鉴别患者临床分期与手术病理分期的差异，根据病情选择合适的治疗方案。
根治术仍然存在低于1％的手术死亡率，无疑超过了单纯放射治疗的死亡率；但对大多数患者而言，治疗方案的选择是依据对并发症而不是病死率的风险的评估而定的。手术的不利影响常在术中或术后短期内发生。除了麻醉和手术的危险外，根治性子宫切除还有泌尿道损伤以及术后持续存在的膀胱功能障碍的风险。 
 
1 手术方式及范围

早期宫颈癌的手术方式有宫颈锥切和3 种类型的扩大子宫切除术，3 类手术的不同之处在于对子宫动脉、输卵管、主韧带、骶韧带、阴道和盆腔淋巴结的处理。其方式及范围见表1。

表1 早期宫颈癌手术方式及范围

2 手术技巧

2.1 宫颈锥切术宫颈锥切的范围应根据病变的大小和累及的部位而定：①宽而浅的锥切, 适于病变部位在宫颈外口以下；②全宫颈管锥切, 适于病变部位向颈管内延伸，超过阴道镜观察的限度；③ 宫颈锥切＋部分阴道切除，适于宫颈病变同时累及阴道上段。
对于宫颈原位癌的病人，原则上须切除宫颈管长度不少于2 cm，破坏腺体深度不少于0.5 cm，超过宫颈病灶或糜烂面边缘不少于0.2 cm 。主要的手术方法与技巧是：①用1：250 的肾上腺素盐水从宫颈切口外侧缘2、4、6、8、10、12 点斜行注入，深度为1.5 cm 左右，至宫颈粘膜呈苍白色；②用手术刀从宫颈预定切口向颈管倾斜切入，分次加深，最后用组织剪切除取出手术标本；③创面用电凝充分止血，行宫颈管刮术；④用陈氏改良缝合法缝合宫颈创面，形成新的宫颈；⑤用凡士林纱布填塞阴道中上段，压迫止血，特别要注意将各穹隆填塞紧。有时于阴道中下段再用大纱布填塞，避免术后出血。
陈氏改良缝合法的具体操作是：用2-0 号合成可吸收线于2 点处全层缝入，经1 点粘膜面近切缘处缝入创面，重复3~4 次，再从10 点处全层缝出，暂不结扎。后唇缝合法同前唇，即从4 点全层缝入，再经5 点粘膜面近切缘处缝入创面，重复3~4 次，从8 点处全层缝出。然后将2 点与4 点，8 点与10 点的缝线分别结扎。3 点与9 点处可再缝合1 针，形成新的宫颈。 
 
2.2 Ⅰ类扩大子宫切除术其主要手术步骤及技巧是： 
1）从骨盆入口处剪开阔韧带前叶，向前经圆韧带延至膀胱反折处腹膜，钳夹、切断、结扎圆韧带。
2）剪开阔韧带后叶，至骶骨韧带侧方。钳夹、切断、结扎卵巢血管（年轻患者可保留一侧卵巢），切开子宫直肠反折腹膜。
3）松动直肠1~2 cm（保守性子宫切除不需要松动直肠），松动膀胱至阴道前壁1~2 cm（保守性全宫松动膀胱达阴道前穹顶部即可），充分展开膀胱柱，以避免子宫切除时钳夹或缝合时损伤输尿管。
4）从子宫骶骨韧带外侧暴露输尿管，将其偏向外侧，用电刀沿宫颈筋膜外切断宫骶韧带，如有出血则电凝止血，不需缝合。
5）断扎子宫动脉。用胆管钳（长弯血管钳）或长的解剖剪（梅氏剪）于输尿管隧道入口处，从输尿管内侧插入隧道内约1 cm（贯通或不贯通），用两把长弯血管钳于输尿管内侧钳夹、切断、结扎子宫动脉（含小部分宫颈膀胱韧带）。
