阴道镜图像判读

　　阴道镜检查时发现的图像特征，均为特定组织学结构的反映，如何理解阴道镜图像的意义，对提高我们的诊断水平非常重要。

 

　　我们围绕早期子宫颈癌及癌前病变，简单介绍阴道镜图像构成及产生图像的机制，增加对图像的理解，以便做出较客观的判断，同时可加深对阴道镜检查术语的理解和记忆。

 

　　阴道镜图像的构成阴道镜图像形成的原理是：正常上皮是透明的，光线透过上皮射入基质再反射出来形成图像，是对特定组织学结构的反映，上皮及基质是图像的基础。某种意义上子宫颈癌及癌前病变的实质是：上皮的增生及由此引起的基质的变化，进而引起血管的改变。这些改变在阴道镜图像上主要呈现出颜色及色调、表面构型、边界、子宫颈上皮血管、局部解剖等方面的变化。

 

　　因此，每个阴道镜图像至少包含以下几种内容：颜色及色调  表面构型  边界   血管局部解剖基于阴道镜图像形成的原理，上皮及基质的变化均会影响阴道镜的图像，影响阴道镜图像形成的因素主要有如下几个方面：1.上皮的厚度、角化情况、核蛋白的含量及糖原生成，可以影响子宫颈上皮的颜色和色泽，包括醋酸试验及碘试验着色情况；2.细胞增生情况和上皮的粘附力造成图像边界及表面构型的变化；3.结缔组织及血管变化可出现特定的图形，并对颜色及色泽产生影响；4.鳞状上皮与腺上皮及腺开口的关系的改变可以产生不同的图像。

 

　　颜色及色调  正常上皮是透明的，基质中的血管为红色，当光线透过上皮射入基质再反射出来形成图像时，上皮呈红色。上皮的厚度、细胞的密度、核染色质的含量决定上皮的透明度、不正常上皮使透明度降低。基质中的细胞浸润使基质的红色蒙上灰白或黄色的色调。

 

　　表面构型  表面构型分光滑、不平整、颗粒状、乳头状、结节状等，是上皮表面的形态、不同上皮所处的平面、上皮的厚度三种因素相互作用的结果。表面构型反应上皮生长状况及代谢的活跃程度。上皮增生不一致，或上皮粘附力差，易脱落时，表面构型发生变化。病变侵犯基质时上皮厚度增加，也会使表面构型改变。

 

　　边界  边界清晰与否，病变是局限还是弥漫，是区别良、恶性病变的一个重要指征。不论鳞状上皮、柱状上皮、化生上皮及非典型上皮，其生长起动于基底层细胞。在向上生长的过程中形成不同层次的细胞。作垂直切片，不同的上皮组织学结构不同，各种上皮成团布局，使阴道镜中各种图像之间产生分界线。增生性病灶具有清楚的边界，是因为上皮有发自基底部的不正常转化，与周围上皮有不同的结构。加醋酸或碘溶液以后可使分界更加清晰。炎症性的变化，主要是血管反应性改变，而呈弥漫性，没有明确的边界。

 

　　血管  子宫颈终末血管与上皮及基质一样是构成阴道镜图像的重要部分。血管可因上皮性质不同而呈多种形态，基质中的血管来自深部，只有终末血管上升至上皮表层或被推向表层时，阴道镜下血管才清楚，绿色或蓝色滤镜的应用可增加血管的对比度，使之观察的更为清楚。

 

　　醋酸试验  醋酸试验的原理已在阴道镜检查的基础知识中加以叙述，由于醋酸试验的独特性，使不同上皮之间的边界、表面构型显示更为清楚。醋酸白反应的轻重，也能帮助判断上皮增生的严重程度，非典型上皮细胞核及核蛋白丰富，易发生醋酸白反应，上皮的非典型性越重，白色越凝重。重度非典型增生及癌组织的终末血管发育不良，加醋酸后不收缩，可使不正常图像更为清楚。

 

　　碘着色情况  依上皮所含糖原的多少，经碘着色后产生不同的颜色。因不难理解，本节不多作解释。

 

 

　　子宫颈正常鳞状上皮的化生及癌瘤形成经过 正常子宫颈柱状上皮因受到某些因素的剌激发生鳞状上皮化生，化生的过程起源于柱状上皮下方的储备细胞，细胞不断增殖、增生、成熟，形成成熟的鳞状上皮，如此过程的某一阶段受到致癌因素的剌激，可向异常方面转化，最终形成子宫颈癌。这类变化常发生在转化区，简图表述如下：

 

 

 

　　正常鳞状上皮的阴道镜图像  正常子宫颈鳞状上皮均匀覆盖于子宫颈阴道部，表面光滑、匀称，呈粉红色。正常鳞状上皮的基质血管呈网状或蜘蛛状，分布均匀，因上皮较厚，阴道镜下不显露。当基质乳突伸长时终末血管形成血管襻，有上行支及下行支，形成夹状血管，其顶部称为嵴、上皮薄时可自不同侧面隐约看见。