6）断扎宫颈膀胱韧带。用中号S 状拉钩将输卵管拉向外侧。于宫颈筋膜外钳夹、切断、结扎宫颈膀胱韧带。输尿管不需从该韧带中解剖出来。第二种处理宫颈膀胱韧带的方法是，不单独断扎子宫血管，而是用长弯血管钳插入输尿管隧道内，确定输尿管的位置与走向，于宫颈筋膜外连同子宫血管钳夹、切断、缝扎宫颈膀胱韧带。第三种处理方法是，于宫颈
筋膜外一并钳夹、切断、结扎宫颈膀胱韧带（含子宫血管）和主韧带。具体选哪种方法，要视宫旁组织宽窄、有无炎性纤维组织增生，灵活掌握。
7）断扎主韧带。将输尿管偏向外侧，于筋膜外钳夹、切断、结扎主韧带，或在断扎宫颈膀胱韧带时同时切断、缝扎主韧带，但不能切及宫颈本身，保证宫颈的完整切除。
8）用电刀切除部分阴道旁组织。
9）横断阴道1~2 cm 。对ⅠA 期患者同时行选择性的盆腔淋巴结切除。
2.3 Ⅱ类扩大子宫切除术其主要手术方法和技巧与Ⅰ类扩大子宫切除术相似，但要切除部分宫颈旁组织（主要是主韧带），其不同点在于：
1）松动膀胱达阴道前壁2~3 cm，松动直肠达阴道后壁约2~3 cm 。
2）有时需分离、断扎比Ⅰ类手术更多的宫颈膀胱韧带（1/2~2/3，含子宫血管），可贯通亦可不贯通该韧带。暴露此段输尿管，但不必游离。
3）将输尿管偏向侧方，用电刀切除骶骨韧带的1/2。
4）用中号S 状拉钩向外侧拉开输尿管，扩展膀胱侧窝，缩小主韧带，于该韧带1/2 处钳夹、切断、缝扎。
5）切除比Ⅰ类手术更多的阴道旁组织（宽约1~2cm）。
6）切除阴道的1/3 。
对ⅠA 期患者行选择性盆腔淋巴结切除；对ⅠB期（低危）患者行系统的盆腔淋巴结切除。
2.4 Ⅲ类扩大子宫切除术Ⅲ类扩大子宫切除术是宫颈浸润癌的主要术式，包括广泛性子宫切除及系统的盆腔淋巴结切除术，其并发症远大于Ⅰ、Ⅱ类扩大子宫切除术。手术的关键在于切除足够宽度的主韧带，足够长度的阴道，以及伴有盆腔炎性粘连或已有受累的盆腔淋巴结。手术中的出血主要是由于处理宫旁组织不当所引起。处理输尿管隧道及宫颈膀胱韧带时的准确操作尤其重要，可以减少术中出血。
2.4.1 广泛性子宫切除广泛性子宫切除的要点及技巧如下：
1）松动膀胱和直肠。松动膀胱达阴道前壁3~4cm，松动直肠达阴道后壁3~4 cm 。
2）处理子宫骶骨韧带、子宫血管、宫颈膀胱韧带、主韧带、阴道旁组织的顺序是：子宫骶骨韧带→子宫血管→宫颈膀胱韧带→主韧带→阴道旁组织。亦可先处理主韧带，而后处理宫颈膀胱韧带。
3）骶骨韧带的处理。于子宫骶骨韧带外侧暴露输尿管，将其偏向侧方，用电刀切除该韧带2/3 。如有出血，用电凝止血，不必缝扎。
4）子宫血管的处理。从髂内动脉起始处断扎子宫动脉一直视为常规，但从保留输尿管更多的血供来说，可从输尿管内侧断扎，保留子宫动脉输尿管支。后者的操作不需将子宫动脉单独分离出来断扎，而是在分离、钳夹、切断、结扎宫颈膀胱韧带时一并处理。
5）宫颈膀胱韧带的处理。用长弯血管钳在输尿管隧道入口处插入输尿管隧道内，从内侧及上方充分分离输尿管，于输尿管内侧贯通（或不贯通）、钳夹、切断、结扎宫颈膀胱韧带前叶至输尿管进入膀胱处，但不需游离输尿管床。一般分2 次完成。此步若操作不当，如分离输尿管不充分、走向不明，甚至不在输尿管隧道内操作，易损伤输尿管（被插入隧道内的血管钳刺伤或误夹）或造成不必要的出血。如宫颈膀胱韧带不易贯通（子宫活动性差、宫旁炎性增厚），则不必贯通，而在分离钳的两侧直接钳夹、切断、缝扎，这样更安全，更能减少出血。宫颈膀胱韧带前叶处理完毕后，用电刀锐性分离输尿管内侧疏松组织，将输尿管偏向外侧，于输尿管末端内侧用长弯血管钳贯通（或不贯通）、钳夹、切断、结扎宫颈膀胱韧带后叶。此步操作也可在处理主韧带时一并断扎。
6）主韧带及输尿管的处理。切除足够宽度的主韧带十分重要。以前此步操作是将宫旁段输尿管完全解剖（游离）出来，这样必将影响输尿管的血供和自然走向。近年来我们采用暴露输尿管而不游离输尿管的方法。首先用电刀锐性分离输尿管内侧疏松组织，但不需游离输尿管床，用中号S 状拉钩将输尿管拉向外侧近盆壁处（可与宫颈膀胱韧带后叶一并拉向外侧），充分扩展膀胱侧窝，缩小主韧带，在近盆壁处用两把长弯血管钳一次性钳夹、切断、缝扎主韧带。这样既切除了足够长度的主韧带，又保留了输尿管更多的血供，维持其自然走向。但有时也需要单独断扎宫颈膀胱韧带后叶，游离输尿管，如Ⅳ、Ⅴ类子宫扩大切除术，或输尿管有炎性粘连不能直接将输尿管拉向外侧时。若将输尿管完全游离，此时输尿管用4-0 号合成可吸收线缝合悬吊于髂内动脉前支的外膜上，一般缝合3~4 针即可，注意仅做表浅缝合。
7）阴道旁组织及阴道的处理。阴道旁组织切除的宽度约2 cm，下达与已分离的阴道前后壁下缘相对应（约3~4 cm）。在预定要切除阴道的位置横断阴道约1/2 。值得注意的是，手术切缘距病灶近或切缘阳性者术后复发率高，特别是后者，5 年生存率减至50％ 。因此，切除足够的阴道长度很有必要，特别是对Ⅱa 期患者，阴道切缘距离病灶不应少于2 cm 。横断阴道后，用3％碘酊和75％ 酒精或活力碘消毒阴道。用2-0 号合成线将直肠反折腹膜与阴道后壁8 字缝合，膀胱反折腹膜与阴道前壁缝合，阴道两侧壁与同侧膀胱、直肠腹膜缝合。于两闭孔区置入T 型橡胶管经宫旁沟从阴道引出。距阴道腹膜吻合处2~3 cm 用4 号丝线间断缝合直肠、膀胱浆膜，封闭阴道，重建部分阴道。
8）盆腔侧腹膜切缘的处理。盆腔两侧腹膜切缘用4 号丝线各缝合2~3 针即可，近直肠（膀胱）反折腹膜两侧留有约3 cm 空隙。有的学者认为不必缝合后腹膜，这样可避免或减少术后淋巴囊肿的发生率。
9）卵巢移位。年龄在45 岁以下的鳞癌患者，可保留一侧卵巢。如考虑术后辅助放疗者，需行卵巢移位术。我们采用的是卵巢上腹部旁侧移位术：游离卵巢动、静脉12~15 cm，剪开结肠旁沟处腹膜，将卵巢移位于该侧上腹部、结肠旁沟外侧，相当于髂嵴上2 cm，固定于侧腹膜及腹壁肌肉上，缝合2~3 针即可。移位后的卵巢置于腹膜内。缝合腹膜切缘，将卵巢血管置于腹膜外。
10）耻骨上膀胱造瘘引流。用400~500 ml 生理盐水加2 ml 的美蓝充盈膀胱，用膀胱穿刺针于耻骨联合上缘经皮肤插入膀胱，将14 或16 号导尿管或气囊尿管经针芯插入膀胱5~6 cm，退出针管，固定导尿管于皮肤上，接引流瓶或尿袋引流，术后拔除经尿道置入膀胱的导尿管。