 

 

　　柱状上皮呈乳突状突向表面，加之柱上皮区域有很多皱折和腺体，可使表面呈颗粒状。柱状上皮基质血管呈树枝状，末端血管形成血管襻进入每支乳突。因柱状上皮只有一层细胞，乳突中的血管可以从阴道镜中隐约看到，呈点状或发夹状，而且上皮薄，血管的红色容易透过，使上皮色泽呈鲜红色。

 

 

　　上皮变化  正常转化区来自宫颈表面的柱状上皮，由于某种原因的激发，发生转化及分裂，形成复层未分化的上皮，覆盖在乳突顶部，并伸入两个乳突之间，相邻的乳突融合成新的表面，基质乳突及其中的血管被压低，以后逐渐分化为成熟的鳞状上皮。

 

　　鳞状上皮化生按其发展过程可以有三个阶段：1.期阶段，柱状上皮的半透明状态消失，绒毛状乳突的顶端变得不再透明，乳突变宽、扁平；2.随后乳突成丛状或片状融合，颜色变淡为淡红色；3.化生上皮呈丛状或片状分散出现在外翻的柱状上皮区。鳞状上皮化生通常始自鳞--柱状上皮交界处。舌形的及片状的化生上皮向内伸展融合成一圈，形成转化区。在形成转化区的过程中，鳞状上皮化生不会是很完善的，常遗留一些柱状上皮小岛，包围在相互融合的化生上皮之中，而呈现典型的地图形外观。柱状上皮可藏于化生上皮之下继续分泌粘液，由狭窄的开口通向表面，称为腺体开口。腺体开口被化生上皮覆盖时分泌物不能排出而形成潴留囊肿。因此正常转化区内除新生的化生上皮外，还有柱状上皮小岛、腺体开口及潴留囊肿。

 

　　血管变化  在正常转化区内，化生的鳞状上皮将柱状上皮乳突中的血管襻压平，血管平铺于基质上，但血管更丰富。位于深部的潴留囊肿增长到很大时常将树枝状血管推向表面，但仍保持树枝形态，有从粗到细的分枝。潴留囊肿破溃或吸收后留下各种形态的树枝状血管需注意与异形血管鉴别。

 

　　颜色及色泽改变  在化生初期细胞层数少，不含糖原，呈深红色，化生上皮逐渐成熟时，上皮层数增多，逐渐含糖原而呈不同程度的粉红色。

 

　　表面构型  化生上皮厚度低于鳞状上皮，但因它始自柱状上皮顶部，表面并不下陷。转化区内的潴留曩肿会使表面凸凹不平。

 

　　醋酸试验  由于不同成熟程度的化生上皮可以同时存在，醋酸试验可表现为不同的颜色，典型的化生上皮表现为毛玻璃样醋酸白反应，无明确的边界，化生上皮区域柱状上皮岛中残存的柱状上皮呈典型葡萄状改变，该区域地图形改变在醋酸作用后更为明显。

 

 

　　定义  当转化区出现上皮异常增生时，即为异常转化区，异常转化区与正常转化区通常是同一区域。不正常转化区的阴道镜基本图像为：醋酸白色上皮  白斑  点状血管  镶嵌

异型血管。

 

　　上皮及血管变化  正常鳞状上皮化生时，柱状上皮乳状中的血管被增生的上皮挤压向上皮下方，形成基底膜下方基质中的网状血管，当上皮发生非典型增生时，这类血管变化并不发主，柱状上皮中原有的血管袢仍然存在，并几走行于上皮全层，表面可有薄层上皮细胞。

 

　　由于病变区域的血管伸入到上皮层内，更接近于外表，使之在阴道镜下较正常基质组织中的血管更容易显露，而且显露的更为清晰。应用醋酸后，这些异常血管图形局限于醋酸白上皮区。（柱状上皮中血管袢仍然存在，几走行于上皮全层，表面可有薄层上皮细胞，使血管较容易见到）不正常转化区形成的开始，自阴道镜及组织切片中均可看到乳头在形成非典型上皮时不融合，上皮为多层，增生的上皮填满乳突间的皱摺及裂隙，中央的血管襻不消失，加醋酸时白色上皮围绕血管形成的红色小块形成所谓反镶嵌。这个时间很短，在孕妇子宫颈的化生过程中有时可以看到，说明这一阶段可转向良性。

 

　　非典型上皮继续增殖，细胞增多，堆集、挤压乳突中的血管，使其顶部扩大扭曲形成点状血管。阴道镜下薄层上皮下方基质乳突中的末梢血管末端呈点状，堆集于一起，形成点状血管区。

 

　　如果基质乳突中的血管围绕增生的上皮细胞柱向两侧互相连接形成篮子状，将增生上皮包裹于其中，就构成了镶嵌，新形成的相互平行走行的血管网形