2.4.2 盆腔淋巴结切除盆腔淋巴结的切除可在子宫广泛切除术之前或之后进行。切除的顺序是髂总淋巴结→髂外淋巴结→腹股沟深淋巴结→闭孔淋巴结→髂间淋巴结→髂内淋巴结→子宫旁淋巴结。盆腔淋巴结切除是Ⅲ类扩大子宫切除术的重要组成部分。一般情况下，采用钝性和锐性分离均能顺利地切除各组淋巴结。但在盆腔炎性粘连或受累的淋巴结与盆腔组织紧密粘连时，切除淋巴结会有困难，有时难度还较大，对此可采取以下措施：
1）如有炎性粘连，解剖关系变异，应首先松解粘连，恢复组织器官解剖结构的轮廓，为进入困难的区域进行手术操作创造有利条件。
2）仔细打开腹膜后间隙。如遇到纤维化粘连，必须持有耐心，根据血管和输尿管的位置与走向分次进行分离，使其与后腹膜分开。当腹膜后结构不能清晰辨明时，就有可能损伤血管和输尿管。
3）转移的淋巴结与髂血管壁，特别是髂外静脉血管壁紧密粘连或考虑有局部浸润时，先解剖血管外侧的腰大肌，然后在受累（粘连）的血管上、下方游离一定长度的血管，用无损伤血管钳钳夹，暂时性阻断血流，然后剥离淋巴结，这样安全性更大，常常会获得成功。即使损伤血管也便于缝合止血。如临床上有多个盆腔淋巴结转移，且与血管或输尿管紧密
粘连，应放弃手术，用银夹做标记，便于术后准确放疗。
4）受累淋巴结与髂内动脉紧密粘连，可于肿块上、下方分离，切断、结扎，将肿块与受累的髂内动脉一并切除。
5）闭孔区转移的淋巴结与闭孔神经紧密粘连时，闭孔窝不易暴露，应首先将转移的淋巴结与髂外静脉内侧壁分开，解剖腰大肌内侧面，分离切除髂外静脉末段与脐侧韧带间的淋巴结（腹股沟内侧深淋巴结），向下稍加分离、暴露闭孔神经，自下而上进行分离，将闭孔神经与受累淋巴结分离（可用食指协助挽出淋巴结）。
6）转移的淋巴结可从包膜内剥离，也是行之有效的方法。
3 手术方式选择
手术方式的选择，应根据患者的病情、年龄及生育要求，既不能盲目的扩大，也不能无原则地缩小。
3.1 原位癌宫颈原位癌常常是多中心的，从1 点到12 点均可发生，而且可累及宫颈管和腺体，甚至累及宫内膜，少数还可累及阴道穹隆甚至阴道下段。单纯宫颈锥切是不够彻底的，残余和复发达3.2％~9.1％ 。Ⅰ类扩大子宫切除能保证切除全部宫颈组织，同时切除阴道1~2 cm，手术范围相对较小，极少出现并发症，不影响阴道长度，术后复发率几乎为0。特别是对已有孩子的妇女或已超过生育年龄或无生育要求的患者是很合适的。对要求保留生育功能的患者，宫颈锥切仍然是一种合适的选择。其残余癌发生率和术后复发率仍然很低，只要做好随访工作，仍可以及时发现复发病灶和残余病灶而进行治疗，效果也是好的。这与其它癌复发的严重恶果不可相提并论。为了尽量减少残余病灶复发，手术切除范围要合适。Anderson 指出，破坏腺体的最小深度至少达到4 mm 。我们对50 例原位癌全宫切除术后的宫颈标本的研究表明，原位癌累及腺体的平均深度为1.77 mm，最大值为4.95 mm，累及颈管纵轴的长度为0~16.91 mm 不等。因此，所需破坏腺体的深度不应小于5 mm，破坏颈管纵轴的长度不应少于20 mm 。具体来说，锥切范围必须包括任何糜烂区的外缘和足够深度的宫颈管，而且侧方应包括由于分娩造成的裂隙。在保证能全部完整地切除病变的情况下，应尽可能多地保留宫颈组织，这对那些未生育而又有强烈生育愿望的妇女尤为重要。
 
3.2 早期宫颈浸润癌（ⅠA 期） 
早期宫颈浸润癌又分为ⅠA1 期（间质浸润≤3 mm）和ⅠA2 期（间质浸润3~5 mm），是一个局部病变，一般不会播散到阴道及宫旁组织，盆腔淋巴结转移率极低。Coppleson 发现，浸润≤3 mm 患者中，淋巴结转移率为0.5％（2/24），浸润深度3.1~5 mm 患者中，淋巴结转移率为8.0％（12/146）。多数资料报道，浸润间质深度≤3 mm 者，淋巴受累为0~4％ ，一般不超过1％。因此，ⅠA1 期病人行Ⅰ类扩大子宫切除及选择性盆腔淋巴结切除是合适的，不行选择性盆腔淋巴结切除尚有一定的风险（遗漏阳性淋巴结，不能决定术后是否行辅助治疗）。
对ⅠA2 期患者，目前治疗方案不一致。由于ⅠA2 期淋巴结阳性率远比ⅠA1 期患者高，复发风险较大。其盆腔淋巴结转移率为0~13.8％，平均约7.6％ 。因此，对ⅠA2 期患者通常提倡根治性（Ⅲ类扩大子宫切除术）或改良根治性子宫切除（Ⅱ类扩大子宫切除术）加盆腔淋巴结切除。从我们的研究资料看，行Ⅱ类扩大子宫切除术加选择性或系统性盆腔淋巴结切除已足够。Ⅰ类扩大子宫切除加选择性或系统性盆腔淋巴结切除也是合适的，对生存率不会有影响。
对年轻，要求保留生育功能的ⅠA 期患者，行宫颈锥切术或根治性宫颈切除术加选择性盆腔淋巴结切除术是适当的。
3.3 低危ⅠB 期低危ⅠB 期患者一般指宫颈病灶直径≤2 cm 的I、II 级鳞癌患者。这类患者病灶仍局限，盆腔淋巴结转移率较低，一般为0~14％，而且早期淋巴结转移率几乎只限于“初程淋巴结”转移。Kinney 报道83 例宫颈鳞癌，肿瘤直径≤2 cm，浸润深度≥3 mm，4 例盆腔淋巴结转移，无1 例出现宫旁组织浸润，总的5 年生存率为97.6％ 。因此他认为，对这样的低危ⅠB期宫颈癌，可选用Ⅱ类扩大子宫切除及盆腔淋巴结切除术而不做III 类扩大子宫切除术。我们选择低危ⅠB 期患者做Ⅱ类手术与Kinney 选择患者的标准一致，发现盆腔淋巴结转移率低（4.0％），取得很高的治愈率，且手术的并发症少.
 
3.4 其他ⅠB 期及ⅡA 期其他ⅠB 期及ⅡA 期患者，盆腔淋巴结转移率较高，宫旁组织转移可能性大。对这部分患者既要广泛切除宫旁及阴道旁组织，又要切除盆腔各区淋巴结（Ⅲ类扩大子宫切除术）。特别应重视闭孔区淋巴结的解剖以及切除足够宽度的主韧带和足够长度的阴道，这些部位手术操作较困难，不易达到Ⅲ类手术的要求，容易引起术后复发。因此，要求由经验丰富的妇科肿瘤医生完成这类手术。对宫颈肿块巨大，分化差及阴道受累的患者，如有条件，可先行化疗或半量放疗，2~4 周后手术，这样可以缩小病灶，减少癌细胞活力，提高疗效，而不会增加手术困难及术后并发症。